体重指数与急性卒中患者住院期间肺部感染的关系研究

宋彦丽，夏文静，林杰，薛斌，智孔亮，武一平

肺部感染是卒中后常见的并发症，发生率高达10%，这将会增加卒中患者不良预后的风险[1-2]。研究显示，高龄、吞咽障碍和卒中前较高的mRS评分增加卒中后肺部感染的风险[3-4]。流行病学数据显示，肥胖增加卒中的发病风险[5-6]。肥胖与卒中患者预后的相关性，目前的研究结果尚不一致[7-11]。而体重过低与卒中的相关性研究较少。BMI与卒中患者院内感染是否存在一定的关系，目前相关研究报道尚少。本研究旨在探讨BMI与卒中患者院内肺部感染的关系。

1 研究对象与方法

1.1 研究对象 连续纳入2017年4月-2018年7月邯郸市第一医院神经内科收治的急性卒中患者。

纳入标准：①年龄≥18岁；②临床诊断明确的新发急性卒中患者，包括脑梗死、TIA、脑出血、蛛网膜下腔出血[12]；③发病距就诊日期≤7 d；④完成胸片/肺部CT检查；⑤入院后24 h内完成实验室检查，包括血常规、血脂、同型半胱氨酸等。

排除标准：①无症状和体征的静息性卒中；②经证实的非脑血管事件；③脑血管事件发生至就诊时间＞7 d；④未完成相关检查的患者。

1.2 临床资料收集 记录患者临床资料：包括人口学信息、身高、体重、生活习惯（吸烟、饮酒）、饮食习惯（蔬菜、水果的摄入情况）、运动习惯（运动量）、既往病史（卒中、心房颤动、冠状动脉粥样硬化性心脏病、高血压、糖尿病、高脂血症）、卒中类型、临床症状（是否存在意识障碍[13]和吞咽障碍[14]）、实验室检查信息（血常规、血脂、同型半胱氨酸）及影像检查信息（胸片/肺部CT）等。

吸烟：每日吸烟≥1支，连续吸烟半年以上。饮酒：每周饮白酒≥3次，每次≥100 g。蔬菜摄入量少：每日食用蔬菜量＜300 g，每周≤2次。水果摄入量少：每日食用水果量＜200 g，每周≤2次。缺乏运动：经常运动的定义为相当于快步走的中等强度运动，且每周≥3次、每次≥30 min，包含中度、重度体力劳动者，不符合上述经常运动标准者为缺乏运动。

1.3 分组及定义 按照入组患者住院期间是否发生肺部感染分为两组。肺部感染诊断标准[15]：①体温≥38.0 ℃；②血白细胞计数≥10.0×109/L；③双肺或一侧肺可闻及啰音；④病前无肺部感染症状，发病后出现咳嗽、咳痰等症状；⑤X片/CT示肺部炎性改变；⑥痰培养有致病菌生长。

BMI=体重/身高2（kg/m2）。按《中国成人超重和肥胖症预防与控制指南》中BMI的分界范围分级：＜18.5 kg/m2体重过低、18.5～23.9 kg/m2体重正常、24～27.9 kg/m2超重、≥28 kg/m2肥胖[16]。

1.4 统计学方法 应用SPSS 22.0软件进行统计分析，对计量资料进行正态性检验，符合正态分布的计量资料用表示，不符合正态分布则用中位数和四分位数间距表示；计数资料用频数和构成比来表示。计量资料如果符合正态分布，两组间差异比较采用t检验，如不符合正态分布，采用秩和检验；计数资料比较用卡方检验。以是否发生肺部感染为终点事件，采用多因素Logistic回归模型分析BMI及其他临床特征与肺部感染的关系，并计算OR值和95%CI。P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 临床特征的比较 按照纳入和排除标准，共纳入1073例急性卒中患者，包括脑梗死854例，脑出血116例，蛛网膜下腔出血12例，TIA 91例。年龄范围32～85岁，平均年龄62.95±11.45岁，男性677例（63.1%），女性396例（36.9%）。其中56例患者在住院期间发生了肺部感染，占总体的5.2%。

与未发生肺部感染的患者相比，发生肺部感染的患者年龄较大，BMI较低，水果摄入量较少，既往心房颤动病史和高血压病史的比例较高，并且出现意识障碍和吞咽障碍的比例较高，差异均具有统计学意义。研究还发现，两组患者中不同BMI分级的比例差异也具有统计学意义。而两组患者在性别、吸烟、饮酒、缺乏运动、蔬菜摄入量少、既往卒中、冠状动脉粥样硬化性心脏病、糖尿病、高脂血症以及实验室化验（TC、LDL-C、同型半胱氨酸）等方面，差异均无统计学意义（表1）。

2.2 BMI与住院期间发生肺部感染的关系 单因素Logistic回归分析显示，BMI＜18.5 kg/m2的急性卒中患者住院期间发生肺部感染的风险较高，差异具有统计学意义。而BMI在24～27.9 kg/m2和≥28 kg/m2的患者院内发生肺部感染的风险相对较低，但未发现统计学意义（表2）。

