关节镜引导下可吸收螺钉内固定治疗髌骨纵行骨折临床观察

王茂林，易志坚，陈福春，刘 乐，董 军

髌骨作为人体最大的籽骨，对维持膝关节的功能具有重要的意义。髌骨纵形骨折是髌骨骨折中的特殊类型，约占全部髌骨骨折的11%，为累及关节面的骨折，主要由直接暴力导致，20～50岁中青年常见［1］。如果处理不当会导致创伤性关节炎的发生，严重影响膝关节功能。随着关节镜技术及内固定材料的不断发展及进步，传统切开复位螺钉固定的方式逐渐被微创手术所替代［2］。笔者自2012年8月—2016年8月通过对15例髌骨纵形骨折采用膝关节镜引导下闭合复位可吸收螺钉治疗，获得较好疗效，术后患者膝关节功能恢复良好。

1 资料与方法

1.1一般资料回顾性分析2012年8月—2016年8月笔者所在科收治的髌骨纵形骨折共15例，所有患者经X线或CT、MRI确诊，其中男11例，女4例；年龄18～55岁，平均35岁。均为撞伤或踢伤直接暴力所致。从受伤至入院时间为2～10 h，手术距受伤时间1～4 d，平均2 d，所有病例均为闭合性髌骨纵形骨折，骨折移位>3 mm或关节面台阶>2 mm。

1.2 手术方法硬膜外麻醉满意后，取仰卧位，患肢驱血后，上气压止血带，常规患肢皮肤消毒手术野铺无菌巾，取膝关节前内、外侧入路，先行膝关节镜下检查，首先灌注冲洗患膝关节腔，引流出关节内积血，并对骨折间隙内的血凝块进行清理，保证视野清晰。反复冲洗至无血性液体流出，依次检查膝关节腔内组织解剖结构有无损伤破坏；处理关节内其他并发症（如半月板损伤，根据伤情行切除或修整、修补）。伸直膝关节，将镜头移入髌骨关节，探查髌骨软骨面，镜下冲洗或刨削器、探针清除骨折端淤血，去除关节腔内小的游离软骨或骨碎块。推挤髌骨断端进行手法复位，镜下观察骨折端复位满意后，用锐利复位钳经皮钳夹分离的髌骨骨折上、下两端临时固定，扪及皮下的髌骨边缘，垂直骨折线位置，在髌骨中上1/3、中下1/3处分别做一约3 mm长的切口，在距髌骨前表面5～6 mm用2枚直径1.0 mm导针临时固定骨折端，空心钻沿导针钻孔，沿导针攻丝后测深器测深，顺导针拧入2枚直径为3.5或4.5 mm自身增强可吸收螺钉（北京百优普泰医疗品有限公司）固定髌骨骨折端，钉尾略埋入骨面。关节镜下再次观察关节面，被动活动膝关节，观察骨折块的牢靠程度，冲洗关节内的积血积液，缝合伤口，无菌敷料包扎。骨折端固定的手术时间约 35～55 min，平均 40 min。

1.3术后处理术后患肢可调节式支具固定，抬高患肢，术后第1天即进行股四头肌锻炼，支具保护下从小角度开始行膝关节屈伸功能锻炼，要求膝关节屈曲活动度术后3周达到90°，3周后支具保护下无负重行主动功能锻炼，术后6～8周拍片复查。

2 结果

15例患者获得随访12例，随访时间6～11个月，平均7个月。骨折愈合时间6～12周，平均愈合时间8.7周，无术后感染，无骨不愈合及膝关节僵硬。最后一次复查采用HSS膝关节功能评分标准评定，90 分及以上为优，75～89 为良，60～74 分为可，59分及以下为差。其中优10例 （83.3%），良2例（16.7%），所有患者未发生肺栓塞，无下肢深静脉血栓形成及切口感染等并发症发生。

