隧道内镜技术治疗贲门处黏膜下肿瘤1例报道联合Meta分析

陈丹丹，王晓燕，张海玲，王玉欣，王利利，刘云云

江苏省宿迁市第一人民医院消化内科，江苏 宿迁 223800

经内镜黏膜下隧道切除术(submucosal tunnel endoscopic resection，STER)是上海中山医院徐美东等[1]于2011年首次提到的切除黏膜下肿瘤的一种内镜下治疗技术。黏膜下肿瘤是黏膜下各个层次病变的统称，大多是由肌组织或神经组织衍生而来的，起源比较复杂[2]。对于该病变传统治疗为随访继续观察或外科手术治疗，但因外科手术治疗创伤较大，极大程度地影响了患者的生活质量，逐渐被新型内镜下治疗替代。胃黏膜下隆起在胃底与胃体的交界处多发，但胃底贲门部解剖结构的特殊使得该部位的治疗多采用内镜反转技术进行[3]，难度较大，风险及并发症相对较高。自STER技术的逐渐应用，使得该部位的治疗得到很好的效果。

1 病例

我院于2018年成功应用STER技术治疗1例贲门处黏膜下肿瘤，并将治疗经过报道如下。

患者，33岁，女，因“进食梗阻1个月，发现贲门隆起性病变2 d”于2018年8月入院。门诊胃镜：胃底黏膜红白相间，黏液清，倒镜见胃底-贲门处一大小约2 cm×2.5 cm隆起，表面光滑，触之不易推动，考虑慢性胃炎、贲门隆起性病变。结合患者胃镜报告及临床症状，该贲门隆起性病变需要干预治疗。排除麻醉禁忌证后，经术前讨论、告知患者家属相关风险后，2018年8月30日于我院手术室行全身麻醉，行STER，具体操作步骤：内镜前端置透明帽，进镜至十二指肠降部，退镜观察，见胃底近贲门一丘状隆起，表面光滑。距病灶上缘5 cm给予黏膜下注射甘油果糖+玻璃酸钠，抬举良好，给予Dual刀纵行切开黏膜，沿黏膜下层向下潜行分离至胃底，建立黏膜下隧道，未见瘤体。退出隧道，Dual刀标记瘤体表面，基底部注射甘油果糖+玻璃酸钠，抬举良好，Dual刀及IT刀逐步剥离肿瘤，直至完整剥离肿瘤，以圈套器取出肿瘤，热止血钳处理创面，并予以钛夹夹闭创面。术后禁食48 h，并以抑酸护胃、止血、营养支持后，术后未见出血、穿孔、皮下气肿等并发症，术后恢复可5 d后出院。术后病理回示：胃底腺息肉样改变。术后3个月复查，手术创面愈合可，进食梗阻感明显缓解。

对于STER治疗贲门黏膜下肿物，国内外有不少关于该项技术的报道，但均为小样本量报道，因此本文结合我院病例及所能搜集的相关报道进行汇总，进行Meta分析，以进一步判断该项技术用于治疗贲门处黏膜下肿物的有效性及安全性。

2 Meta分析

2.1 文献检索计算机检索万方学术、中国知网、维普资源网、PubMed等数据库，检索时限为建库至2019年3月1日，中文检索词：上消化道黏膜下肿瘤、贲门、内镜、隧道、隧道内镜技术、切除术等。英文检索词：STER、ESTD、Submucosal tunneling endoscopic resection、Submucosal tumors。

2.2 纳入与排除标准纳入标准：STER治疗食管黏膜下肿瘤安全有效性的临床研究；文章中描述了基本手术相关指标；可获取的全文。排除标准：无法判断具体病变部位；动物模型研究；手术对象包括除贲门病变以外其他肿瘤；贲门黏膜下隆起已存在恶性病变。

2.3 安全有效性观察指标切除率，即为完整切除肿瘤，术后病理提示切缘阴性，则视为手术有效；并发症发生率，手术当中、术后发生的并发症，如发热、出血、穿孔、皮下气肿、纵隔气肿，包括长期随访发现肿瘤复发，均为并发症发生，是考量手术安全性的指标。

2.4 文献的筛选、提取由2名研究者独立筛选文献和提取数据，对于有分歧无法确定的研究由第3名研究者做决定，对排除的研究做出充分的理由说明，提取研究的主要内容为第一作者姓名、发表年份、国家、研究样本量等。

2.5 统计学分析本研究主要为非随机对照试验，因此可以采用非随机对照试验方法学进行评价[4]，采用Stata 14.0进行单组率的Meta分析。以成功率、并发症发生率、平滑肌瘤或间质瘤在患者中的构成比为效应指标，计算效应值的点估计和区间估计。根据Q检验的P值和I2值判断异质性：当异质性较小时(Q检验P>0.10，I2<50%)，采用固定效应模型；否则采用随机效应模型进行Meta分析。

