从“肺朝百脉、主治节”探讨慢性心力衰竭心室重塑*

李雪萍，张宝成

(1. 成都中医药大学附属医院，成都 610075；2. 成都中医药大学，成都 610075)

慢性心力衰竭(chronic heart failure，CHF，以下简称心衰)是各种心血管病和非心血管病的终末阶段，心室重塑是心衰重要的发病机制之一，心室重塑的进展决定心衰的发展进程。中医药治疗心衰历史悠久，疗效显著，“肺朝百脉、主治节”理论对心、脉相关疾病的诊治具有指导意义，现就其在慢性心力衰竭心室重塑方面的应用探讨如下。

1 基于“肺朝百脉、主治节”论治慢性心衰心室重塑的理论溯源

慢性心衰主要表现为气喘咳嗽、呼吸困难、水肿等症状，属于中医学“咳喘”“水肿”“痰饮”“心水”等范畴。心力衰竭的中医病机主要为心气虚-血瘀痰饮水停-心阳虚心气虚加重，这一病机与现代医学心力衰竭的病理生理机制(心功能不全-神经内分泌激活-心室重塑-心功能不全加重)存在相似的病理过程。

“肺朝百脉”首见于 《素问·经脉别论篇》： “食气入胃，浊气归心，淫精于脉。脉气流经，经气归于肺，肺朝百脉，输精于皮毛。毛脉合精。”《医学实在易》曰：“肺之下为心，为五脏六腑之君主。心有系络，上系于肺，肺受清气”，明确提示心肺之间有密切关系[1]。肺主呼吸之气，主宗气生血；肺主宣发肃降行血；肺朝百脉，主治节调血，通调水道利血行。汉·张仲景 《金匮要略·水气病脉证并治》 提出“心水”病名，同时提出水降于肺，治于脾，统于肾，故肺虚不能通调水道，脾虚不能运化水湿，肾虚气化失司则水湿停留。水气上凌心肺则咳喘、心悸，宗气虚衰、津微不布则短气懒言，泛于肌肤则成水肿。笔者认为，气虚痰瘀内阻是慢性心衰时心室重塑的根本病理机制。心肺同居上焦, 生理相关, 病理相因，心室重塑的生理病理基础与心肺的病机密切相关。

2 “肺朝百脉、主治节”助心行血是慢性心衰心室重塑的病机关键

《灵枢·营卫生会》云： “中焦亦并胃中，出上焦之后，此所受气者，泌糟粕， 蒸津液，化其精微，上注于肺脉乃化而为血，以奉生身”，中医肺参与血的生成[2]。

心者君主之官，肺为相傅之官，肺之相辅助心之君共同推动人体气血的运行。而肺助心行血的功能源于“肺朝百脉”。此论出自《素问·经脉别论篇》：“脉气流经，经气归于肺，肺朝百脉，输精于皮毛。”明·张介宾注云:“精淫于脉，脉流于经，经脉流通，由必于气，气主于肺，而为五脏之华盖，故为百脉之朝会。”“朝”者，朝向、归附之意，“脉”者，血脉，血脉为心之主。有学者认为“百脉”包含血管与经络两层含义[3]。故此，人体血脉必先归附于肺，得肺之清气交换、推动，方能促进心气心阳搏动，使血液布散周身。

“肺朝百脉”这一功能与宗气密切相关。《灵枢·邪客》：“故宗气积于胸中，出于喉咙，以贯心脉，而行呼吸焉。”肺朝百脉的作用，归根结底是助心行血，即肺并没有直接会聚百脉的功能，而是通过气血来发挥作用[4-5]。

“治节”是肺的主要生理功能之一，体现为辅助心脏治理调节人体气血之运行。《素问·灵兰秘典论篇》提出：“肺者，相傅之官，治节出焉。”《素问·平人气象论篇》云：“人一呼脉再动，一吸脉亦再动，呼吸定息脉五动，闰以太息，命曰平人。”因此，人之心脉搏动全赖肺气推动。

然肺脏“主治节”生理功能的发挥依赖于肺宣发肃降正常。肺宣发呼浊，肃降纳新，以调节肺之呼吸，呼吸之间推动心脉搏动。有学者认为“肺朝百脉”是对于气的调摄，不是单一的调控， 而是利用类似“8”字形的体内外气流运转模式，实现体内外的气体交换[6]。

