超导可视无痛人工流产的临床疗效及术后宫腔黏连的危险因素

高飞艳，张逢香，单玉珍，刘明晖

西安航天总医院妇科，陕西 西安 710100

对避孕失败和高风险的孕妇而言，人工流产术是主要的补救措施[1]，但传统人流术多凭借临床医师的经验和手感行宫内操作，且因患者多惧怕疼痛而多采用无痛人流，导致临床医师无法通过患者感受而了解宫内情况，其盲目性大。近年来超导可视技术的应用[2]可帮助临床医师很好的观察宫内情况进而行有效的刮宫。但在可视操作下，是否应该进行无痛操作及无痛操作是否会影响临床效果的研究较少。此外，无论哪一种人流术都不可避免的损害子宫内膜基底层细胞，进而引发宫腔黏连[3]，而明晰术后宫腔黏连的危险因素则有助于临床提前预防。本文旨在观察可视无痛人流与可视普通人流术的临床效果，并分析术后发生宫腔黏连的危险因素。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性选取2017年2月至2019年2月在西安航天总医院门诊行人流术的284例女性作为研究对象，所有女性均行可视超导人流术。根据女性手术方式分为两组，其中可视普通人流组174例，平均年龄(27.77±3.21)岁，平均孕周(7.93±1.92)周，平均孕次(2.37±0.4)次。可视无痛人流组110例，平均年龄(28.75±3.30)岁，平均孕周(8.63±1.71)周，平均孕次(2.75±0.4)次。纳入标准：(1)选入者临床资料完整，且依从性高，配合手术；(2)术前均经妇科检查、实验室检查，适应行人流术；(3)自愿终止妊娠；(4)意识清醒，且无认知、沟通障碍。排除标准：(1)合并宫颈瘢痕、子宫曲度过大等不适宜行人流术；(2)近期感染，或生殖系统炎症者；(3)心、肾、肝等重大器官功能障碍者；(4)精神疾病患者。两组患者的孕周、孕次等一般资料比较差异均无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。术后根据是否发生宫腔黏连分为黏连组和未黏连组，其中黏连组34例，未黏连组250例。

1.2 方法 所有入试者先收集临床资料。术前均排空膀胱，取膀胱截石位，常规消毒铺巾，严格按照无菌规范操作进行，双合诊明确子宫位置，负压吸引根据患者孕周选择吸管及负压(负压≤500 mmHg，1 mmHg=0.133 kPa)，将干净避孕套套在可视仪探头上，探头固定在以配置好的窥阴器上并送入阴道后穹窿部，调整探头寻找最佳成像位置，并在超声影像的引导下行手术；需先观察子宫大小、位置及胚囊着床部位、大小等信息，随后在超声引导下吸管缓慢送入宫腔，对准孕囊着床部位常规负压吸引孕囊、蜕膜组织，第二次降压吸引，在行负压吸引过程中，借助显示屏配合移动可视探头，并以宫腔线清晰、均匀而为宫内无残留组织。超导可视无痛人工流产术即在普通人流的基础上术前4～6 h禁食水，术前给予心电监护，建立静脉通路，并给予镇静与镇痛药物进行静脉复合麻醉处理，余处理同上。

1.3 观察指标 (1)临床效果：比较两组患者的临床效果，包括临床手术指标及并发症，手术指标细分为手术时间、术中出血量、术后出血时间，并发症包括宫腔黏连(经血滞留、宫腔积血并有腹痛等)、流产不全、月经失调等。(2)临床资料：收集整理患者临床资料，以是否黏连为依据，比较两组患者的年龄、受教育年限、孕周、初潮年龄、孕次、吸宫负压、吸宫时间、是否节育环、盆腔炎、子宫内膜息肉切除史等。

1.4 统计学方法 应用SPSS22.0统计软件分析数据，计量资料以均数±标准差(±s)表示，组间比较采用t检验，计数资料比较采用χ2检验，独立因素采用二元Logistic回归分析，均以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组孕妇的临床效果比较 两组孕妇均行术后随访，随访时间3～9个月，平均(6.92±1.32)个月。两种手术方式的手术指标比较差异均无统计学意义(P＞0.05)；可视普通人流组的各并发症发生率略高于可视无痛人流组，但差异无统计学意义(P＞0.05)，见表1。

2.2 是否宫腔黏连孕妇的临床资料比较 黏连组孕妇的孕次、吸宫负压、吸宫时间以及盆腔炎发生率明显高于未黏连组，差异均有统计学意义(P＜0.05)，见表2。

表1 两组孕妇的临床效果比较

表2 两组宫腔黏连孕妇的临床资料比较(±s)

表2 两组宫腔黏连孕妇的临床资料比较(±s)

