自拟补肾养血活血镇痛汤配合腰背肌功能锻炼治疗绝经后骨质疏松症腰背痛应用研究

郑秀霞，陈禧，叶长寿，林应华

(福建医科大学附属宁德市医院 中医科，福建 宁德 352100)

骨质疏松(osteoporosis，OP)是一种以低骨量和骨组织微结构破坏为特征，导致骨质脆性增加和易于骨折的全身性骨代谢疾病[1]，它分为原发性骨质疏松和继发性骨质疏松两大类，在原发性骨质疏松中，又分为老年性骨质疏松症、绝经后骨质疏松症和特发性骨质疏松症。骨质疏松症在女性中较男性更为多见，为男性的3倍，主要与绝经后和骨密度相关的雌激素水平下降有关[2]。另外，女性寿命比男性更长，现代女性超过1/3的寿命是在绝经后度过的，这使得女性要经历更长的骨量减少期。绝经后骨质疏松症最常见的症状是疼痛，以腰背痛最为多见，其次是身长缩短、驼背，严重者可见骨折，甚至诱发死亡[3]。据WHO 有关统计资料显示，近年来骨质疏松的发病率呈逐年上升的趋势，估计到2050年全球因骨质疏松诱发的髋骨骨折女性患者将增加240%[4]，这给社会和家庭造成严重的医疗负担和经济负担。现阶段对骨质疏松的药物治疗主要是钙剂、维生素D和骨吸收抑制药(包括雌激素、选择性雌激素受体调节剂、双膦酸盐等)等三大类药。但长期使用激素替代疗法会增加患乳腺癌、冠心病等疾病的概率[5]。因此，利用中药及中药复方制剂及中医综合疗法防治骨质疏松症已经成为近几年中医药界研究的热点。

笔者在临床中应用自拟补肾养血活血镇痛方内服加熏蒸配合腰背肌功能锻炼治疗绝经后骨质疏松症患者腰背部疼痛疗效较好，现总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

所有病例均选自2017年6月1日-2018年12月31日期间住我科诊疗的老年女性患者，根据进入研究的先后顺序，按随机数字表法随机分为A组和B组，两组均30例，A组在常规治疗的基础上加用自拟补肾养血活血镇痛汤内服加熏蒸治疗并配合腰背肌功能锻炼，B组只采用常规治疗方法。绝经年龄方面比较，A组年龄(60±10.6)岁，B组年龄(58±11.3)岁，两组绝经年龄比较无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。脊柱骨折类型按新鲜骨折、陈旧骨折、无骨折来比较，A组分别为6例、13例、11例；B组分别为8例、12例、10例，两组脊柱骨折类型比较无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。骨折节段方面比较，A组单节段10例，两个节段5例，两个节段以上4例；B组单节段12例，两个节段4例，两个节段以上4例，两组骨折节段方面比较无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 诊断标准

参照《中华医学会骨质疏松症和骨矿盐疾病分册》[6]：①绝经女性，轻微外伤或无明显外伤史；近来无糖皮质激素、抗癫痫药物、促性腺激素释放激素类似物、质子泵抑制剂和过量甲状腺激素等影响骨密度药物服药史；②实验室检查：血、尿常规，肝肾功能、血糖、钙、磷、碱性磷酸酶、血沉、蛋白电泳、性激素和甲状旁腺激素等以排除风湿免疫性疾病、代谢性疾病、血液系统疾病等引起的继发性骨质疏松；③影像学检查：腰椎正侧位片及腰椎CT 或MRI 做出鉴别诊断，若有骨折，需排除骨肿瘤及其他骨病导致的病理性骨折；④骨密度检查：应用DXA(双能X )检测，T值≤-2.5为骨质疏松。

1.3 纳入与排除标准

1.3.1 纳入标准 ①符合绝经后骨质疏松症诊断；②有腰背部疼痛，合并或不合并脊柱骨折；③自愿应用中药内服加熏蒸治疗腰背部疼痛；④能配合完成熏蒸治疗及腰背肌功能锻炼。

1.3.2 排除标准 ①不符合纳入标准的患者；②有严重皮肤疾病不适宜应用熏蒸治疗的患者；③精神异常、有严重的心衰、气喘、骨折疼痛剧烈及其他无法配合熏蒸治疗及腰背肌功能锻炼的患者；④拒绝服用中药的患者；⑤中途退出者。

1.4 治疗方法

1.4.1 常规治疗方法 碳酸钙D3片，1片，1次/日，惠氏制药有限公司生产。阿法骨化醇软胶囊，0.5 μg，1次/日，以色列梯瓦制药工业有限公司生产。鲑鱼降钙素注射液，50 IU，肌肉注射，1次/日，瑞士诺华制药有限公司生产。