3 “肺朝百脉、主治节”影响慢性心衰心室重塑病情发展及预后

慢性心力衰竭主要临床表现为呼吸困难、咳嗽、喘息、水肿等症状。肺宣降失常，肺主气、主行水、朝百脉、主治节的功能失调，继而产生“气虚、血瘀、水停”的证候。肺气不足，不司呼吸，气失宣降，故见喘息、呼吸困难、动而益甚。肺气不足，宗气既虚，肺朝百脉功能失常，不能贯血脉而行气血，故见血瘀诸症。肺气不足，气机宣降失常，三焦气化不利，肺不能通调水道，水湿泛溢而成肿满。这一过程与慢性心衰时神经内分泌激活(肺气虚，不能朝百脉、主治节)一心室重塑(血瘀、水停)-心功能不全(咳嗽、气喘、水肿等)的病理生理过程相一致。

此外，外邪袭表犯肺常常是慢性心力衰竭患者发病或病情加重的病因，外邪犯肺，肺失宣降，患者呈咳喘、呼吸困难、水肿等症状；心衰日久耗伤正气, 可导致心肺气虚、患者呈现动则呼吸困难、劳动耐量明显下降、间或下肢水肿等症状。同时肺气虚衰, 推动无力，导致血脉瘀滞。其病情迁延，心室重塑，心衰呈不可逆转之势。林谦研究认为，慢性心衰的病理机制为心气虚弱为本，血脉瘀阻、水邪为患为标，其病情的演变是由气虚帅血无力而致血瘀，血瘀日久不消，瘀化为水，加之心气温化失司、水运不健，而致水邪为患。心衰的实质是气、血、水的功能异常所致[7]。

4 从“肺朝百脉、主治节”论慢性心衰心室重塑的主要治法及方药

心衰心室重塑的本质是标实本虚，治疗需分清标本主次，虚实轻重。早期心衰多表现为心肺气虚，以后逐渐影响到脾肾，后期则以心肾阳虚为主，并伴有不同程度的血、痰、水的阻滞，而形成虚实夹杂之证。一般感邪发作时偏于标实，平时偏于本虚。标实为痰浊、瘀血，并可兼见气滞、水饮错杂为患。针对本病“虚”“瘀”“痰”“水”病机环节，灵活采用补虚、祛痰、利水、活血等治法，以标本虚实兼施。

急性加重期病势较急，病情较重，极易发生变证，以阳虚水困证、水饮凌心证较多见，治疗应以温阳利水逐饮为主。稳定期病情相对平稳，中长期疗效显著，证型以气虚血瘀证、气阴两虚为多见，病位主要在心肺，治疗常采用益心肺气、养心阴、活血化瘀化痰法。基于“肺朝百脉、主治节”论治慢性心衰心室重塑的主要方药如下。

4.1 益肺气活血

补阳还五汤益气、活血、通络，正好对应心衰心肌重塑气虚血瘀络阻的证候特征，方选补阳还五汤加减。补阳还五汤源于王清任所著《医林改错·瘫痿论》，该方由黄芪、当归尾、赤芍、川芎、红花、地龙组成，全方益气、活血、通络。黄芪为补中益气之要药，补肺健脾，入肺而固表虚自汗，并能补气生血行血；当归补血调经、 活血止痛，《医学正传》认为当归逐瘀血、生新血，《本草正》认为其既能补血又能行血，为血中之气药；赤芍散瘀止痛；川芎活血行气；红花活血通经，祛瘀止痛;黄芪所代表的治法为“益气”，“归尾、川芎、赤芍、桃仁、红花”所代表的治法为“活血”。地龙通络，《本草求真》认为地龙性走窜，善于通行经络，补气药量大，活血药量小相伍，使气旺则血行，活血而不伤正，共奏益气、活血、通络之效，特别适用于心衰稳定期。

