COOK球囊用于足月高危妊娠引产的疗效观察

邱丽萍 刘荣* 杨梦云

据文献报道，全球足月引产率呈逐年上升趋势，迄今约30%孕妇会经历引产过程［1］，而宫颈成熟度及引产方法的选择是引产成功的关键因素。既往多采用缩宫素静脉滴注促宫颈成熟并引产，近年来，出现了多种促宫颈成熟的方法取代缩宫素［2］。2009 年，《美国妇产科医师联盟引产指南》推荐使用COOK 双球囊机械性扩张宫颈从而促进宫颈成熟达到引产的目的。本资料采用随机对照方法，比较COOK 双球囊与缩宫素用于足月高危妊娠促宫颈成熟并引产中的临床效果，据此评估COOK 球囊的有效性及安全性，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2015 年1 月至2016 年6 月在本院产科住院、有引产指征的孕妇400 例，年龄23～37岁，孕周37～42+2周。引产原因包括羊水偏少181 例，妊娠期高血压疾病78 例，双胎妊娠13 例，妊娠期糖尿病36 例，妊娠期肝内胆汁淤积症（轻度）31 例，超期妊娠61 例。按照是否使用COOK 球囊将其分为观察组［n=200 例，使用COOK 球囊促宫颈成熟（部分联合人工破膜及缩宫素）］和对照组（n=200 例，使用缩宫素静脉滴注引产）。两组受试者一般临床资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。孕妇纳入标准：（1）单胎头位妊娠；（2）分娩未发作；（3）血常规及心电图正常，引产前NST 有反应型；（4）引产前通过产科检查排除头盆不称、产道异常、胎位异常、前置胎盘、疤痕子宫等阴道分娩禁忌证；（5）宫颈评分＜6 分，胎膜未破；（6）引产前白带常规未提示阴道炎症。

1.2 引产方法 （1）观察组：孕妇排空膀胱，取膀胱截石位，常规会阴消毒铺巾，窥阴器暴露宫颈，宫颈钳钳夹固定宫颈前唇或后唇，卵圆钳夹住COOK 球囊（美国库克公司，产品型号j-crb-184000，为18 号fr导管，长度40cm，远端有两个球囊，标有u 为子宫球囊，导管红色，标有v 为阴道球囊，导管绿色）的远端将两个球囊沿着宫颈侧壁插入宫腔内，助手向子宫球囊中注入生理盐水20ml，再将器械回拉至阴道球囊位于宫颈外口，向阴道球囊注入生理盐水20ml，取出窥阴器，继续按每次20ml 向每个球囊导管注入生理盐水直至每个总量达80ml，用胶布将导管固定在孕妇大腿内侧。放置过程中注意观察患者有无腹胀、腹痛等不适，注水速度不宜太快，取放窥阴器动作轻柔，球囊放置好后孕妇即可自行活动，不受限制。如发生宫缩自然发动，宫缩过频，胎膜早破，则随时取出球囊，如无上述情况发生或球囊未自行脱落，则予放置后12h 取出，取出后再次进行宫颈Bishop 评分并予人工破膜，观察羊水形状，并进行胎心监护，如观察30min 未临产，则给予0.5%小计量缩宫素静脉滴注引产（方法同缩宫素组），如破膜困难，则不应强行破膜，先给予0.5%小计量缩宫素静脉滴注引产，待宫缩发动胎先露下降则行人工破膜，破膜后暂停缩宫素30min，如宫缩无加强则继续缩宫素静脉滴注引产。（2）对照组：第1天予缩宫素2.5u 加入林格氏液500ml 中静脉滴注，上调1 次/15min（专人负责），直至出现有效宫缩或者达到最大滴速，有效宫缩为10min 内有3 次宫缩，每次持续≥30s，若第1 天静脉滴注结束未临产者，则休息至第2 天给予3.0u 缩宫素加强宫缩，方法同前，第3 天如未临产者，可根据情况给予人工破膜必要时加缩宫素3.5u 加强宫缩引产，人工破膜48h 仍未进入活跃期则视为引产失败行剖宫产术终止妊娠。

