隐斜视的测定方法

文 叶盛

隐斜视是眼位存在隐性的偏斜，但在双眼注视时能控制正位的眼部疾患[1]。具体说，就是一种潜在性的眼位偏斜，但能在融合反射控制下保持双眼单视，一旦大脑融合作用遭到阻断（如一眼被遮盖时）或失去控制（如在过度使用眼睛或精神疲劳时），眼位偏斜就会表现出来。隐斜视较轻者一般无症状，当出现融合力代偿不足或混乱时，则会出现视觉问题，引发头痛、眼痛、流泪、复视、视物模糊、调节视近困难、融像困难等症状以及全身不适（如颈椎痛）等。因此，通过合理的检查方法确认隐斜视疾患情况，对于临床诊治具有重要意义。

1 检查对象与方法

1.1 检查对象

18～21岁在校学生，正视或近视者，经过检查排除显斜及其他眼部疾病，矫正视力正常，反应敏捷，能配合检查。

1.2 检查方法

对被检者进行验光，确定其屈光度，充分矫正后进行隐斜视眼位检查。隐斜视的检查方法很多，大致可分为定性检查和定量检查两类。

1.2.1 遮盖试验

1.2.1.1 交替遮盖

将遮盖物交替置于被检者两眼前（又称为单眼遮盖法），此法可以检查出全部斜视度[1]。分别检查远、近眼位（5m、33cm），遮盖板应迅速从一眼移到对侧眼，再返回，反复多次，观察该眼是否有眼球移动。如无眼球移动，说明该眼为正位；如发现有眼球移动，而单眼遮盖试验时对侧眼未见移动，则说明存在隐斜，此时可根据运动的方向判断斜视或隐斜视的类型[1]（如遮盖板由左眼移向右眼时，左眼向鼻侧转动，说明被遮眼在被遮盖时处于向颞侧偏斜位置，则诊断为外斜或外隐斜。反之，则诊断为内隐斜）。

1.2.1.2 遮盖——去遮盖法

用遮板遮盖患者一眼，遮盖时间应该稍长，约3～4秒，以充分打破双眼融合功能。遮盖物从眼前移开，观察被遮盖眼，如果眼位发生变化，说明双眼视觉被破坏后出现了眼位分离，可诊断为隐斜视[1]。根据眼球移动的方向可判断出隐斜视的类型。

1.2.1.3 三棱镜遮盖法

该检查方法为精确的隐斜视定量检查法[2]。用遮盖——去遮盖或双眼交替遮盖方法均可。具体步骤：将三棱镜放在被检者眼前，其尖端指向斜视方向，逐渐增加三棱镜度，直至遮盖时眼球移动消除，所加三棱镜度数即为被检查眼的隐斜视度。若同时存在水平和垂直隐斜视，则先矫正水平隐斜，再矫正垂直隐斜。交替遮盖加三棱镜测得的眼位偏斜度数大于单眼遮盖测量的度数[2]。

1.2.2.Maddox 杆+三棱镜检查法

可完全矫正被检者屈光不正，应在暗室中进行。

1.2.2.1 单Maddox杆法

用于测定水平或垂直性隐斜视。单眼放置Maddox杆，被检者双眼同时注视一点光源，Maddox杆是由数个并排的柱透镜组成，透过马氏杆可使像变形，通过马氏杆看点光源则成一条线，线与杆的方向垂直，从而分离双眼视觉，可分别检查5m 和33cm的眼位。

具体步骤：马氏杆水平放置，检查水平隐斜；马氏杆垂直放置，检查垂直隐斜。检测前用遮盖板先将一眼遮盖3～5秒，迅速移去遮盖后询问被测者亮线与亮点光源是否重合及位置关系，若垂直（或水平）光条与点叠合在一起，则双眼正位；若亮线与亮点不重合，则置三棱镜于另一眼前，变动三棱镜度数，直至光点和光条重合，重合时所用的棱镜度数即为被检者的隐斜度数。

1.2.3 VonGraefe法

该方法可用于远、近距的隐斜检查。采用TOPCON DK-400综合验光仪，可完全矫正被检者的屈光不正。

具体步骤：在被检者右眼前放置12△基底向内的棱镜，左眼前放置6△基底向上的棱镜。令被检查者注视最佳视力的上一行视标，然后再令被检查者注视并读出下方视标，以每秒2△的速度逐渐减少右眼的基底向内的棱镜，直到两个视标在垂直位上对成一直线，记录此时的棱镜基底方向和度数。重复测量，若两次的结果在3△以内，求均值即为隐斜度数，基底方向表示隐斜视的类型，记录时应标注内隐斜为正、外隐斜为负[5]。分别测定注视6m和40cm目标时的隐斜度。

1.2.4 同视机测量主觉斜视角

将一组同时视画片置于左右画片箱中（例如笼子和狮子画片），笼子画片置于注视眼一侧，老虎画片置于另一侧，将注视眼一侧的镜臂锁定于零位，令被检者自己转动另一侧侧镜臂，使转动杆前后移动，直到老虎进入笼子中央。此时，该侧镜筒的刻度盘所示刻度值即为主觉斜视角。

2 检查结果

视远及视近时的隐斜视量是不同的，看近时隐斜视量值大于看远时隐斜视量值，且视近时外隐斜较大。由于检查对象中没有旋转隐斜者，而无法比较旋转隐斜的差别。用Von Graefe法测量的外隐斜值较其他方法测量的外隐斜值略大。

3 分析讨论

隐斜是一种潜在的眼位倾斜，受双眼融合功能控制。准确地测量隐斜，对于合理治疗至关重要，也是临床屈光检查中必不可少的一步[4，6］。在上述多种定量检测隐斜视的方法中，Von Graefe 法、三棱镜遮盖法在屈光检查中较为常用。

隐斜的测量受多种因素的影响。眼集合包含：强直性集合、调节性集合、邻近性集合、融像性集合。当这些成分发生变化时，隐斜的测量值将发生变化。而影响这些成分的因素有视标的大小和亮度、测量距离、测量时间、被检查者配合情况等。临床测量隐斜时，通常都需要先使双眼像分离，以消除融像性集合，然后再进行测量[7]。

本文中的3种检查方法的基本原理都是打破融合反射，但不同的是Von Grafe法为通过三棱镜产生复视，使两眼物像分离；三棱镜遮盖法则是以遮盖板遮挡一眼的视线来消除融合。判断哪种方法更为准确，关键在于融合反射是否被充分打破。融合反射打破得越充分，暴露的隐斜视值就越大[5]。

用Von Graefe法测量的外隐斜值较大，而产生此差异的原因可能在于各法对融像的破坏程度不同。另外，在进行远距隐斜测量时，Maddox杆测试方法对环境的要求较高，即必须在全暗的环境下，当环境亮度高时会对检查结果产生影响。当有些投影的测试点不够亮时，需要用手电筒或蜡烛代替。Maddox杆测试更适用于远距隐斜的检查，因为在近距离检查隐斜时，控制调节较为关键，而此种方法无法控制调节。

VonGraefe法是基于破坏双眼融像功能的原理，较Maddox 杆法更为简单易行，容易理解，而准确度和重复性很高[3]，是一种可靠又简单易行的隐斜视测定方法。同时，隐斜测定也应成为青少年验光配镜的常规检查项目[4]。