4.2 宣肺利水

小青龙汤发汗利水、表里双解，主治本气先虚，外寒内饮。针对心力衰竭“水”的病理环节，肺不能通调水道，水湿泛溢而成咳喘、肿满。关于小青龙汤主治的条文有“伤寒表不解，心下有水气”“病溢饮”“咳逆倚息不得卧”“肺胀，咳而上气，烦躁而喘， 脉浮者”，从这些条文可以看出该方的主治对象为有咳喘，病在肺脏、日久由肺入肾者。该方由麻黄、桂枝、干姜、细辛、五味子、芍药、半夏组成。方中麻黄、桂枝相须为君，发汗散寒以解表邪，且麻黄又能宣发肺气而平喘咳，桂枝化气行水以利里饮之化。干姜、细辛为臣，温肺化饮，兼助麻、桂解表祛邪。然而素有痰饮，脾肺本虚，若纯用辛温发散、恐耗伤肺气，故佐以五味子敛肺止咳、芍药和养营血；半夏燥湿化痰，和胃降逆，亦为佐药。炙甘草兼为佐使之药，既可益气和中又能调和辛散酸收之品，特别适合心衰急性加重期。

4.3 用药的经验体会

中医认为慢性心衰时心室重塑的重要病机为心肺气虚、血脉瘀滞、痰饮内阻，故益气活血法的使用可以贯穿始终。方以补阳还五汤为基础，气虚严重者可加补益心肺气的方药，如心气虚加生脉散、肺气虚加用补肺汤等。

血瘀重者可配合血府逐瘀汤加减，加用通络药物如全蝎、土鳖虫、僵蚕等，同时注重肺气的宣降，配合使用桔梗、旋覆花、枳壳等宣降肺气；针对肺气不宣则痰浊中阻的病机，适当加入半夏、陈皮、茯苓等药物化痰、清肃肺气。

水饮内停、水气凌心是慢性心衰病情进展的重要病机，故在心衰进展期应用宣肺利水法非常重要。病情较轻时可选用苓桂术甘汤、五苓散等利水作用比较温和的方剂；而病情严重、心累气紧明显者，需充分考虑水饮的成因，灵活使用小青龙汤、真武汤、实脾饮等方剂。针对水饮生成之源从肺通调水道，脾运化水湿、肾主水司气化等方面上中下分消水液，从而有效控制心力衰竭的发展，逆转心室重塑。

5 “肺朝百脉、主治节”治疗慢性心衰心室重塑的现代机制研究

吴锦波等[8]研究证实，从肺论治可以降低心衰大鼠血清 BNP、 AngⅡ和 ALD 水平，抑制心肌细胞凋亡和纤维化，减轻心肌重构，改善心功能。何姚姚研究表明[9]，芪苈强心胶囊能改善慢性心力衰竭大鼠左室功能及肺结构重塑，其作用机制可能是通过调控TGF-β1/smad3信号通路实现的。王婷等[10]研究表明，在常规西药抗心衰治疗的基础上，加用心康方从“肺”治疗心衰能提高患者射血分数，在一定程度改善左室舒张末期内径，并能降低慢性心力衰竭患者的 BNP 水平，延缓心室重构过程，较对照组效果更确切，说明心康方能提高临床疗效，改善心衰患者心功能及生存质量，有临床应用价值。常佩芬等[11]研究表明，益气泻肺养血方能改善心力衰竭合并贫血患者心衰症状，降低心率及炎症因子(hs-CRP、TNF-α)水平。张成英等[12]在常规西医治疗的基础上加用泻肺利水中药，可显著改善CHF 伴利尿剂抵抗患者的临床症状及血清 BNP 水平，降低血清炎性细胞因子 TNF-α、IL-6的表达，表明泻肺利水法可显著改善 CHF 患者的心功能，其作用机制可能与抑制炎性细胞因子的表达，减轻炎症反应有关。

6 结语

肺朝百脉助心行血，肺主治节宣发呼浊、肃降纳新，呼吸之间推动心脉搏动。肺之宣降失常，肺主气、主行水、朝百脉、主治节等功能障碍，继而产生“气虚、血瘀、水停”等证候，从而导致心力衰竭的发生发展，并影响其预后。在慢性心衰的治疗中，大多数医家在脏腑重视脾肾运化水饮的作用，善用温阳活血利水法，但对于“肺朝百脉、主治节”的生理功能却有所忽视。在临床实践中，重视中医肺的生理功能，巧用宣降肺气、补益肺气等治法，对于慢性心力衰竭的治疗可以起到事半功倍的作用，值得进一步探索研究。