患儿因呼吸道疾病再入院的相关因素分析

卢松科 张海邻

儿童呼吸系统解剖、生理和免疫功能发育均不成熟，咳嗽反射弱，纤毛运动功能差，肺泡巨噬细胞功能欠佳等特点使得儿童易患呼吸道感染，严重者可导致肺气肿、肺不张甚至呼吸衰竭。呼吸道感染是儿科最常见的疾病，门诊就诊数、住院数和病死数均高居首位，同时也是儿科再入院的主要疾病之一。再入院不仅影响了患儿自身健康，也会增加家庭和社会负担，造成医疗资源浪费，影响医患关系和谐。Alyahya 等［1］提出医患和医院共同努力，探寻再入院的危险因素并加以干预，44%的再入院是可以避免的。现报道温州医科大学附属育英儿童医院呼吸科再入院调查情况。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2016 年7 月至2017 年6 月在温州医科大学附属育英儿童医院儿童呼吸科因呼吸系统疾病住院4400 人次，因相同或相关疾病，出院-再入院间隔天数≤31d 作为再入院［2］。将呼吸系统疾病再入院的215 例患者设为病例组（因15 例患者连续2 次31d内再入院，故共230 人次）。与病例组相近入院时间及年龄、相同疾病，非再次入院的215 例患者设为对照组。纳入标准：31d 内因呼吸系统疾病再入院：（1）患者出院3ld内因相同或相关呼吸道疾病再次入院；（2）相同疾病：指前次入院与再次入院ICD-10 疾病代码相同的呼吸系统疾病；（3）相关疾病：前次入院疾病的复发或恶化；前次入院疾病的并发症；前次入院已存在的疾病未被诊断，因相似临床表现再次入院而被诊断的疾病，且均为呼吸系统疾病；（4）出院—再入院间隔天数：指从患者出院的当天开始到再次入院当天为止的间隔天数。排除标准：（1）当天出院后转其他科室再入院的患者；（2）31d 内因非呼吸系统疾病再入院患者；（3）非本院再入院病例；（4）肺部肿瘤；（5）传染性疾病：疱疹性咽峡炎、百日咳、传染性单核细胞增多症等。

1.2 方法 （1）确定病例组病例：为了避免遗漏或重复，通过姓名、出生年月日、家长信息、家庭住址、既往史等确认再次入院患者。（2）确定对照组病例：根据相同疾病作为匹配因素，相近年龄，相近出院时间，通过确定病例组病例的方法确定非再次入院的患者为对照组，并电话确认在其他医院非再入院患者。（3）进一步收集相关资料包括年龄、性别、出院诊断、基础疾病、合并症等。

1.3 统计学分析 采用SAS 9.2 统计软件。通过χ2检验进行单因素分析得出有统计学差异的因素，应用非条件Logistic 回归对相关因素进行影响程度和显著性分析。P＜0.05 提示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 因呼吸道疾病再入院患者的临床特征 儿童呼吸道疾病再入院率=因呼吸道疾病31d 内再入院人次/因呼吸道疾病住院总人次=230/4400（人次）=5.2%。年龄特征：≤1 岁，143 例，占病例总数66.5%；≤3岁，198 例，占病例总数92.1%。合并症：有合并症的再入院病例122 例，占56.7%，合并百日咳综合征24例，合并肝损害23 例，合并腹泻23 例，位居前三位。基础疾病：有基础疾病的再入院患儿112 例，占病例组的52.1%，总再入院次数＞4 次患儿，有基础疾病占比100%。多个基础疾病的32 例，占14.9%，先天性呼吸道畸形占首位42 例（其中喉气管软化25 例，气管狭窄14 例，开口异常3 例），冠心病（CHD）第二28 例，早产第三23 例，哮喘第四14 例。

2.2 病例组和对照组单因素分析 见表1。

表1 病例组和对照组单因素分析［n（%）］

2.3 病例组和对照组相关因素非条件logistic 回归分析 通过多因素非条件logistic 回归分析得出基础疾病统计学有显著差异（P＜0.01），合并症有显著差异（P＜0.05），根据OR 值（即相对危险度），基础疾病OR 值37.119 是最主要的危险因素，合并症OR 值4.55是次要的危险因素。

2.4 特定因素对患者再入院影响非条件logistic 回归分析 进一步分析3 个基础疾病（先天性呼吸道畸形、CHD、早产）和4 个合并症（巨细胞病毒感染、百日咳综合征、肝损害、腹泻病），得出腹泻病统计学无显著性差异（P＞0.05），对患者31d 内再入院影响不大。早产、CHD 和先天性呼吸道畸形三者统计学均有显著性差异（P＜0.01），其再入院风险分别是无基础疾病的5.8、35.1 和41 倍。百日咳综合症、肝损害、巨细胞病毒感染三者统计学均有显著性差异（P＜0.01），其再入院风险分别是无合并症病例的3.2、4.4 和17.5 倍。

