差异化培养结合多种教学法在脑血管病亚专科医师培养中的运用

陈功，廖煜君，安庆祝，倪伟，冷冰，朱巍，钟平

脑血管疾病具有高发病率、高死亡率、高致残率和高复发率，以及变化快和并发症多的“四高一快一多”特点，且发病率逐年增高。上述特点决定了绝大部分患者需要就地治疗，故社会亟待大批合格的脑血管病亚专科医师。但国内各地区发展不平衡且临床医师诊治水平参差不齐，“如何培养合格的脑血管病亚专科医师？”这一问题日益凸显。近3年来，复旦大学附属华山医院神经外科亚专科医师培训基地针对不同基础水平的脑血管病亚专科医师，采用差异化的培训形式和内容并结合多种教学方法，取得较好的效果，现报道如下。

1 研究对象与方法

1.1 研究对象 选取2015年1月-2017年12月在复旦大学附属华山医院神经外科学习的96名脑血管病亚专科医师。

1.2 差异化培养结合多种教学法 根据从事神经外科和脑血管病工作时间、学历和来自医院的等级，以及学前导师初评（理论和临床技能）等综合评估其脑血管病基础，分为初级、中级、高级3组，采用差异化教学培养模式：①初级组学员，多数从事脑血管病临床工作不久（6个月～1年），没有接受系统的专业培训。故其形式以引导式为主，其内容主要是常见病和多发病的诊疗，并不强调和要求其掌握某类手术。以授课为基础教学法（lecture based learning，LBL）和以问题为基础教学法（problem based learning，PBL）比较适合此阶段，同时结合多媒体资料库、电子化模拟手术教学和动物手术训练。②中级组学员，多数有1～3年的脑血管病工作经验，但其专业技能多来自自学和临床积累。故其形式以互动式为主，其内容是较复杂病例的处理，要求其掌握某类手术。以PBL、SUPER教学结合模拟手术、动物手术训练和手术带教方法来提高其手术技能。③高级组学员，有平均3年以上的脑血管病临床技能和经验，可独立处理常见病和多发病的诊疗，来培训的目的是进一步的提高。所以其形式以自主式为主，其内容是复杂病、危重病和并发症的处理及手术技巧（如脑动脉瘤栓塞术和夹闭术等），重点是提高其临床动手能力（表1）。教学时间为半年，每个月平均为25个学时，半年共计150个学时。SUPER教学包括幻灯片制作（slide making）、临床实践更新（updating practice）、学术演讲（academic presentation）、英语口语（oral English）和文献阅读（literature reading）[1]。

1.3 教学效果评价 以学员自评（权重占70%）和导师评价（30%）进行综合评估，评价等级为好、较好、一般、较差和差5个等级。在学员结束学习前进行测评。

2 结果

所有学员平均年龄34±7.5岁，均拥有本科以上学历和主治医师以上职称，其中有研究生学历者占58.3%，副主任医师及以上43.8%，来自三甲医院占21.9%。初级、中级和高级3组的“好”评率分别为81.8%、71.4%和72.7%，平均为75.3%±4.3%，无“一般”“较差”和“差”评（表1）。

差异化培养结合多种教学法具有实用性强、针对性强、阶梯性和系统性的特点。学员在主动学习能力、学习兴趣、自信心、临床思维和动手能力、分析解决问题以及文献复习、语言表达和沟通（幻灯片、演讲和英语）等综合能力方面均有提高。

3 讨论

目前医学教育的热点多集中在医学生、研究生和住院医师规范化培训上，如LBL、PBL和床旁教学等教学法，其教学对象的特点是基础较为均一。但较少关注医学再教育，特别是亚专科医师的培养方面，而我国实施专科和亚专科化是必然的趋势，对其的培训尚未规范化，相关的教学研究则更少[2-3]。

脑血管疾病亚专科化医师的培养，对优化国内卒中诊疗尤为重要，而目前在国内医疗机构，绝大多数是在单位时间内（一般半年）采用统一的培训内容和形式进行培训。但现实是学员来自发展不同的地区和不同等级的医院，有不同的教育和培训背景，故其培训效果往往是差强人意。所以，采用从形式到内容不同的差异化、针对性培训养，并结合多种教学法，才能取得较好的教学效果。

表1 3组学员的基本情况、差异化培养结合多种教学法的教学效果

亚专科医师培训的目标是在较短时间内，培养合格的、诊疗水平同质化的专科医师。从本中心近20年580名脑血管病亚专科医师培养经验发现，医师的基础存在很大的差异，单从职称和临床工作时间等因素较难评估，用其从事脑血管病的工作时间和来自医院的等级来评估则可能更为客观。在短期的培训周期内（一般半年），要求他们达到诊疗水平的同质化，难度较大。因此，根据其基础和综合素养，制订相应的阶段性培训目标，则更为合理。对于基础差的学员，可采用阶梯式的培训：制订短、中、长期培养计划（一般3年）来达到同质化水平。从本中心的中长期培养计划（125人）结果看，取得了较好的培训效果。

本中心神经系统脑血管病学涉及诸多学科（如神经内外科、影像、解剖等），故传统教学法（LBL、多媒体教学和临床带教等）的系统性学习仍是必不可少[4]，其中多媒体教学资料库占有突出的作用[5]，除了可明显提高教学效果外，也是贯彻实施多媒体教学和PBL教学的基础。但在许多医疗机构，为学员提供的资料多为当时的“就地取材”，明显缺乏系统性和全面性。

近些年，国内陆续开展的PBL教学积极地推动了医学教育的发展，在脑血管病教学中也得到了应用[6-7]。对于基础较差者，PBL教学法可以提高学习效率，但是在高级组，PBL教学受欢迎程度低。这与高级组学员已经有自己的临床思维方式和想法，且不习惯作为“学员”的角色定义等有关。

血管内介入技术在脑血管病的诊疗中占有非常重要的地位，但是也是高风险的操作。如何将手术理论技能平稳地过渡到患者身上，一直是临床教学的难点。电子化模拟手术教学方法和动物临床实践可以较好地解决此问题，但只在大的培训中心才有此条件。

脑血管病的诊疗是近十年发展最快的学科之一，每年有大量新技术、新材料和新指南推出，常规教学法已难以跟上其发展的脚步[8]。SUPER教学则注重此方面综合素质的培养，包括文献阅读、幻灯片制作、学术演讲和外语能力等，使临床实践能够紧跟国内外先进水平[1，9]。但SUPER教学更适合具有研究生学历、主治医师职称、来自三甲医院的中青年医师。

本中心对差异化培养模式进行了初步的探索并取得了较好的效果，其核心是：针对基础不同的个体，采用差异化的培养形式和培养内容，并结合多种教学法，对其进行相对应的“个体化”培养，以最终实现培养出合格和同质化脑血管病亚专科医师。这种多元化、差异化的培养模式，相信将越来越多地出现今后亚专科医师的培养上[10-11]。同时，也对导师的综合素质和知识结构也提出了更高的要求。