辛温宣散法治疗顽固性皮肤病的理路探微❋

殷 鸣，金 钊

(成都中医药大学，成都 610075)

顽固性皮肤病是指皮损严重，缠绵不愈，反复发作，极难治愈的一类皮肤病，包含慢性湿疹、荨麻疹、银屑病、红斑狼疮、神经性皮炎等[1]。中医对皮肤病有着深刻的认识，皮肤病的直接病位在表皮玄府，初起时邪气轻微仅仅在表，失治误治后邪气传里，顽固发作，但病位亦不离于表，透邪外出是贯彻皮肤病治疗始终的治法。目前临床中普遍采用清热、滋阴、养血、重镇等法，辛温宣散法运用较少，值得关注与研究。

1 顽固性皮肤病的表里同病观

1.1 表里玄府闭郁

皮肤病的直接病位在表，表证可由外邪侵袭、里邪外达导致，前者如伤寒之太阳经证、温病之卫分证，病情较为轻浅；后者如伏气外发之温病，里热蒸腾之斑疹，病情错综复杂。顽固性皮肤病病程长，慢性迁延，反复发作，难以痊愈，已不再是单纯的外感之表证。

中医的整体观念以五脏为核心，表证也是系统病变在局部的表现，与五脏密不可分。外邪侵袭者，矛盾由局部渐及整体，病位由肺、太阳经渐传其他脏腑；里邪外达者首先便与五脏相关，其次才表现在表，在这表里进退之间，玄府是邪气出入的门户。在《素问·水热穴论篇》中，玄府原指汗孔，刘完素拓展此意，认为玄府“无物不有，人之脏腑、皮毛、肌肉、筋膜、骨髓、爪牙，至于万物，尽皆有之乃气出入升降之道路门户也。[2]”凡有出入升降之处，即有玄府，皮毛有皮毛之玄府，脏腑有脏腑之玄府，表里之间无限可分，玄府亦无处不在。因此，无论是初起的湿疹、荨麻疹，还是顽固性慢性湿疹、银屑病等，玄府闭郁都是其共性病机，不同之处在于玄府闭郁的层次、程度、邪气的性质。针对玄府闭郁的病机，应当采取畅通玄府的治法，用药以辛温宣散药为主，辛温药作用趋势向上、向外，寒凉药作用趋势向下、向内。对于顽固性皮肤病，一方面需辨别阻滞玄府的邪气性质，解决瘀热、痰饮等有形邪气，更应认识到祛邪的目的在于畅通玄府，玄府未必会因为邪气的祛除而自然畅通，却有可能因药物作用而闭郁加重，药物作用的对象是邪气，靶点却在玄府，畅通玄府应是用药的大方向[3]。

1.2 正虚邪气深伏

玄府本是正气运行的通道，在正气亏虚时，玄府才会被邪气所填塞，邪气的侵袭又会加重正气亏虚，“邪之所凑，其气必虚”，皮肤病必然会存在不同程度的正气亏虚。瘙痒是皮肤病的主要症状之一，《伤寒论》认为皮肤瘙痒的成因是汗不能出：“以其不能得小汗出，身必痒，宜桂枝麻黄各半汤。[4]54”身痛是太阳经证的主要症状之一，痛与痒相比，“痒者为虚，痛者为实”“邪盛攻走经筋则痛,邪微游行皮肤则痒也”[5]16。以强壮之体，感强盛之寒邪，形成的是麻黄汤证，以虚体感召虚邪，形成桂枝汤证，若表虚的同时又被相对有余的寒邪闭郁，汗不能出，形成表郁轻证，当用桂枝麻黄各半汤助正解表，小发其汗。“迟为无阳，不能作汗，其身必痒”[4]11。“阳明病，法多汗，反无汗，其身如虫行皮中状者，此以久虚故也”[4]125。

顽固性皮肤病病程长，经过失治误治虚损的一面更为突出。深层次的玄府闭郁是以相应层次的正气亏虚为前提，肺虚则皮毛阻滞，脾虚则肌肉阻滞，心肝亏虚则血脉阻滞，邪正双方互为进退，从上焦的气津亏耗、中焦的气血亏损，发展到下焦精气亏损，正虚的层次也在加深。皮肤赖精血以濡养，邪气赖正气以驱逐，治疗顽固性皮肤病切不可忘扶正。

2 辛温宣散法及其权变

顽固性皮肤病的直接病机是玄府闭郁，辛能发散，温能通达，辛温药物宣散气机，是畅通玄府的要药[6]。但病机有标本主次，玄府闭郁作为病理结果，又需辨明其因，玄府因何而郁、郁在何处，邪气之性质，正虚之层次，邪正盛衰比例如何，或邪郁玄府而生热，或邪挟寒饮而郁，或邪挟瘀血而郁，或热蒸营血而郁，邪气可寒可热，病位或浅或深，治法当据此而有权变。“权变者，谓有汗证而不得迳用汗药也，而其间或取小汗，或待其自解，或兼清热，或兼消饮，或先救里，或建中气，或养营卫，种种不同”[5]25。药物不是直接去攻邪，玄府闭郁是整体状态在局部的体现，用药是调动整体正气，使正气能够托邪，因此往往需要补益正气，又需用辛温药引领正气向外运行，攻补兼施、寒温并用的机会很大[7]，用药应在攻补、寒热之间仔细斟酌，总体上不泥于辛温宣散，亦不离于辛温宣散。

