视觉训练在集合不足案例中的应用

文 井淼

集合不足是眼肌性视疲劳的一种，反映的是近距离阅读需求与实际用眼能力之间的不协调。症状通常有近距离视物时重影、复视、视物模糊、聚焦困难、眼球酸胀、有牵拉感、无法集中精神等。

在正常的双眼视功能中，看近处时，调节、集合以及瞳孔缩小是近反射三联动关系，调节引起相应的集合，集合也会诱发调节，调节与集合共同作用，它们的异常均会导致视疲劳的出现。一般情况下，调节不足患者因调节性集合降低从而导致集合不足，当患者通过视觉训练改善调节不足后，集合不足也会得到一定的改善。集合不足患者由于看近时集合降低，从而刺激调节性集合增加，导致调节过度，当患者通过视觉训练改善集合不足时，调节过度也会得到一定的改善。

一般来讲，视觉训练通过光学和心理物理学方法来训练眼睛的调节、集合、眼球运动以及手眼脑的协调性，从而提高视觉系统的视觉功能以及视觉舒适度，达到改善及修复双眼视异常的目的。

在视觉训练初期，我们可以进行视觉认知训练和简单的单眼调节训练，为接下来的训练打好基础；在中期，可进行双眼分视训练、融像范围及灵活度训练；在后期，可加大难度，进行双眼单视训练以及整体的手眼脑协调性训练等。在视光临床工作中，我们需要通过双眼视功能异常的分析找出患者的问题所在，随后制定训练计划进行视觉训练，并按时复查以便了解训练效果。

1 病例一

1.1 病例情况

男，14岁，主诉：间歇性外斜，旧镜视物不清，看近偶尔重影，视疲劳。

视光检查：远检查距离5m，近检查距离40cm。

旧镜：

OD：-3.50DS/-0.75DC×180°

OS：-2.50DS/-1.00DC×170°

快速散瞳验光：

OD：-4.25DS/-1.00DC×180°=1.0

OS：-3.50DS/-1.25DC×175°=1.0

复查后双眼平衡：

OD：–4.25DS/-1.00DC×180°=1.0

OS：-3.50DS/-1.25DC×175°=1.0

视功能检查：双眼平衡处方下进行检查。

UCT：外到内（缓慢）

ACT：外到内

（Von Graefe法）远隐斜：12△exo

近隐斜：18△exo +1.00D

近隐斜：22△exo

AC/A：4△/D（梯度性）

Worth4-dots：5 立体视：有

BCC：-0.25 NRA：+2.25 PRA：-2.25

Flipper：

OD：12cpm OS：12cpm OU：3cpm（+/-fail）

NPC：10.5cm （移近法）

AMP：OD：12 OS：12

融像范围：

远BI：×/8/6 BO：14/17/12

近BI：×/24/16 BO：×/19/15

1.2 病例分析

a.通过散瞳验光和复查后双眼平衡结果可见此患者双眼均为近视散光，屈光度较旧镜有所增长。

b.AMP正常，单眼翻转拍正常，提示调节正常。双眼翻转拍正负片均通过困难，此时与患者沟通后发现其进行双眼翻转拍测试时，视物重影，影响测量结果。

c.UCT外到内缓慢移动，ACT由外到内，Worth4 dots：5，远隐斜：12△exo，提示间歇性外斜，NPC后退，近外隐斜比远外隐斜大6△，正融像范围偏低，不符合S法则，提示集合不足。

经过以上分析，此患者为间歇性外斜引起的单纯性集合不足。

1.3 处理方法

1.3.1 验配眼镜

OD：-4.25DS/-1.00DC×180°=1.0

OS：-3.50DS/-1.25DC×175°=1.0

1.3.2 视觉训练

每周进行视觉训练1次，训练12次后复查。将训练分为3个阶段，每个阶段大约为4周。根据每一次训练情况灵活制定训练具体计划。第1阶段进行视觉认知训练，包括镜片阅读排序、字母表、由Brock线建立生理性复视。第2阶段进行单眼调节及聚散范围训练，包括单眼的Flipper练习调节功能、裂隙尺、偏振立体图以及B-O立体镜、单侧实体镜的远近聚散范围训练，此阶段可适当多做一些加大聚散范围的训练。第3阶段进行双眼调节及聚散灵活性和调节集合的协调性训练，包括双眼的Flipper、救生圈卡、棱翻、偏振立体图跳跃训练、B-O立体镜加大难度等。

