儿童颅内动静脉畸形所致出血的显微外科治疗

席敏，史航宇

西安市儿童医院神经外科，陕西 西安 710003

颅内动静脉畸形是由畸形血管团、引流静脉、供血动脉组成，主要由于结构变异的静脉与动脉构成的异常血管团，静脉与动脉间缺少毛细血管床，导致血流可从动脉血管直接进入到静脉血管。有研究表示，该病是临床较为常见的先天性疾病，其畸形病灶会造成正常脑组织出现一系列脑血流动力学紊乱，临床表现一般为癫痫、脑出血、头痛、进行性神经功能障碍等，其致残率、患病率均较高，且在逐年上升[1]。有研究表明，颅内动脉畸形临床最为多见的首发症状为出血，占所有患者的50%以上，如治疗不及时，死亡率高达10%，若在发病初期进行有效治疗，可降低再出血风险，改善预后，降低死亡率[2]。且青少年时期最易发生颅内动静脉畸形，给患者心理社会功能、行为、智力等均造成较大影响，对儿童健康成长造成极大阻碍[3]。现目前临床治疗颅内动脉畸形多使用手术治疗，显微外科手术应用最为广泛，可有效切除病灶，并清除血肿，以促进恢复，但相关报道较少[4]。本文旨在探讨显微外科手术治疗儿童颅内动静脉畸形所致出血对患者术中出血量、日常生活能力及生活质量的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析西安市儿童医院2015年1月至2018年12月收治的45例儿童颅内动静脉畸形所致出血患者的临床资料。纳入标准：①经头颅MRI或CT检查均符合颅内动脉畸形的诊断标准[5]，②患者及其家属均对本研究知情并签署知情同意书，③无脾肺、肝脏、心脏等严重性疾病；排除标准：①合并脑疝者排除，②无准确影像学证据，临床诊断不准确；③随访过程中再次出血，④非颅内动脉畸形破裂所致的出血。45例患儿中男性23例，女性22例；年龄2～11岁，平均(6.42±1.24)岁；Spetzler-Martin分级中Ⅲ级21例，Ⅳ级13例，Ⅴ级11例。

1.2 方法

1.2.1 术前检查 所有患儿术前均进行DSA与MRA检查，颅内动静脉畸形区域主要分布：顶叶14例(31.11%)、额叶11例(24.44%)、枕叶 5例(11.11%)、颞叶3例(6.67%)、综合12例(26.67%)。畸形团最大直径：＜3 cm者5例(11.11%)，3～6 cm者24例(53.33%)，＞6 cm者16例(35.56%)。所有病变中，2例位于基底节区，14例位于小脑半球，29例位于大脑半球，均紧邻功能区。供血血管为主要以大脑前动脉为主，其次分别为后交通动脉、中动脉。

1.2.2 手术方法 使用显微外科手术治疗。根据术前影像检查确认病灶位置与边界，以此为据选用手术路径，主要方法：首先进行全身麻醉，逐层切开皮肤与颞肌，将成型骨瓣悬吊硬膜后，将颅内动静脉畸形病灶暴露，清除部分血肿后，对引流静脉、供血动脉、畸形团进行仔细辨认，在外科显微镜下，待供血动脉被夹闭后，在引流静脉与供血动脉间切开蛛网膜，分离、切除畸形血管团后切断引流静脉，最后进行逐层缝合。

1.3 观察指标与评价方法 分析患儿术中出血量，治疗后日常生活能力、并发症发生情况及治疗前后生活质量、改良Rankin评分情况。(1)日常生活能力：使用格拉斯哥(GOS)评分[6]对患者日常生活能力进行评价，将其分为5个阶层，其中1分表示死亡，2分表示植物生存，3分表示重残，4分表示轻残，5分表示恢复良好。(2)mRS评分[7]：使用改良Rankin量表对患儿治疗后预后情况进行评价，总分为5分，分数越低预后越好。(3)生活质量评分[8]：通过生活质量核心量表(PedsQL TM 4.0)对患儿治疗前后生活质量进行评价，总分为100分，分数越高患儿的生活质量越好。

1.4 统计学方法 应用SPSS 17.0软件进行数据统计学分析，计量资料符合正态分布，以均数±标准差(±s)表示，两组及组内比较采用t检验，多组间比较采用方差分析，计数资料比较采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患者术中出血量情况 Spetzler-Martin分级为Ⅲ级患者出血量为(360.73±87.57)mL，Ⅳ级为(390.74±92.52)mL，Ⅴ级为(532.82±100.37)mL，Spetzler-Martin分级越高，患者出血量越多，差异有统计学意义(F=13.04，P＜0.05)。