2.3 住院期间发生肺部感染的多因素分析 多因素Logistic回归分析显示，年龄（每增加1岁）、BMI＜18.5 kg/m2、水果摄入量少以及出现意识障碍和吞咽障碍均与急性卒中患者住院期间发生肺部感染的风险增加相关，差异均具有统计学意义（表3）。

表1 住院期间是否发生肺部感染的临床特征比较

3 讨论

卒中是目前世界上主要的致残和致死性疾病之一，而且是中国第一位的致死性疾病。在中国，每年有约240万的新发卒中患者，其中有110万人因卒中而死亡，而且卒中后的复发率、致残率和死亡率亦很高，其疾病负担巨大[17-18]。研究显示，住院期间并发症是影响卒中患者预后的重要危险因素，而肺部感染是卒中患者住院期间常见的并发症之一。约5.6%的卒中患者合并肺炎，肺炎是卒中患者死亡的主要原因之一，15%～25%卒中患者死于肺炎[19]。Wang Penglian等[20]对中国国家卒中登记研究中的急性脑梗死患者进行分析，发现住院期间发生肺部感染的比例高达10.6%，严重影响患者的临床预后。因此，本研究在于探讨BMI与卒中患者住院期间肺部感染的关系。

BMI与卒中预后的相关性，目前研究结果尚不一致。Wolfram Doehner等[8]发现肥胖的卒中患者其不良预后的比例较低，而Sun Weiping等[21]在中国人群的研究发现体重过低的卒中患者临床预后较差。BMI与住院期间肺部感染是否存在一定的关联，目前相关研究甚少。本研究显示，超重和肥胖（BMI≥24 kg/m2）的卒中患者住院期间发生肺部感染的风险相对降低，但未发现明显的统计学差异；而体重过低（BMI＜18.5 kg/m2）的卒中患者住院期间发生肺部感染的比例较高，且经多因素校正后仍有统计学差异，BMI＜18.5 kg/m2的患者住院期间发生肺部感染的风险增加2.51倍。这可能与体重过低的患者机体营养状态差，处于营养负平衡状态，造成患者的抵抗能力差。同时体重过低的患者容易合并多种疾病，且自身咳嗽、排痰能力弱，容易发生肺部感染，具体机制有待进一步探讨。这提示医务工作者，对于卒中患者的二级预防，体重应该维持在正常水平，体重过低的患者容易发生院内感染。

表2 BMI与住院期间肺部感染的单因素Logistic回归分析

表3 住院期间肺部感染的多因素Logistic分析

本研究还显示，高龄是卒中患者住院期间发生肺部感染的危险因素，经多因素Logistic回归分析校正其他混杂因素后，年龄每增加1岁，肺部感染的风险增加1.05倍，这可能与高龄患者容易合并多种疾病（如心房颤动、心力衰竭、慢性阻塞性肺疾病等），造成机体的抵抗力差有关，这与S.Aslanyan等[22]的研究结果相一致。既往研究发现吞咽功能障碍的患者发生肺部感染的风险较高[3-4]，本研究的结果与之相似，吞咽困难的患者发生肺部感染的风险增加3.40倍，这可能是因为吞咽障碍的患者容易发生呛咳，造成吸入性肺炎。既往的研究中卒中前生活自理能力（mRS评分）以及发病时神经功能缺损的严重程度（NIHSS评分）与肺部感染存在相关性，本研究中发病时存在意识障碍的患者肺部感染的风险较高，这可能与患者病情较重，需要卧床，咳嗽、排痰能力下降有关[4，23-24]。本研究还发现，在生活习惯方面，水果摄入量少的患者住院期间肺部感染的风险较高，可能与水果摄入量少的人营养状态差有关，但目前尚无相关的研究，需要大样本的研究来进一步证实。

本研究还存在一些不足之处：本研究纳入的卒中患者以脑梗死为主，而脑梗死和脑出血患者的肺部感染影响因素可能不完全一样。未收集患者发病时的NIHSS评分、卒中发病的部位、是否后循环梗死等变量，可能对结果有一定的影响。BMI＜18.5 kg/m2的患者仅17例，研究结果力度不够，这可能与目前中国肥胖人群比较多，BMI普遍比较高有关。

综上所述，本研究结果表明体重过低、高龄、水果摄入量少、发病时存在意识障碍和吞咽障碍是卒中患者住院期间发生肺部感染的独立危险因素，这将为今后卒中患者院内肺部感染的预测评分提供重要的参考。在未来的研究中，需要对不同类型的卒中患者进行大样本的亚组分析，来进一步探讨卒中患者肺部感染的影响因素。

【点睛】本研究显示BMI＜18.5 kg/m2是急性卒中患者住院期间发生肺部感染的独立危险因素。