1.4.2 A组治疗方法 在常规治疗的基础上加用自拟补肾养血活血镇痛汤内服加熏蒸并配合腰背肌功能锻炼治疗。补肾养血活血镇痛汤药物组成：内服基本方：熟地20 g，当归20 g，川芎9 g，白芍9 g，枸杞15 g，菟丝子12 g，女贞子15 g，巴戟天10 g，骨碎补9 g，续断9 g，杜仲12 g，桑寄生15 g，牛膝10 g，丹参15 g，三七4.5 g，炙甘草6 g。夹寒加附子10 g，桂枝10 g；夹湿加独活10 g，木瓜15 g，五加皮15 g，威灵仙15 g；肾阴虚加龟板15 g，去熟地改用生地20 g；肾阳虚加淫羊藿15 g，肉苁蓉15 g。外洗方：制乳香、制没药各15 g，桂枝15 g，白芷15 g，川芎15 g，鸡矢藤20 g，忍冬藤30 g，海风藤30 g。痛甚在外洗方中加制川乌15 g，制草乌15 g，红花5 g，大血藤20 g。以上内服药、外洗药均由宁德市医院中药房提供中药饮片，并由中药房统一代煎，一贴两包，1包/次，2次/日，内服及熏蒸治疗。熏蒸机型号为HB-1000型，厂家为苏州好博医疗器械有限公司，产品标准号为YZB/苏0246-2011 HB系列中药熏蒸机。疗程1个月。

腰背肌功能锻炼方法：①新鲜骨折，由医者和助手分别站在病床两边，患者屈膝，两膝并拢，腰部放平，以患者腰背部疼痛为中心下方横铺一条床单，由医者和助手分别用双手提一端，两人配合同时将床单用力提起，同时嘱患者腰背肌用力，至少将患者腰背部抬离床面2 cm，停留10 s后放下，10 s算1次，1组10次，1天2组；②陈旧骨折无法自行腰背肌功能锻炼者，由医者用一侧前臂辅助抬离床面，以患者腰背部、臀部和膝盖呈一直线为标准，停留10 s后放下，10 s算1次，1组10次，1天2组；③无骨折患者，自行行腰背肌功能锻炼，锻炼方法、强度同②项。

1.4.3 B组治疗方法 常规治疗方法，疗程1个月。

1.5 观察指标

1.5.1 疼痛评定 应用六点行为评分法[7]：于入院时、治疗2周、疗程结束时分别进行六点行为评分法评分。六点行为评分法：①无疼痛；②有疼痛但可被轻易忽视；③有疼痛，无法忽视，不干扰正常生活；④有疼痛，无法忽视，干扰注意力；⑤有疼痛，无法忽视，所有日常活动都受影响。但能完成基本生理需求，如进食和排便等；⑥存在剧烈疼痛，无法忽视，需休息或卧床休息。每级定为1分，从0分(无疼痛)至5分(6级，剧烈疼痛，需卧床休息)。

1.5.2 运动功能评定[7]于入院时、治疗2周、疗程结束时分别对两组患者腰背肌、腹肌、股四头肌及小腿三头肌肌力进行评定。肌力评定标准参照徒手肌力评定表(MMT)：①无可测知的肌肉收缩；②可见或扪及微弱的肌肉收缩或肌腱活动，无关节运动；③消除重力下完成全关节活动；④完成全关节活动并能抗自体重力；⑤完成全关节活动并能抗中等阻力；⑥完成全关节活动并能抗最大阻力。采用M.R.C.分级，每级定为1分，从0分(无可测知的肌肉收缩)至5分(完成全关节活动并能抗最大阻力)。

1.5.3 平衡功能评定[7]于入院时、治疗2周、疗程结束时分别对两组患者进行Berg平衡量表评定。该表选择了14个动作对被测试者进行评定，每个动作又分0～4分五个级别分别计分，最高分56分，最低分0分，评分越低，平衡功能越差。

1.5.4 中医临床症状疗效判定[8]①治愈：腰背部疼痛完全消失，翻身、起卧床无受限；②好转：腰背部疼痛较前缓解，翻身、起卧床轻度受限；③未愈：腰背部疼痛无缓解。

1.6 统计学处理方法

2 统计结果及结论

2.1 六点行为评分比较

两组治疗前评分比较P>0.05，差异无统计学意义，具有可比性；治疗2周、疗程结束时比较均P<0.05，差异有统计学意义。见表1。

2.2 运动功能评定比较

两组患者腰背肌、腹肌肌力评定，两组治疗前评分比较P>0.05，差异无统计学意义，具有可比性；治疗2周比较P>0.05，差异无统计学意义；疗程结束时比较P<0.05，差异有统计学意义。见表2。

