超声引导下星状神经节阻滞在老年鼻内镜手术控制性降压中的应用

方懿 刘松华 李琼灿

长沙市中心医院麻醉科（长沙410006）

鼻窦炎实施鼻内镜者术中控制性降压，对减少手术出血，确保手术视野的清晰度有重要意义。控制性降压是通过各种血压调控技术或药物干预，人为的降低患者平均动脉血压的方法[1]。针对老年患者的控制性降压，并非无限制降低血压，而是以确保心脑、肝肾等重要脏器血氧供应为前提，并在结束降压后能迅速回升患者血压，避免造成不可逆性损伤[2]。老年鼻内镜治疗患者术中降压要求高，随之而来可能出现脑血流降低，术后认知功能障碍等[3]。

既往针对老年患者实施控制性降压时，多建议尽量提高平均动脉压、缩短降压时间、使用改善脑循环药物等，但其效果均具有一定局限性[4]。星状神经节阻滞具有抑制交感神经活性，扩张脑血管，改善脑血流的作用，被成功应用于血管源性头痛等头面部疾病的治疗[5]，但目前极少见在控制性降压患者中的临床应用。本研究则主要探讨超声引导下星状神经节阻滞在老年鼻内镜手术控制性降压中的应用价值，现报告如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料选择2017年6月至2019年6月本院收治的鼻内镜控制性降压老年患者80例。纳入标准：入组者术前均明确诊断，需实施鼻内镜手术治疗，入组前签署入组同意书，并申报医院伦理委员会批准、精神状况正常、认知功能正常、语言听力等正常；排除标准：穿刺操作部位感染和（或）局部肿块者、凝血功能障碍者、近1个月内使用抗精神药物者、恶性肿瘤者、血液系统感染者、控制性降压禁忌证者。按照随机数字表法分为两组，各40例。两组性别、年龄、入组时平均动脉压、手术时间、控制性降压时间、术前简易智力状况检查法（mini-mental state examination，MMSE）、蒙特利尔认知评估北京版（Montreal Cognitive Assessment，MoCA）评分、血浆S-100β蛋白（S-100β）及神经元特异性烯醇化酶（NSE）比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 干预方法所有入组者均实施静脉快诱导气管插管全身麻醉，麻醉诱导药物为咪达唑仑0.02 mg/kg，顺阿曲库铵 2 mg/kg，舒芬太尼 0.05 μg/kg，丙泊酚2 mg/kg，术中维持使用丙泊酚、顺阿曲库铵，并根据患者生命体征及手术刺激强度调整麻醉维持深度，诱导成功后行右侧桡动脉穿刺，连接持续有创动脉监测，其中控制性降压处理以平静动脉压较患者基础平均动脉压降低30 mmHg为宜。其中对照组实施常规麻醉及控制性降压处理，观察组与对照组基础上在麻醉诱导前行超声引导下右侧星状神经节阻滞。

1.3 超声引导下右侧星状神经节阻滞操作方法患者入室后开放静脉通道，连接持续心电监护，选择右侧颈部穿刺，操作时患者取仰卧位，头偏向左侧肩下稍垫高。使用索诺声Micro Maxx P17型超声诊断仪进行引导（探头频率8～13 MHz），显露C6神经根及C6横突基底部、颈长肌、颈静脉、颈动脉，甲状腺后，以平面内进针法穿刺，穿刺针经过椎前筋膜，至颈长肌前方星状神经节部位，回抽无血和脑脊液后，注射0.2%罗哌卡因5 mL，观察患者15 min，如出现右侧霍纳综合征、同时以超声检查右侧头面部皮肤血流，如增加≥50%、测定皮温，如升高超过≥34℃提示穿刺成功。

1.4 观察指标统计麻醉开始前、控制性降压实施30 min时及拔管后2 h，两组收缩压（systolic blood pressure，SBP）、舒张压（diastolic pressure，DBP）、平均动脉压（mean arterial pressure，MAP）及心率（heart rate，HR）变化，比较不同时间点脑氧饱和度变化趋势，统计拔除气管导管后2 h两组患者简易智力状况检查法及蒙特利尔认知评估北京版（Montreal Cognitive Assessment MoCA）评分，分析相关生化指标：血浆S-100β蛋白（S-100β protein，S-100β，ELISA，＜ 0.5 μg/L），神经元特异性烯醇化酶（Neuron specific enolase，NSE，ELISA，＜ 12.5 μg/L）。