3 讨论

本资料分析得出儿童呼吸科患者因呼吸系统疾病再入院的再入院率为5.2%。与美国相关研究的再入院率相近，Neuman 等［3］通过对美国27 个州的儿童医院30d 内再入院的统计指出因反复肺炎再次入院率为3.1%；波斯顿儿童医院的一项在美国26 个州开展的关于儿童下呼吸道感染30d 内再入院的研究中指出，因下呼吸道感染再入院的再入院率为5.2%，同时发现不同医院的再入院存在显著差异，有降低再入院率的空间［4］。

基础疾病是引起儿童再入院的最主要危险因素。本资料发现先天性呼吸道畸形、先天性心脏病、早产儿、哮喘是位于前四位。进一步分析前三位再入院风险是无基础疾病的41、35.1 和5.8 倍。先天性呼吸道畸形再入院的高风险是由于气道黏膜上皮细胞的破坏，清理呼吸道分泌物能力下降，同时伴有胃食管反流存在及食管蠕动障碍等，部分患者表现为反复喘息为主，多发生在婴幼儿期，随着年龄的增加反复呼吸道感染的机会将会减少。先天性心脏病多数由于左向右的分流，增加了肺血流量和心脏负担，部分也伴有营养不良，这些因素增加了反复下呼吸道感染、呼吸衰竭、机械通气的机会。早产更容易多次入院与来自母体的抗体量低下免疫功能差，肺储备功能欠佳，另外早产引起支气管肺发育不良（BPD）更易频繁再入院，部分再入院病情重，对肺功能的影响可持续至成人期。Ozdogan 等［5］对学龄前儿童因喘息再入院的危险因素评估的研究资料显示11%的再入院患儿为BPD，所有BPD 者再入院≥3 次。张维溪等［6］通过对9 例BPD患儿1 岁以内再入院临床情况进行分析指出：BPD 患儿明显增加了生后1 年内再入院风险，再入院病情较重，住院时间较长，易继发院内感染，常需予以吸氧、糖皮质激素及支持治疗。本资料中共有5 例有BPD 基础疾病的再入院患者，有3 例7 个月大的患者分别有3 次、5 次、5 次再入院。有2 例病情急，3 例病情危重。综上所述，对于合并有基础疾病的患者尤为关注，随着二胎开放这类患者会有所增加，因此预防重于治疗，加强产前宣教，减少早产至关重要，进而可降低BPD、先天性心脏病、甚至先天性呼吸道畸形的发生率。对于已存在基础疾病的患儿建议个体化接种疫苗。参照美国儿科学会（AAP）儿童流感指南中，建议≥6月龄且有高危因素者包括哮喘、血流动力学变化明显的心脏病、免疫缺陷等接种季节性流感疫苗［7］。原发性免疫缺陷病（PID）抗感染治疗与预防专家共识中提出补体缺陷病建议完成针对荚膜细菌疫苗接种，如肺炎链球菌疫苗接种［8］。同时已住院的患者为其制定出院计划、出院后照护方案、随访规划。通过上述措施能有效降低再次住院负担。

另外合并症是再入院的次要相关危险因素，其中巨细胞病毒感染，肝损害和百日咳综合症再入院风险分别是无合并症病例的3.2、4.4 和17.5 倍。国内有研究报道，61 例婴儿肝炎综合征肝损害有11 例反复呼吸道感染，多数与人巨细胞病毒（HCMV）感染有关［9］。部分由于缺氧、其他病原体感染、药物损害等易引起肝损害，而肝脏含有丰富的淋巴细胞，肝内免疫细胞与分泌的细胞因子构成一个整体，调节着肝脏局部和全身的免疫反应，肝损害可能导致免疫紊乱，进一步影响呼吸道感染患者的再入院。而百日咳综合征由于呼吸道上皮破坏，致使黏膜上皮细胞纤毛运动失调，分泌物不能排出气道，也易使病情反复。关注小婴儿肝损害是否合并巨细胞病毒感染，对肝损害患者加强护肝治疗，对百日咳综合症患者补充维生素AD 促进感染后呼吸道黏膜修复能降低再入院率。

文章的局限性是外院的住院和死亡的结局不能被统计而被低估再入院率，国外文献报道也有此类局限［10］，本资料将31d 作为再入院的时限，同时通过设立对照（通过电话确定对照为非再入院），来减少这一局限性。