组别 例数 孕周 孕次黏连组未黏连组t/χ2值P值34 250年龄(岁)28.70±3.50 28.40±3.00 0.533 0.594受教育年限10.56±1.50 11.33±1.50 1.618 0.107 8.50±2.00 8.00±2.50 1.118 0.265初潮年龄(岁)15.67±2.00 15.50±2.50 1.409 0.16 3.50±0.50 1.50±0.50 19.915＜0.01吸宫负压(mmHg)465.50±15.50 429.50±19.50 10.325＜0.01吸宫时间(min)4.21±0.54 3.50±0.50 21.883＜0.01宫腔操作次数2.50±0.50 1.50±0.50 6.27＜0.01盆腔炎[例(%)]6(17.65)10(4.00)10.485＜0.01子宫内膜息肉切除史[例(%)]4(11.76)11(4.40)3.245 0.072

2.3 宫腔黏连危险因素的Logistic回归分析 Logistic回归分析结果显示，孕次、吸宫负压、吸宫时间、宫腔操作次数及盆腔炎偏回归系数B=1.995、0.093、0.932、1.169、1.638，OR=7.353、0.911、0.394、0.311、5.143，提示系数均有统计学意义，即孕次、吸宫负压、吸宫时间、宫腔操作次数及盆腔炎均为术后宫腔黏连的独立危险因素，见表3。

表3 宫腔黏连危险因素的Logistic回归分析

3 讨论

我国是世界上避孕率最高的国家之一，虽在2015年降至86%，但因我国人口基数大、长效避孕措施使用率降低、政策的放宽等，每年仍有近千万女性行人工流产[4]；自20世纪人工流产技术发展以来，该项技术趋于成熟，其在临床的应用日益广泛。目前就人工流产而言，主要为普通人流和无痛人流术，常规普通刮宫则致使女性感受到剧烈疼痛，表现为手术期间较难配合，其手术时间较长且加重了女性心理负担；无痛人流是在手术前给予麻醉药物，以达到在行手术过程中减少疼痛程度或避免疼痛发生，但麻醉药物将使得患者子宫、韧带等较为松弛，因此在操作过程中更容易出现子宫穿孔、宫内吸收不全等情况[5-6]：总之都需要临床医师凭借经验操作。而结合超导可视一定程度的确保手术的安全性，超导可视通过显示屏可提供良好的解剖学关系，对孕囊精准定位[7]，从而进行精细操作。借助可视仪就是否镇痛的术式行比较，两组患者手术指标及并发症差异均无统计学意义，但无痛人流组其手术时间、术中出血量、出血时间略少于普通人流组；分析其原因主要是无痛人流可减轻患者身心痛苦。此外，无论是采用哪种术式，都发生了术后并发症，并以宫腔黏连发生率最高。

宫腔黏连为宫内损伤而致血管分布、血流灌注等发生改变，降低子宫内容膜受性下降，宫颈内形成黏连组织和宫颈形态改变[8]，患者多表现为经量减少或闭经。更为主要的是，国内外多个研究表明，宫腔黏连的发生将导致育龄女性更多的流产或不孕发生风险[9-10]，为家庭带来了严重困扰。在本组案例中宫腔黏连发生率也处于较高水平，为11.97%(34/284)，而掌握宫腔黏连的危险因素则有助于育龄期女性通过预防、控制手段减少其宫腔黏连带来的不利影响。就黏连组、未黏连组临床资料比较，以孕次、吸宫负压、吸宫时间、宫腔操作次数及盆腔炎均显著差异，且行Logistic回归分析均为风险因子，而这些因子大多与宫腔操作相关，且大数据显示，90%以上的宫腔黏连都与宫腔操作相关[11]。在黄倩羽[12]的研究中也指出孕次、宫腔操作次数、吸宫负压、吸宫时间为宫腔黏连的危险因子，孕次增加可能为患者子宫耐受性较低或既往更多的接受人流术，宫腔操作则是增大了操作者对子宫基底细胞层的直接伤害，而吸宫负压过大则造成宫腔内膜损伤更为严重，吸宫时间过长则使得宫腔内操作时间延长加大内膜损伤风险，而加大内膜损伤则导致内膜上皮细胞、间质细胞发生增生性修复，其炎性因子分泌增加导致内膜发生纤维化，最终发生宫腔黏连。此外，盆腔炎的存在导致炎性因子分泌增多，促进内膜纤维化并诱发宫腔黏连。宫腔黏连影响因子众多，而该并发症致育龄女性不孕、流产等，需引起临床关注；临床对该病因以预防为主，需在行人流术前做好各基础疾病的控制，并在手术期间严格操作，避免吸刮频繁。

综上所述，超导可视无痛人工流产不仅安全可行性与普通人工流产疗效相当，且能减轻患者疼痛，临床效果较好，值得广泛应用；人工流产术后宫腔黏连的危险因素包括孕次、吸宫负压、吸宫时间、宫腔操作次数及盆腔炎等，手术时应严谨操作，以降低术后宫腔黏连发生风险。