若玄府为风寒邪气闭郁，症见恶风寒、汗少、舌质偏淡、苔薄白、脉弦紧，病机单纯，标准的辛温宣散法便可治疗，可给予桂枝麻黄各半汤。但证有兼夹，治有权变，或恐正气不支不耐麻桂，可给予《局方》消风散，以荆芥、防风、羌活代替麻黄，又用人参支持正气；外之风寒常常引动内之寒饮，表现为舌体胀大、苔白水滑、脉弦滑，无形的风寒与有形的水湿搏结在一起时，有形的水湿得以驱逐，无形的风寒才有外透的趋势。尤在泾曰：“夫表邪挟饮者，不可攻表，必治其饮而后表可解。[8]26”逐饮于里，表邪无附，方可外解，可给予五苓散加苏叶、荆芥、川芎等；或风寒化热，舌苔黄白相兼，需辨化热的程度，若舌边尖红是上焦郁火，可在《局方》消风散的基础上加银花、连翘，若舌红而干是中焦化热，可给予麻杏石甘汤加芦根，或燥热结实可给予防风通圣散表里双解。因玄府被郁，正气常或多或少有化热的趋势，应详审寒热的程度、比例、部位，做到辛温不助热，清热不凉遏。

若玄府被热邪所闭郁，需辨热的部位、性质，不可滥用清热以加重玄府闭郁。或风热犯表，症见舌边尖红、苔薄黄、脉浮数，可给予银翘散，既用银花、连翘疏散风热，又用荆芥、淡豆豉辛温通玄，总体趋势为向外透散；若舌红苔厚腻为湿热困阻、湿性黏腻、气机不通，当用叶天士所说：“轻苦微辛”“流动之品”，如三仁汤、藿朴夏苓汤等；若舌干红无苔、脉细数，方为阴虚、血热之证，主要矛盾在里而不在表，在正虚而不在邪实，辛温之品非其所宜，可用清营汤之类，但此证需详审舌脉，不可稍见热象便概予滋阴凉血，以免引寒深入，引热深伏，引痰内闭，加重玄府闭郁的程度。

3 典型病案

案1：安某，女，63岁，患湿疹3年，皮肤瘙痒、刺痛难忍，曾就诊于成都多位名医处，给予清热、凉血、滋阴、重镇等方药无效。2018年4月10日初诊：全身大面积湿疹，以腰背部、颈项、四肢为多，皮损呈淀粉样变，表皮增厚，白色干燥颗粒密布，扪之粗糙，皮损处瘙痒、刺痛、灼热，周身无汗，舌体胀，舌色暗红，苔薄而润，脉细弦紧，给予白术20 g，红参5 g，茵陈10 g，桂枝5 g，茯苓20 g，泽泻10 g，猪苓20 g，生姜5 g，荆芥10 g，川芎5 g，生谷芽30 g，6剂水煎服。2018年4月17日复诊：服药后未见明显变化，给予桂枝10 g，麻黄3 g，白术20 g，白参5 g，炒白芍10 g，猪苓15 g，泽泻10 g，茯苓20 g，生姜5 g，荆芥10 g，川芎5 g，地肤子10 g，6付水煎服，并令患者1周内汗蒸、桑拿2次，以助汗祛邪。2018年4月24日三诊：瘙痒明显减轻，皮损颗粒松动，给予麻黄5 g，白术20 g，薏苡仁15 g，白参5 g，白芍10 g，桂枝10 g，猪苓20 g，泽泻10 g，川芎10 g，茯苓20 g，茵陈5 g，荆芥10 g，生姜5 g，6付水煎服。本案前后皆以五苓散为主方，随病机、天气变化而加减，透表者如麻黄、荆芥、防风，温阳者如附子、干姜，清热者如茵陈、芦根，补气者如黄芪、人参、升麻，调理数月瘙痒、疼痛已愈，皮疹渐渐消散。

按：此患者舌胀大、苔薄水润，脉细弦紧，为寒湿内盛之征象，经大量清热、滋阴方药误治后，邪气内陷，从太阳经传入膀胱，与蓄水证类似，因此用五苓散逐饮于里，表邪无附方可外解，后续治疗逐渐加入麻黄、防风等解表药物，并佐以益气之人参、黄芪，使内陷的邪气渐渐外出。

