右美托咪定对老年冠心病CABG术患者应激反应及认知功能的影响

张秋丽，李思恩

深圳市人民医院麻醉科(深圳市麻醉医学工程研究中心)，广东 深圳 518020

临床上高龄患者常常因为大型手术高剂量麻醉药物的应用，导致其术后出现明显的认知功能损伤和认知功能障碍(postoperative cognitive dysfunction，POCD)，给患者的术后恢复和生活质量带来很大影响[1-2]。右美托咪定是一种临床上常用的镇静药物，由于其较好的肾上腺素亲和性，较小用量的右美托咪定也能有效减少患者肾上腺素受体的激活度，从而对患者的肾上腺素分泌带来良好的抑制效果，减轻患者在治疗过程中产生血液指标波动、血管压力增大等应激反应[3]。国内一些研究显示，右美托咪定在作为一种辅助镇静药物使用时，同时也能对患者的神经功能产生保护作用，能够显著降低老年患者在麻醉消退后产生POCD的发生率，同时减轻应激反应和相关血液标志物的产生[4-5]。本研究探究右美托咪定对拟行冠状动脉旁路移植术(CABG)的老年冠心病患者应激反应及认知功能的影响，以期对临床实践提供参考依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2016年12月至2019年1月间深圳市人民医院收治的98例拟行CABG术的老年冠心病患者作为研究对象。纳入标准[6]：(1)按照美国麻醉师协会(ASA)分级为Ⅰ～Ⅲ级；(2)按照美国纽约心脏病学会(NYHA)分级为Ⅲ～Ⅳ级，需择期进行CABG手术；(3)经医生确诊为典型冠状动脉粥样硬化。排除标准[7]：(1)年龄＞80周岁者；(2)合并感染心内膜炎者；(3)存在严重精神病史，对治疗依从性低者；(4)存在较长时间的吸烟史或酗酒习惯者；(5)曾行心脏内支架手术或大型心脏直视手术者。按随机数表法将患者分为观察组和对照组各49例，观察组患者中男性22例，女性27例；年龄51～75岁，平均(64.88±2.76)岁；病程0.5～2年，平均(1.27±0.38)年；体质量57～78 kg，平均(69.36±5.20)kg。对照组中男性27例，女性22例；年龄45～71岁，平均(59.91±4.81)岁；病程0.5～3年，平均(1.53±0.27)年；体质量55～79 kg，平均(65.78±5.31)kg。两组患者的一般资料比较差异均无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。患者及其家属对本研究知情同意，且签署相关文书。本研究经医院医学伦理委员会批准。

1.2 方法 观察组患者采用右美托咪定持续泵注法：患者进入手术室前60 min注射氢溴酸东莨菪碱(上海禾丰制药有限公司，国药准字H31021519)0.5 mg。在患者进入麻醉室后开放静脉通道，同时对患者进行心电指标监测，密切观察患者的几项生命体征指标，对患者持续进行0.4 μg/(kg·h)右美托咪定(四川国瑞药业有限责任公司，国药准字H20110097)的静脉泵注，维持剂量并在手术结束前10 min停止泵注。对照组患者采用生理盐水滴注法：在进入麻醉室前处理同观察组患者。在对照组患者进入麻醉室后，予以等计量生理盐水作为安慰剂进行滴注，同时静脉注射舒芬太尼(宜昌人福药业有限公司，国药准字H20054171，1 mL：50 μg)1 μg/kg，麻醉维持剂量相同，然后注射0.1 mg/kg维库溴铵(成都天台山制药有限公司，国药准字H20063411，4 mg/支)作为负荷剂量，维持剂量为0.1 mg/(kg·h)，继续静脉注射5～15 mL丙泊酚(Fresenius Kabi AB，国药准字J20080023，20 mL：0.2 g)麻醉，维持剂量为70～140 μg/(kg·min)，同时结合气管插管与机械通气，维持二氧化碳分压在34～40 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。所有患者均不适用术前口服药物治疗，以减少其他药物对研究的干扰。

1.3 评价指标 (1)应激反应指标[8]：于术前1 d和术后6 h两个时段分别测定患者两方面的应激表达情况，包括应激激素血管紧张素Ⅱ、皮质醇在患者体内的表达水平，比较两组患者之间的差异；(2)认知功能评价[9]：分别于术前1 d和术后1 d、3 d、7 d对患者采用MMSE量表评价患者术前术后认知功能的变化情况，根据患者的记忆功能进行打分，当MMSE＜27分时，认为患者存在认知功能损伤和不全；(3)PCCD测算法[10]：统计所有患者MMSE各分项目(定向力、记忆力、计算力、注意力和语言能力等，满分30分)在术前1 d所测的标准差，以此术前基础值为标准，各分项目下如出现MMSE下降值等于或超过术前值的标准差，则记为认知功能产生退化，MMSE计算值下出现两个及以上项目出现退化，则可以认定此时患者出现POCD。计算时分别收集术后1 d、2 d、3 d的POCD发生率。

1.4 统计学方法 应用SPSS 22.00软件进行数据分析，计量资料以均数±标准差(±s)表示，组间比较采用t检验，计数资料比较采用χ2检验，以P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者术前术后的血管紧张素Ⅱ比较 两组患者术前1 d的血管紧张素Ⅱ水平比较差异无统计学意义(P＞0.05)；但术后6 h，观察组患者的血管紧张素Ⅱ水平明显低于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)，见表1。