1.3.3 复查结果

训练12次后复查：远检查距离5m，近检查距离40cm。

UCT：外到内（缓慢） ACT：外到内

（Von Graefe法）远隐斜：10△exo

近隐斜：15△exo +1.00D

近隐斜：18△exo

AC/A：3△/D（梯度性）

Worth4-dots：5 立体视：有

BCC：0 NRA：+2.50 PRA：-2.75

Flipper：

OD：15cpm OS：13cpm OU：8cpm

NPC：7cm（移近法）

AMP：OD：13 OS：12.5

融像范围：

远BI：×/9/7 BO：14/22/10

近BI：×/27/22 BO：×/31/16

1.3.4 复查结果分析

AMP正常，翻转拍正常，提示调节正常，此时患者主诉进行双眼翻转拍测试时，看近无重影现象。UCT由外到内缓慢移动，ACT由外到内，Worth4-dots：5，提示间歇性外斜，虽然NPC前移，远近外隐斜差距降低，但依旧提示集合不足，但此时其融像范围和隐斜量符合S法则。

单纯集合不足的患者在屈光矫正的基础上进行视觉训练时，我们不仅要进行集合和调节的训练，更要重点训练融像范围，当融像范围足够大时，可减轻视疲劳的症状。

效果：患者看近时重影消失，视疲劳症状减轻。

处理方法：继续配戴眼镜，视觉训练每周1次，配合家庭训练每周3～5次，12次后进行复查。

2 病例二

2.1 病例情况

女，9岁，主诉：无戴镜史，视物不清，看近处易困，眼部疲劳，阅读时精力不集中。

视光检查：远检查距离5m，近检查距离40cm。

快速散瞳验光：

OD：-1.75DS=1.0

OS：-1.75DS=1.0

复查双眼平衡：

OD：-1.75DS=1.0

OS：-1.75DS=1.0

视功能检查：双眼平衡处方下进行检查。

（Von Graefe法）：远隐斜：9△exo

近隐斜：19△exo +1.00D

近隐斜：20.5△exo

AC/A：1.5△/D（梯度性）

Worth4-dots：4 立体视：有

BCC：+0.50 NRA：+2.50 PRA：-0.75

Flipper：

OD：9cpm（-fail） OS：8cpm（-fail） OU：2cpm（-fail）

NPC：11.5cm （移近法）

AMP：OD：11 OS：11

融像范围：

远：BI：×/9/8 BO：×/12/7

近：BI：×/20/18 BO：×/32/10

2.2 病例分析

a.通过散瞳验光及复查后双眼平衡结果可知，此患者双眼均为近视。

b.AMP低于此年龄段最小值，单双眼翻转拍负片通过困难，单双眼调节灵敏度均降低，PRA低于正常值，提示调节不足。

c.远隐斜 9△exo，提示外隐斜，NPC后退，近外隐斜比远外隐斜大10△，AC/A低于正常值，正融像范围偏低，不符合S法则，提示集合不足。

此患者为调节不足引起的集合不足。

2.3 处理方式

2.3.1 验配眼镜

OD：-1.75DS=1.0

OS：-1.75DS=1.0

2.3.2 视觉训练

视觉训练每周1次，训练12次后复查。将训练分为3个阶段，每个阶段大约为4周，根据每一次训练情况灵活制定训练具体计划。第1阶段由镜片阅读排序进行视觉认知的训练，由Brock线建立生理性复视，配合字母表等简单的调节训练。第2阶段进行单眼的调节训练合并远近的聚散范围训练，如单眼的Flipper训练调节，偏振立体图以及B-O立体镜等训练远近的聚散范围，此阶段可多注意练习一些调节的紧张功能。第3阶段进行双眼的调节训练及聚散灵活性训练，如双眼的Flipper、棱翻、偏振立体图的跳跃训练等。由于孩子年龄较小，活泼好动，需要视光师有更多的耐心。

2.4 复查结果

训练12次后复查：远检查距离5m，近检查距离40cm。

（Von Graefe法）：远隐斜：5△exo

近隐斜：9△exo +1.00D

近隐斜：12△exo

AC/A：3△/D（梯度性）

Worth4-dots：4 立体视：有

BCC：+0.25 NRA：+2.75 PRA：-2.50

Flipper：OD：15cpm OS：15cpm OU：12cpm

NPC：8cm （移近法）

AMP：OD：13.5 OS：14

融像范围：

远：BI：×/10/4 BO：14/34/28

近：BI：22/23/22 BO：36/40/38

2.5 复查结果分析

戴近视眼镜后视物清晰，经过训练后，AMP正常，调节灵敏度可达正常值，PRA正常，提示调节功能正常。NPC前移，近外隐斜比远外隐斜大4△，差距明显降低，AC/A正常，通过融像范围和外隐斜量可知其符合S法则，提示集合功能正常。

调节不足引起的集合不足，由于调节不足使得调节性集合降低从而导致集合不足，进行视觉训练时，在训练集合和聚散范围的同时可多关注调节紧张的训练，但不可训练过度，当调节功能正常后，调节性集合增加，集合不足会相应得到改善。