图1 术前及术后X线片所示

3 讨论

髌骨骨折为涉及关节面的骨折，该类骨折的治疗原则为尽可能的解剖复位及坚强固定恢复关节面的平整和力线正常，术中应最大限度行微创操作保护软组织，术后早期进行无痛的功能锻炼防止后期关节功能障碍等并发症的发生［3］。而纵形骨折是其特殊类型的骨折，临床较少见，好发于髌骨中1/3和外1/3交界处。常规X线片常常漏诊，所以在膝关节受伤时应仔细查体，既往切开复位或经皮闭合复位内固定治疗髌骨纵行骨折，都无法及时正确有效地处理关节内其他合并损伤，导致手术后髌骨关节面不平整，继发创伤性骨关节炎等引起关节疼痛、功能障碍［4］。考虑到目前临床上遇到的问题以及膝关节镜微创手术的优势，在临床上对髌骨纵行骨折采用膝关节镜引导下闭合复位经皮可吸收螺钉内固定治疗，同时对关节内其他合并伤一期处理。术后通过平均7个月的随访，所有患者骨折达到临床愈合，膝关节功能最优率达83.3%，临床疗效良好。

随着微创手术技术的进步，关节镜已成为处理关节内疾病的首选治疗方法［5］，有如下优点：（1）关节镜下可直接观察关节内情况，有助于了解关节内半月板、软骨、交叉韧带等附带损伤，可同时一期处理损伤的半月板、软骨碎片等；（2）利用关节镜对骨折断端的直接观察，显著提高了骨折复位的精确性，通过微创手术，达到开放手术的效果，同时直视下避免螺钉进入关节腔内，提高手术的安全性。（3）关节镜下探查，对关节功能影响很小，术中通过对关节腔积血的冲洗，降低了术后感染概率，能早期功能锻炼。避免引起膝关节僵直、股四头肌肌萎缩、创伤性关节炎等并发症。

髌骨为重要的伸膝装置，但不是负重关节，其纵行骨折一般不涉及髌腱，骨折断端移位往往不明显，相对稳定［6］。可吸收螺钉高分子聚合物是治疗关节内骨折的理想内固定物之一，其置入体内2 h后开始发生轴向膨胀，纵向收缩，产生自动加压作用，从而使可吸收螺钉固定髌骨纵行骨折成为可能。其优点有［7］：（1）无须二次手术 、避免二次手术带来的相关并发症，减轻了患者的经济和心理负担，这是其主要优势。（2）良好的组织相容性，在体内可缓慢降解形成单体，如乳酸、乙二醇，然后被巨噬细胞和多形核白细胞吞噬，最终进入Kreb循环，以二氧化碳和水的形式被释放和吸收。（3）生物力学上有较强的固定强度，生物弯曲度＞130 Mpa，是松质骨强度的20～30倍，拉伸强度为48 Mpa，超过了松质骨的弹性模量，生物一般机械强度可维持 3～12个月，完全能够达到髌骨骨折临床愈合的时间要求。（4）不需要长时间制动，可早期下地活动，并且术后膝关节MRI检查不受限制。

虽然关节镜引导下可吸收螺钉固定在治疗髌骨骨折中具有一定优势，但该治疗方法也有部分缺陷。（1）关节镜手术对于关节内严重粉碎骨折难以达到理想的复位。（2）髌骨骨折后，关节囊可能存在损伤，长时间手术能够增加关节腔内液体渗漏到小腿间室的风险，导致骨筋膜室综合征的发生。因此有学者提出［8］，对于AO分型中B、C型髌骨骨折中无碎骨折块或骨折块较小者，通过关节镜引导下可以清除小骨块，从而达到理想的复位，而对于骨折块粉碎，难以复位的可考虑切开复位内固定治疗。（3）可吸收螺钉降解过程中可能存在不良反应，如无菌性炎症、异物反应、无菌性骨囊肿、螺钉周围骨溶解等，但这些不良反应大多可自愈或经过对症治疗后恢复正常，对患者影响不大，治疗过程中应加强随访。

综上所述，通过合适病例的选择，采用关节镜引导下闭合复位经皮可吸收螺钉内固定治疗髌骨纵形骨折，临床疗效确切、术后膝关节功能恢复良好，是一种有效、可靠的治疗方法，值得临床应用。