1.6 统计学处理使用SPSS 20.0进行，计量资料以均数±标准差表示，两组间均数的比较使用t检验，两组间不同观察时间点SAS（Repeated measures data ANOVA）重复测量资料比较采用重复测量的方差分析，组间率的比较采用χ2检验，P＜0.05差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者麻醉开始前、控制性降压实施30min时及拔管后2 h，SBP、DBP、MAP及HR变化情况 两组患者麻醉开始前、控制性降压实施30 min时及拔管后2 h，SBP、DBP、MAP及HR变化等比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 两组患者麻醉开始前、控制性降压实施30 min时及拔管后2 h，SBP、DBP、MAP及HR变化情况Tab.1 Changes of SBP，DBP，MAP and HR before anesthesia，30 min after controlled hypotension and 2 hours after extubation in the two groups ±s

表1 两组患者麻醉开始前、控制性降压实施30 min时及拔管后2 h，SBP、DBP、MAP及HR变化情况Tab.1 Changes of SBP，DBP，MAP and HR before anesthesia，30 min after controlled hypotension and 2 hours after extubation in the two groups ±s

组别观察组对照组时间点麻醉开始前控制性降压实施30 min时拔管后2 h麻醉开始前控制性降压实施30 min时拔管后2 h SBP（mmHg）143.5±4.3 100.2±2.1 137.8±3.2 143.4±4.4 100.1±2.0 137.7±3.3 DBP（mmHg）83.3±2.9 66.5±2.1 82.1±2.5 83.4±2.8 66.6±2.0 82.0±2.6 MAP（mmHg）123.4±11.3 78.3±1.5 120.6±2.9 123.5±11.2 78.2±1.4 120.5±2.8 HR（次/min）87.5±5.5 69.2±1.8 85.5±2.8 87.6±5.6 69.3±1.9 85.6±2.9

2.2 两组不同时间点脑氧饱和度变化情况比较两组干预方法对脑氧饱和度变化存在明显影响（F＝9.281，P＝0.000）；两组干预方法在不同时间点对脑氧饱和度变化有明显影响，观察组脑氧饱和度高于对照组（F＝15.675，P＝0.000）；超声引导下星状神经节阻滞者随时间变化，脑氧饱和度呈升高趋势，对照组则呈下降趋势（F＝12.911，P＝0.000）。见表2。

表2 两组不同时间点脑氧饱和度变化情况比较Tab.2 Comparison of cerebral oxygen saturation changes at different time ±± s，%

表2 两组不同时间点脑氧饱和度变化情况比较Tab.2 Comparison of cerebral oxygen saturation changes at different time ±± s，%

组别观察组对照组麻醉开始前60.6±2.1 60.5±2.1干预后15 min 73.2±3.1 58.1±1.8控制性降压时68.3±2.3 51.3±3.1控制性降压后30 min 66.8±3.5 50.5±2.3控制性降压结束时70.7±2.6 53.4±2.6 F值14.215 3.898 P值0.000 0.031

2.3 拔除气管导管后2h两组患者MMSE及MoCA评分比较 拔除气管导管后2 h，观察组患者MMSE评分及MoCA评分且均高于对照组（P＜0.05）。见表3。

表3 拔除气管导管后2 h两组患者MMSE评分及MoCA评分比较Tab.3 Comparison of MMSE score and MoCA score x ± s，分

2.4 拔管后2h两组认知功能相关生化指标比较 拔管后2 h观察组血浆S-100β及NSE水平均显著低于对照组（P＜0.05）。见表4。

表4 拔管后2 h两组认知功能相关生化指标比较Tab.4 Comparison of biochemical indexes related with cognitive function between the two groups 2 hours after extubation ±± s，ng/mL

表4 拔管后2 h两组认知功能相关生化指标比较Tab.4 Comparison of biochemical indexes related with cognitive function between the two groups 2 hours after extubation ±± s，ng/mL

组别观察组对照组t值P值S-100β 0.4±0.1 1.5±0.2 31.113 0.000 NSE 5.7±0.7 13.3±1.2 34.599 0.000