2.3 平衡功能评定比较

两组患者平衡功能评定，两组治疗前评分比较P>0.05，差异无统计学意义，具有可比性；治疗2周比较P>0.05，差异无统计学意义；疗程结束时比较P<0.05，差异有统计学意义。见表3。

2.4 中医临床症状疗效判定比较

两组中医临床症状疗效判定治愈率比较P<0.05，差异有统计学意义，见表4。

组别治疗前治疗2周疗程结束A组3.50±0.922.00±0.641.23±0.68B组3.30±0.952.70±0.531.97±0.85z-0.751-3.955-3.455P0.4520.0000.001

组别治疗前腰背肌腹肌治疗2周腰背肌腹肌疗程结束腰背肌腹肌A组3.10±1.063.17±0.913.27±0.743.20±0.714.07±0.693.93±0.58B组3.40±0.933.30±0.923.40±0.723.30±0.703.57±0.633.50±0.63z-1.092-0.698-0.744-0.556-2.759-2.752P0.2750.4850.4570.5780.0060.006

组别治疗前治疗2周疗程结束A组26.70±13.1229.90±7.9041.67±6.71B组28.27±9.3129.57±6.7632.93±5.65z-1.171-0.200-4.622P0.8650.8410.000

表4中医临床症状疗效判定 (n)

2.5 结论

两组患者比较，治疗2周及治疗结束时A组六点行为评分均优于B组；A组在腰背肌、腹肌肌力、平衡功能、中医临床症状疗效评定治愈率比较均优于B组。

3 讨论

3.1 绝经后骨质疏松症病因病机探讨

骨质疏松症属中医“骨痿”范畴。《素问·痿论》：“肾主身之骨髓”，肾精充足，骨骼得以滋养坚固有力。肾精所化生之气为肾气。肾气盛，天癸至，月经时下。《素问·上古天真论》：“七七任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通，故形坏而无子也。”女子到达该年龄后，肾气虚衰，天癸竭，随即绝经。肾精不足，骨枯髓少，骨失所养，发为骨痿。肾气涵有阴阳。肾阴肾阳是以肾精气为基础。临床中肾阴虚或肾阳虚的前提是肾精气亏损，肾精亏损是绝经后骨质疏松症的最主要病机[9]。肾藏精，肝藏血。肾主骨，肝主筋，肝肾同源精血互生。肝血不足不能滋养筋脉，或疏泄失常会影响肾精充盈；肾为先天之本，脾为后天之本。脾虚则气血生化乏源。血可化精，血液充盈则精足，虚少则精亏。眭承志[10]从现代医学角度阐述肾精不足对骨代谢的影响：在肾脏中羟化的1，25-(OH)2D3可促进肠钙、磷吸收，促进钙盐沉积，促进骨有机基质的成熟，利于成骨。肾精不足，一方面可以影响1，25-(OH)2D3的生成，导致肠钙磷吸收减少，骨矿化延迟，成骨不足，破骨增加；另一方面，由于血中代谢物潴留，血磷增高，血钙降低，钙磷比例失调，从而影响钙盐在骨有基质中的沉积。

骨质疏松症又属中医“骨痹”范畴。《灵枢·本藏篇》：“血和则经脉流行，营复阴阳，筋骨劲强，关节清利矣。”而血和须元气推动，绝经期肾精亏损，精为气之母，精损导致气虚，气虚推动乏力致血瘀。《灵枢·天年篇》：“血气虚，脉不通。”妇女一生经历经、带、产、乳而耗血，血盈则经脉自至，血既枯竭则经闭不行。绝经后易血亏少，血亏血海无盈，则脉道滞塞不畅，血液停滞骨骼而瘀。血虚血瘀是绝经后骨质疏松的特点。局部血瘀则肾精不能养骨，血瘀发展为瘀血阻滞经脉，此为不荣则痛。妇女以血为本，若绝经期抑郁，肝气郁结，则血为气滞，也可导致血瘀，此为不通则痛。胡劲涛等[11]研究证实年龄、抑郁程度是绝经后骨质疏松的危险因素，由此可见虚实都可以导致瘀血而疼痛。有研究者从现代医学角度阐释血瘀与绝经后骨质疏松症的关系：绝经后骨质疏松症的发生是由于体内雌激素的下降引起，而雌激素的下降导致破骨细胞的骨吸收作用大于成骨细胞的骨形成作用，从而引起净骨量的减少，骨强度的下降，从而引起骨质疏松[12]。同时，雌激素的下降会引起血液流变学及血管微循环的异常，或通过影响脂质代谢、内皮细胞功能及血浆纤维蛋白原，而使机体出现“黏、浓、凝、聚”等的血瘀状态[13]。