效果：患者视物清晰，视近时疲劳感降低，精神状态良好，阅读效率增强。

处理：继续配戴近视眼镜，视觉训练每周1次，巩固4次，配合家庭训练每周3～5次，半年后复查。

3 病例三

3.1 病例情况

女，14岁，主诉：戴旧镜视物不清，近距离工作时偶尔头痛、眼酸、眼疲劳。

视光检查：远检查距离5m，近检查距离40cm。

旧镜：

OD：-4.00DS

OS：-3.25 DS

快速散瞳验光：

OD：-4.75DS=1.0

OS：-3.75DS=1.0

复查双眼平衡：

OD：-4.75DS=1.0

OS：-3.75DS=1.0

视功能检查：双眼平衡处方下进行检查。

（Von Graefe法）：远隐斜：0△

近隐斜：11△exo +1.00D

近隐斜：13△exo

AC/A：2△/D（梯度性）

Worth4-dots：4 立体视：有

BCC：-1.25 NRA：+1.75 PRA：-3.50

Flipper：

OD：7cpm（+fail） OS：9cpm（+fail） OU：6cpm（+fail）

NPC：10cm （移近法）

AMP：OD：14 OS：13.5

融像范围：

远：BI：×/5/-2 BO：×/20/6

近：BI：×/6/4 BO：×/28/6

3.2 病例分析

a.通过散瞳验光和双眼平衡结果可见此患者双眼均为近视，与旧镜屈光度相比，近视度数有所增长。

b.AMP正常，单双眼翻转拍均正片困难，调节灵敏度降低，BCC=-1.25，提示调节过度。

c.NPC后退，近外隐斜比远隐斜大11△，AC/A低于正常值，提示集合不足。

此患者为集合不足引起的调节过度。

3.3 处理方式

3.3.1 验配眼镜

OD：-4.75DS=1.0

OS:-3.75DS=1.0

3.3.2 视觉训练

视觉训练每周1次，训练12次后复查。将训练分为3个阶段，每个阶段大约为4周，根据每1次训练情况灵活制定训练具体计划。第1阶段由镜片阅读排序进行视觉认知的训练，由Brock线建立生理性复视，此时可适当多进行正镜片阅读及排序，使其充分体会调节放松的感受。第2阶段进行单眼的调节训练合并远近的聚散范围训练，如单眼的Flipper、偏振立体图、裂隙尺以及B-O立体镜等，此阶段在注重调节训练的同时可多注意练习一些聚散功能，如：裂隙尺单孔练习近处集合功能等。第3阶段进行双眼的调节训练及聚散灵活性训练，如：双眼的Flipper、棱翻、偏振立体图的跳跃训练等。

3.3.3 复查结果

训练12次复查：远检查距离5m，近检查距离40cm。

（Von Graefe法）：远隐斜：2△exo

近隐斜：4△exo +1.00D

近隐斜：8△exo

AC/A：4△/D（梯度性）

Worth4-dots：4 立体视：有

BCC：0 NRA：+2.50 PRA：-3.00

Flipper：OD：11cpm OS：11cpm OU：8.5cpm

NPC：6cm （移近法）

AMP：OD：13 OS：14

融像范围：

远：BI×/7/6 BO：10/23/18

近：BI×/24/19 BO：×/33/8

3.3.4 复查结果分析

戴近视眼镜后视物清晰。NPC前移，近外隐斜降低，AC/A正常，通过融像范围和隐斜量可知其符合S法则，集合功能正常。双眼翻转拍可达正常值，调节灵敏度基本正常，NRA正常，BCC=0，提示调节功能正常。

集合不足引起的调节过度，由于集合不足引起调节性集合增加，从而导致调节过度，训练时可多关注聚散功能和调节的放松训练，当聚散功能正常后，调节性集合的需求量降低，调节放松下来，调节的异常也会相应得到改善。

效果：患者视物清晰，视近时疲劳感降低，眼睛轻松，酸痛感明显降低。

处理：继续配戴近视眼镜，视觉训练每周1次，巩固4次，配合家庭训练每周3～5次，半年复查。

4 总结

在视光临床工作中如果有集合不足的患者，首先要进行屈光矫正，然后进行双眼视功能的异常分析，根据其不同的情况制定个性化的视觉训练方案，及时复查了解训练效果并根据训练进度进行下一步训练方案的制定。常见的集合不足问题主要包括单纯性集合不足、调节不足引起的集合不足和集合不足引起的调节过度。经过双眼视异常的检测分析以及不同的视觉方案制定，一系列的矫正及训练后，当集合功能和调节功能正常，患者可获得清晰舒适的视觉质量，降低眼部不适感，减少用眼疲劳的症状。

视光师需要多学习，在掌握验光配镜知识的情况下提高自己的双眼视功能分析及情况处理的能力，熟练掌握视觉训练方案的定制以及仪器的使用，帮助患者更好地解决问题。❏