2.5 两组围麻醉期相关并发症比较观察组围麻醉期发生心动过速、低血压、术后苏醒延迟及术后认知功能障碍的比例均显著低于对照组（P＜0.05）。见表5。

表5 两组围麻醉期相关并发症比较Tab.5 Comparison of perioperative complications between two groups 例

3 讨论

鼻内镜手术是对手术视野要求较高的一类微创手术，主要用于治疗鼻窦炎、鼻息肉、鼻中隔偏曲、鼻出血等耳鼻喉相关疾病[6]。鼻腔黏膜具有血运丰富，不易止血等特点，即使小量的鼻腔内出血，亦会严重影响鼻内镜操作视野，延长手术时间，增加并发症，对手术效果造成较大负面影响[7]。尤其对于老年患者，其血管脆性增高，部分患者长期服用抗凝、抑制血小板药物等，进一步导致术中出血可能[8]。故术中有效的调控患者血压对减少手术出血，确保手术野清晰十分必要。控制性降压能有效的降低平均动脉血压，从而减少手术出血，确保视野清晰，属于耳鼻喉麻醉常用方法[9]。但控制性降压即使有效把握降压幅度，但仍有一定并发症发生率，尤其对于老年患者，将增加脑缺氧、术后苏醒延迟、术后认知功能障碍等发生的可能性[10]。

为更好的降低控制性降压患者术后并发症，本研究针对老年鼻内镜手术实施控制性降压者，观察组实施超声引导下右侧星状神经节阻滞术，相对于常规麻醉控制性降压者，比较两组不同时间点脑氧饱和度变化情况发现，两组干预方法对脑氧饱和度变化存在明显影响，观察组脑氧饱和度高于对照组，超声引导下星状神经节阻滞者随时间变化，脑氧饱和度呈升高趋势，对照组则呈下降趋势。证明针对老年鼻内镜手术实施控制性降压患者，行右侧超声引导下星状神经节阻滞，可显著改善患者脑血流，提高脑氧供应。可能与本研究观察组应用的超声引导下注射0.2%罗哌卡因实施星状神经节阻滞，作用于下丘脑神经元，有效调节机体植物神经功能、内分泌功能，有效的抑制星状神经节功能，降低交感神经活性，解除脑血管痉挛[11]，改善局部循环，改善血管顺应性，促进脑血流的增加[12]有关。

另外针对拔除气管导管后2 h两组患者MMSE及MoCA评分比较发现，拔除气管导管后2 h，观察组患者MMSE及MoCA评分基本正常，且均高于对照组。提示针对老年鼻内镜手术实施控制性降压患者，行右侧超声引导下星状神经节阻滞，对改善患者术后认知功能有重要意义。同时针对拔管后2 h两组认知功能相关生化指标比较发现，拔管后2 h观察组血浆S-100β及NSE水平均显著低于对照组。进一步客观证明针对老年鼻内镜手术实施控制性降压患者，行右侧超声引导下星状神经节阻滞，对降低神经功能抑制性细胞因子有积极作用。考虑与观察组确保有效的控制性降压效果，在确保术野清晰，减少手术出血前提下，达到改善脑血流，从而达到减少术后认知功能障碍的目的[13]。

最后比较两组围麻醉期相关并发症发现，观察组围麻醉期发生心动过速、低血压、术后苏醒延迟及术后认知功能障碍的比例均显著低于对照组。说明针对老年鼻内镜手术实施控制性降压患者，行右侧超声引导下星状神经节阻滞，可显著减少控制性降压常见并发症，从而提高手术、麻醉安全性。可能与观察组实施超声引导下右侧星状神经节阻滞显著降低了交感神经活性，避免因控制性降压导致的心率反射性增快，消除因手术麻醉导致的植物神经功能紊乱出现的脑血管舒缩功能障碍，进一步缓解脑血管痉挛，提高脑氧供应，改善脑循环[14]。

综上所述：针对老年鼻内镜控制性降压者，行右侧超声引导下星状神经节阻滞，能有效的改善患者脑氧供应，减少术后认知功能障碍，且并发症少，对提高手术麻醉安全性有积极意义。