表1 两组患者术前术后的血管紧张素Ⅱ比较(±s，ng/L)

表1 两组患者术前术后的血管紧张素Ⅱ比较(±s，ng/L)

组别观察组对照组t值P值例数49 49术前1 d 40.81±9.53 40.13±9.29 0.357 7 0.7214术后6 h 41.25±8.87 57.67±10.18 8.512 7＜0.05

2.2 两组患者术前术后的皮质醇水平比较 术前1 d，两组患者的皮质醇水平比较差异无统计学意义(P＞0.05)；术后6 h，观察组患者的皮质醇水平明显低于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)，见表2。

表2 两组患者术前术后的皮质醇水平比较(±s，mol/L)

表2 两组患者术前术后的皮质醇水平比较(±s，mol/L)

组别观察组对照组t值P值例数49 49术前1 d 71.54±10.15 70.98±10.23 0.272 0 0.786 2术后6 h 75.60±12.88 89.33±15.61 4.749 0＜0.05

2.3 两组患者不同时段的MMSE量表评分比较 术前1 d，两组患者的MMSE评分比较差异无统计学意义(P＞0.05)；术后1 d、3 d、7 d三个时段中，观察组患者的MMSE评分均明显高于对照组，差异均有统计学意义(P＜0.05)，见表3。

表3 两组患者不同时段的MMSE量表评分比较(±s，分)

表3 两组患者不同时段的MMSE量表评分比较(±s，分)

组别观察组对照组t值P值例数49 49术前1 d 28.38±0.15 28.33±0.16 1.137 8 0.113 8术后1 d 24.31±0.88 21.58±1.21 12.772 7＜0.05术后3 d 26.46±1.01 23.75±0.98 13.479 7＜0.05术后7 d 28.20±0.44 26.81±0.52 14.284 1＜0.05

2.4 两组患者不同时段的POCD发生率比较 术后1 d和2 d，观察组患者的POCD发生率明显少于对照组，差异具有统计学意义(P＜0.05)；术后3 d，两组患者的POCD发生率比较，差异无统计学意义(P＞0.05)，见表4。

表4 两组患者在不同时段的POCD发生情况统计[例(%)]

3 讨论

临床上实施较为复杂的外科手术时，患者受伤的机体会在术中特定情形下会产生一定的非特异性反应，这种反应会引导人体的肾上腺皮质激素和其他血管内应激素的大量释放，对患者围术期的治疗和恢复带来不利影响，严重的会引发相关器官的代谢功能性障碍，同时也会对患者的预后带来一定的损害；例如在对于冠心病等需行CABG类复杂外科手术的患者，其机体恢复是否平稳良好对于治疗效果的评定有着重要意义[11]。此外，一些国内的研究在观察此类患者的术后恢复情况时，发现由于在进行手术治疗时较多麻醉药物的联合使用，使得患者在术后疗愈的过程中出现不同程度的认知功能损伤和认知功能障碍，给冠心病患者术后的生活质量和生存质量都带来了极大的影响[12-14]。因此如何规避大型手术中给患者带来的应激反应，如何减轻由于麻醉药物使用给患者造成的认知功能损害，对于临床手术和康复科学的发展有着重要意义。

右美托咪定是目前临床上较为常用的选择性镇静药物，其在作用于肾上腺素受体时具有很高的敏感性，能够直接作用于中枢神经系统相关分支，对周围的受体分支产生镇静抑制作用[15]。右美托咪定能够对人体脑内蓝斑核受体及相关睡眠通路产生较好的镇静催眠作用，使患者进入快速眼动期下的自然睡眠状态。在此种状态下的患者可以被轻易唤醒但也不会产生呼吸暂停[16-17]。同时，右美托咪定的镇静作用还能调节和抑制应激因子释放，缓解患者的焦虑情绪和负面情绪，同时稳定血液内循环环境，对于冠心病相关患者具有很好的血液亲和作用。在将右美托咪定与相关的麻醉或肌松药物联合使用时，能够产生极佳的协同作用，在保证镇静和麻醉效用的基础上，减少患者使用麻醉药物的用量[18]。

本研究结果支持了上述理论的观点，在对观察组患者使用较低剂量的右美托咪定配合低剂量麻醉药物进行麻醉后，患者的机体功能指标趋于稳定，从进行手术前与手术后的不同时段比较来看，相较于对照组患者的大剂量插管全麻，观察组患者的应激反应和应激激素水平得到了明显的抑制。而在术前术后4个时段认知功能的比较上，观察组患者的认知功能恢复情况比对照组患者更快更好，且在认知功能障碍发生的概率上也优于对照组患者，说明右美托咪定在避免过度应激反应、改善患者脑组织功能方面有着极为显著的效果。但也有相关研究表明，右美托咪定具有明显的饱和作用[19-20]，在用量达到0.6 μg/(kg·h)时，患者在术后的应激反应指标和脑功能评分上与不使用右美托咪定的患者之间无显著差异，因此选取适当的浓度也是右美托咪定用药中的一大准则。

综上所述，右美托咪定能对老年冠心病CABG术患者起到较好的术中心脑血管保护作用，降低术后应激反应的发生，减轻手术治疗给患者带来的认知功能损害，具有疗效稳定、运用简便的特点，有很好的临床应用价值。