2.2 患者治疗后GOS评分情况 治疗后，GOS评分为5分者32例(71.11%)，GOS评分为4分者9例(20.00%)，GOS评分＜4分者4例(8.89%)。

2.3 患者治疗前后生活质量、mRS评分比较 患者治疗后生活质量评分明显高于治疗前，mRS评分明显低于治疗前，差异有统计学意义(P＜0.05)，见表1。

表1 患者治疗前后生活质量、mRS评分比较(±s，分)

表1 患者治疗前后生活质量、mRS评分比较(±s，分)

组别治疗前治疗后t值P值例数45 45生活质量评分70.48±11.95 94.53±17.41 7.640＜0.05 mRS评分3.84±1.07 1.53±0.38 13.647＜0.05

2.4 患者术后并发症发生情况 患者术后并发症发生率分别为肢体无力(4.55%，2/45)、癫痫(4.55%，2/45)、偏盲(6.67%，3/45)、偏瘫(8.89%，4/45)、脑神经功能障碍(2.22%，1/45)。

3 讨论

颅内动静脉畸形是由于血管异常发育所造成的疾病，主要形成于胚胎发育过程中，临床症状一般为神经功能障碍、头痛、癫痫发作、颅内出血等。有研究表示[9]，颅内动静脉畸形形成的主要原因为：毛细血管异常发育导致静脉和动脉直接交通，血液可直接由动脉流入静脉中，动脉由于供血过多而增粗，静脉由于压力过大不断扩张，从而形成畸形血管团。该病的体征产生主要为：患者机体内缺少正常的毛细血管结构，从而产生脑血流动力学障碍，进而引发疾病[10]。此类异常的脑血流改变和脑血管结构会造成盗血、脑出血等一系列神经功能障碍。有研究表明，儿童颅内动静脉畸形最为常见的首发症状是脑出血，且极易发生再出血，而颅内动静脉畸形又是自发性脑出血最为常见的原因[11]。较之于成人患者，儿童颅内动静脉畸形所致出血更加凶险，致残率、致死率更高，因此临床治疗尤为重要。

由于过去影像技术比较落后，患儿动静脉畸形诊断较为困难，且脑水肿对临床手术具有一定限制，既往对于颅内动静脉畸形，一般使用保守治疗，待患者病情好转，血肿有一定改善之后再行检查病因，进行后续手术治疗。但研究表明[12-13]，对于Spetzler-Martin分级中级别较低患者，可通过保守治疗取得良好效果，但对于体积较大、位于重要功能区或大脑深部的高级别颅内动静脉畸形病灶，使用保守治疗效果甚微。因此对于颅内动静脉畸形所致出血的高级别儿童患者(Spetzler-Martin分级为Ⅲ～Ⅴ级者)，临床治疗方法还需进一步探讨研究。随着医学技术的不断发展，影像技术也在不断更新换代，颅内动静脉畸形的影像学诊断更为准确。有学者表示[14]，可通过显微外科手术治疗儿童颅内动静脉畸形，临床疗效显著。使用显微外科手术可在外科显微镜下将病灶直接切除，并清除血肿，即可促进恢复。本次研究结果表明，使用显微外科手术治疗后，患者出血量较少，且Spetzler-Martin分级越低，出血量越少。提示：显微外科手术治疗儿童颅内动静脉畸形手术出血量较少，Spetzler-Martin分级对手术出血量有一定影响。分析其原因为：对于Spetzler-Martin分级级别较高患者，其病灶更为复杂多样，手术过程更为复杂，因此出血量更多。

GOS评分是评估患者术后生活能力的有效方法。本研究结果表示，治疗后，GOS评分为5分者占71.11%，4分者占20.00%，评分＜4分者仅有8.89%。证实显微外科手术治疗后，患者生活能力显著提高。改良Rankin量表多用于患者治疗后预后的评价，本研究结果表明，治疗后患者mRS评分明显低于治疗前，提示显微外科手术对儿童颅内动静脉急性治疗效果显著，可促进患儿恢复，改善预后。生活质量核心量表是临床评价患者生活质量的主要量表之一[15]。本研究结果表明，患儿治疗后生活质量评分明显高于治疗前，提示显微外科手术治疗儿童颅内动静脉畸形疗效显著，有效改善患儿生活质量。

肢体无力、癫痫、偏盲、偏瘫、脑神经功能障碍等是儿童颅内动静脉畸形手术后常见的并发症，本次研究结果表明，使用显微外科手术治疗后，患儿术后并发症发生率均较低，证实显微外科手术治疗儿童颅内动静脉畸形可促进患者恢复，改善预后。

综上所述，使用显微外科手术治疗儿童颅内动静脉畸形患者疗效显著，患儿术中出血量少，治疗后生活质量较高，可有效改善预后，值得临床推广应用。