3.2 自拟补肾养血活血镇痛汤方药组成分析

基于”肾虚、血亏、血瘀“的基本病因病机，自拟补肾养血活血镇痛汤内服方以补肾化瘀为组方原则，辅以外洗方温经活血化瘀止痛。《素问·阴阳应象大论》曰：“精不足者补之以味。”内服方中枸杞、菟丝子益肾填精。枸杞偏补肾阴，菟丝子偏补肾阳。肾精化生肾气，肾气涵有阴阳。女贞子滋阴补肾，巴戟天助阳补肾，一阴一阳以益肾精气。枸杞、菟丝子甘平，女贞子微苦不凉，巴戟天温而不燥，四药甘而厚味，相配相伍，填精益髓。四物汤中熟地、当归、白芍、川芎共奏补血活血行气止痛的功效；骨碎补、续断、杜仲、桑寄生、牛膝均有补肝肾、强筋骨的作用，丹参、三七活血祛瘀止痛；丹参、当归、白芍、川芎、三七共用既能养血活血又能祛瘀止痛，炙甘草缓急止痛，调和诸药。张玮琛等[14]研究表明四物汤能够明显抑制骨吸收，促进骨代谢，提高骨密度，减轻患者疼痛，提高患者生活质量。牛膝可阻止矿质丢失，增加骨中有机质的含量[15]。骨碎补能提高血清中钙、磷的水平，促进骨钙的沉积，从而促进骨对钙的吸收增加骨密度[16]。丹参具有抑制破骨细胞形成作用[17]，促进成骨细胞的功能而发挥抗骨丢失作用[18]。故此方具有补肾壮骨、养血舒筋、化瘀止痛之功，与绝经后骨质疏松症的“肾虚、血亏、血瘀”基本病因病机一致。

外洗方中乳香、没药、鸡矢藤活血行气散瘀止痛；桂枝温经通脉、散寒止痛；忍冬藤、海风藤活血化瘀、通络止痛，白芷辛温长于止痛，遍通肌肤以至毛窍，利泄邪气，外用使药物直达病所。诸药合用，共奏通经活血行气散瘀止痛之功。

绝经后骨质疏松患者是以腰背部疼痛入院，内服方补肾养血化瘀、外洗方化瘀止痛，我们还指导并辅助患者进行腰背肌功能锻炼，加强疗效，遵循了骨伤科“内外兼治，筋骨并重，动静结合”的治疗原则。

3.3 熏蒸治疗绝经后骨质疏松症的机理探讨

清·吴尚先《理瀹骈文·略言》中指出：“外治之理即内治之理，外治之药亦即内治之药，所异者法耳。”明代名医徐大椿《医学源流论·薄贴论》指出：“盖人之疾病由外入内，其流行于经络脏腑，必服药乃驱之。若其病既有定所，在皮肤筋骨之间，可按而得者，用膏贴之，闭塞其气，使药性从毛孔入其腠理，通经贯络。或提而出之，或攻而散之，较服药尤有力。”认为治疗痹症中药外用效果优于内服，外治可与内服并用。绝经后骨质疏松患者是以疼痛为主诉入院。“松”与“痛”是矛盾的两方面。肾精虚损是“松”的主要病因，补肾需长时间服药见效慢。血瘀是疼痛的主要病机，化瘀止痛在短期内即可见效。活血化瘀药量小难见效，量大易伤精耗气。加入中药熏蒸直接作用于疼痛部位，避免了口服的首过效应，大大提高了疗效。中药通过局部皮肤进行熏蒸，将中药有效成分形成小分子雾化，且通过加热并直接作用于患处，通过渗透和热气扩散，可使药物通过扩张毛孔进入机体，促进血管扩张，促进全身的血液循环及淋巴循环。同时，由于温热作用，使皮肤毛孔开放，通过出汗将体内新陈代谢产物排出体外，改善局部和全身机能，使气血调和，有利于疾病恢复，达到行气止痛、温通经络、活血化瘀、祛风除湿的功效[19-21]。

4 结语

通过本研究，可得出结论：自拟补肾养血活血镇痛汤内服加熏蒸配合腰背肌功能锻炼治疗绝经后骨质疏松症腰背痛，能够早期缓解疼痛，提高绝经后骨质疏松症腰背痛的临床治愈率，能增强患者腰背肌、腹肌肌力及平衡功能，为绝经后骨质疏松治疗拓宽新思路，值得临床推广应用。