1.3 观察指标 观察比较两组孕妇引产前后宫颈Bishop 评分变化，予缩宫素引产至分娩的时间，予缩宫素次数，第一产程时间，引产成功率，剖宫产率，新生儿Apgar 评分，产后出血发生率等项目。

1.4 统计学方法 采用SPSS 16.0 统计软件。计量资料以（）表示，组间比较采用t 检验；计数资料以%表示，组间比较采用χ2检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组孕产妇引产指征比较 见表1。

表1 两组孕产妇引产指征比较［n（%）］

2.2 两组孕产妇引产结局比较 见表2。

表2 两组孕产妇引产结局比较［n（%）］

2.3 两组孕产妇产程及产后并发症及围产儿结局比较 见表3。

表3 两组孕产妇产程及产后并发症及围产儿结局比较（）

表3 两组孕产妇产程及产后并发症及围产儿结局比较（）

组别 予缩宫素引产次数（次）第一产程时间（h）产后出血量（ml）APgar评分（分）新生儿体重（g）观察组 1.02±0.24 4.27±1.41 260.60±86.70 9.81±0.48 3291.03±307.61对照组 2.43±0.60 9.63±2.21 259.15±82.70 9.28±0.54 3256.20±371.76 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05

2.4 观察组不良事件发生率 观察组球囊自行掉出发生率为6%（12/200），胎膜自发性破裂发生率2.5%（5/200），放置后出现宫缩过频取出发生率1%（2/200），破膜后发生脐带脱垂者发生率0.5%（1/200），其中1例引产前白带正常，宫颈分泌物CT 阳性，引产时出现发热，胎心快，可疑胎儿窘迫及宫内感染急诊行剖宫产术，术后胎盘病理结果为绒毛膜羊膜炎。

3 讨论

使用COOK 球囊引产较温和，无子宫过度刺激的不良反应，尤其适用于需避免长时间宫缩的高危孕妇，如羊水偏少、妊娠期高血压、子痫前期、妊娠期糖尿病、妊娠期肝内胆汁淤积症等［3-4］。本资料显示，观察组使用缩宫素至分娩发动的时间及第一产程显著低于对照组，而产后出血量及新生儿Apgar 评分两组比较差异无统计学意义（P＞0.05），提示对于高危妊娠引产的孕妇，使用COOK 球囊促宫颈成熟引产与单独使用缩宫素引产的孕妇相比，产妇产后并发症和围产儿结局比较均无明显差异，同时，可提高阴道分娩成功率，有效降低剖宫产率，临床使用安全性高。

本资料中1 例孕妇引产前白带正常，宫颈分泌物CT 阳性，引产时出现发热，胎心快，可疑胎儿窘迫及宫内感染急诊行剖宫产术，术后胎盘病理结果为绒毛膜羊膜炎，与国外文献报道［5］一致。因COOK 球囊取出后，常规行人工破膜术，破膜后易发生上行性感染，故放置球囊前常规进行白带及宫颈分泌物UU、CT、NG 检查，结果正常方可放置球囊，放置时应严格无菌操作，破膜后12h 未分娩给予抗生素预防感染。本资料中12 例发生球囊自行落出，经产妇宫颈松软是一因素，球囊放置后刺激宫缩引发宫颈扩张是另一因素，在临床实践中发现，放置球囊最佳时间为傍晚睡觉前，放置后减少下床活动，可降低球囊自落的机率，本资料中胎膜自发性破裂发生率有5 例，放置后出现宫缩过频取出有2 例，这些归属于COOK 球囊的引产风险，故在孕妇出现规律宫缩后，应立即取出球囊，避免胎膜破裂甚至胎盘早剥等，如出现胎膜破裂，应立即取出球囊，降低外源性感染发生率，本资料中1 例孕妇取出球囊后先露偏高，破膜困难，仍进行破膜，破膜后发生脐带脱垂，立即行剖宫产术，母婴结局良好，故取出COOK 球囊后常规进行宫颈评分，对于宫颈评分低，先露高，人工破膜困难者不应强行予人工破膜，可在严密监测胎儿宫内状况良好下先静脉滴注缩宫素引产，待宫缩发动胎先露下降后再行人工破膜术，避免人为因素导致的剖宫产。