3 结果

3.1 文献纳入情况通过文献搜索共搜集158 123篇有关文章，经过对题目及摘要的阅读进行筛选后，最终纳入符合标准的相关文献16篇[1，5-19]，累计样本量265个。其中3篇[10,13,18]为个案报道，总共涉及4个样本。共8篇中文文献和8篇英文文献，但英文文献也均为中国国籍学者所著，可能与STER为我国徐美东教授首创，并大多在国内较为认可有关。对文献分别由2名评审者选择非随机对照试验方法学评价指标(MINORS)进行评分[4]，评价指标共12条，每条为0～2分，前8条针对无对照组的研究，最高分为16分。本Meta分析纳入的研究均为无对照组的研究，因此最高分为16分。因其中3篇[13,10,18]纳入文献及本案例为个案报道，因此评分仅6分，其余文献评分为12～16分，分数较高，考虑文献质量尚可(见表1)。

表1 纳入文献基本信息及质量评分

3.2STER术后成功率STER对黏膜下肿物的剥离成功率主要是肿物的完整切除，术后随访未见明显复发。纳入文献中仅有2篇文献中提到未成功剥离：1例患者术中出现皮下气肿而且发现病灶为囊肿，与患者家属沟通后终止治疗[16]；2例存在肿瘤残余，定期随访未见明显复发征象[9]。4篇文献[5-8]未对完整切除率进行描述，王霄腾等[14]报道有1例患者病灶2.5 cm×2.0 cm采取分块切除，熊英等[17]、ZHOU等[12]报道中分别有6例、9例未能完整剥离，其余报道中均显示100%采取了完整剥离。不论是完整剥离还是分块切除，切缘均未提示阳性，且术后随访未见复发。对纳入文献进行异质性检验，结果不同的研究间存在异质性(P=0.072；I2=35.7%)，因此采用随机效应模型进行Meta分析，结果成功率合并效应量为0.972(0.947，0.996)，即治疗成功率的合并值是97.2%(见图1)。

图1 治疗成功率Meta分析森林图

3.3 并发症TANG等[5]报道未对并发症进行描述，另有5篇无并发症，发生气肿者共28例，对纳入文献进行异质性检验，结果不同的研究间存在异质性(P=0.008；I2=52.1%)，因此采用随机效应模型进行Meta分析，结果合并效应值为0.069(0.026，0.111)，即气肿构成比的合并值是6.9%。所有报道产生气肿并发症的患者，经过积极治疗，未予以外科介入治疗后均好转，未见影响呼吸、心跳需要外科介入案例发生。术后低热考虑吸收热未予以统计，但有5例发热考虑感染存在，需要予以抗感染治疗，均好转，对纳入文献进行异质性检验，结果不同的研究间不存在异质性(P=0.988；I2=0)，因此采用固定效应模型进行Meta分析，结果合并效应值为0.013(-0.001，0.026)，即术后感染导致发热构成比的合并值是1.3%。所有文献中均有病例发生了术中出血，术中予以电凝等止血，并用钛夹封闭创面，未见术后迟发性出血。熊英等[17]研究中出现3例气腹，予以腹腔穿刺放气后好转；YE等[6]、WANG等[7]及DU等[9]报道了黏膜损伤导致胸骨后疼痛，予以常规抑酸禁食后患者好转；DU等[9]报道了1例穿孔，予以禁食、抗感染、抑酸后患者好转，未予以外科处理。所有文献均未报道因并发症导致死亡病例发生(见图2～4)。

3.4 病理术后病理多为平滑肌瘤(192例)和间质瘤(36例)。对纳入文献进行异质性检验，结果不同的研究间不存在异质性(P=0.317；I2=12.1%)，因此采用固定效应模型进行Meta分析，结果合并效应量为0.863(0.82，0.905)，即平滑肌瘤构成比的合并值是86.3%。间质瘤是源于消化道的间叶组织，是具有多向分化潜能的原始间质干细胞及潜在恶性生物学行为的肿瘤，可以发生在消化道的任何部位，因此需要早期进行干预治疗，对纳入文献进行异质性检验，结果不同的研究间存在异质性(P=0.004；I2=56.6%)，因此采用随机效应模型进行Meta分析，结果合并效应值为0.149(0.080，0.217)，即间质瘤构成比的合并值是14.9%(见图5、图6)。仅有少数文献对间质瘤进行了危险分级，除了平滑肌瘤及间质瘤外所有病例中存在纤维瘤、脂肪瘤，所占数目较少。

图2 并发症发生率Meta分析森林图

图3 气肿发生率Meta分析森林图

图4 发热发生率Meta分析森林图

4 讨论

DU等[9]研究中显示，贲门处黏膜下肿瘤不规则及大体积较多，因此剥离起来危险性较高安全性较低，常规予以ESD处理，因处于倒镜操作，难度较高，容易产生肿瘤残留、出血、穿孔等并发症。自2011年徐美东教授提出STER处理黏膜下肿瘤后，该技术得到普遍认可，各大医院进行开展，根据本研究所搜集资料显示，STER进行黏膜下肿瘤剥离是安全有效的。