案2：邓某，女，28岁，2017年10月底小腹部出现红疹，患者在成都某医院诊断为过敏性皮炎，给予内服、外用药后皮疹消退。11月底红疹复发，分布于腹部、腰背、手臂内侧，数量较前增多。此后每月经期结束后4～5 d逐渐出现红疹，至排卵期红疹分布面积最大，次月月经来潮前2 d逐渐消退。月经来潮时消退，但会有色素沉着且周期发作，已有8个月，红疹范围、色素沉着逐月加重。患者前往全国各大医院就诊，诊断荨麻疹性血管炎、肥大细胞增生症、慢性湿疹、玫瑰糠疹，各专家莫衷一是。服用各种西药无效，曾服滋阴凉血中药2个月亦无效。2018年4月10日初诊：全身可见大面积红疹，瘙痒，刺痛，小便淋漓不尽，大便溏，舌体胀，舌色淡而暗，苔白腻而润，脉极沉细滑数。给予柴胡10 g，赤芍5 g，丹皮5 g，当归5 g，桂枝5 g，茯苓20 g，紫草3 g，法夏10 g，川芎5 g，山楂10 g，鸡内金5 g，王不留行10 g，刘寄奴10 g，麻黄3 g，徐长卿10 g，车前子10 g，6剂水煎服。2018年4月16日复诊：月经即将来潮，红疹渐消，痛经严重，给予羌活5 g，白芷5 g，川芎5 g，荆芥10 g，防风10 g，柴胡10 g，法夏10 g，当归5 g，茵陈10 g，冬瓜仁15 g，刘寄奴5 g，焦山楂5 g，佛手5 g，干姜5 g，益母草10 g，6剂水煎服。2018年4月24日三诊：月经期按规律红疹将发，脉沉滑，舌淡红苔白腻，给予荆芥10 g，防风10 g，桔梗10 g，刘寄奴5 g，二术各15 g，茯苓15 g，川芎5 g，白参3 g，茵陈15 g，薏苡仁20 g，柴胡10 g，麻黄2 g，芦根15 g，当归5 g，黄芪10 g，6剂水煎服。2018年5月1日四诊：本月红疹较前减少，疹子细小，给予柴胡10 g，法夏10 g，陈皮5 g，茯苓20 g，杏仁10 g，白蔻10 g，二术各15 g，白参3 g，茵陈10 g，川芎5 g，刘寄奴5 g，砂仁5 g，地肤子10 g，荆芥10 g，防风10 g，黄芪5 g，6剂水煎服。2018年5月15日五诊：月经将至，痛经，给予桃仁5 g，生姜5 g，川芎5 g，法夏10 g，陈皮5 g，荆芥10 g，防风10 g，刘寄奴5 g，薏苡仁20 g，茵陈10 g，当归5 g，白参3 g，桂枝3 g，泽泻10 g，茯苓20 g，猪苓10 g，白鲜皮10 g，6剂水煎服，此后红疹基本未发。

按：患者舌胀大、苔白腻水滑亦有水饮内停，但红疹周期发作，月经时消退，可见邪气已与血搏结，经期随经血排出因而好转。这与太阳蓄血证类似，比单纯的蓄水证层次更深。脉极沉，邪无外出作汗之路，脉细人瘦，舌不红，苔不黄，瘀热未结实，又不可直接用桃核承气汤攻下，因此只有消磨于内，故初诊以活血为主。复诊时痛经严重，瘀血已被触动，因此加入散寒之羌活、白芷等。在整体治疗过程中，活血、化饮、散寒三法并用，先以活血为要务，后续渐渐以寒饮为主要矛盾，层次井然，体现了邪气从深出浅的过程。

4 结语

辛温宣散法在顽固性皮肤病中的运用目的有二，一是开通玄府，二是散寒。对于风寒、寒湿邪气导致的玄府不通是正法正治，但即便是其他邪气阻滞玄府，辛温宣散法也有运用的空间，可与其他药物配伍，权变化裁，共奏开玄之效。寒凉药物收敛沉降，单用有加重玄府阻滞之弊，除非是纯粹的血热证，主要矛盾不在玄府，辛温才不再适用。而目前中医治疗顽固性皮肤病时却往往一见热象便概用清热、凉血、滋阴方药，不审化热的原因、热象的程度、所在的层次，似乎已成为治疗顽固性皮肤病的套路，这是对辨证标准的忽视。即便是里热蒸腾，邪达于表，往往也需要辛凉顺透邪气，而不是一味的清热。邪在表或表里之间时，苦寒沉降，引邪入里，转移主要矛盾，外证一时得以掩盖，因此误用寒凉也可一时生效，这也许是其被滥用的原因。更有用龙骨、牡蛎、磁石者，这正如二军对峙于表，不驱敌军，反撤我军入里，这虽然也能解决肌表的战斗，但代价惨重，许多慢性顽固性皮肤病也正是这样演变而来。慢性顽固性皮肤病宜渐渐透达内陷的邪气，随证解决蓄血、蓄水等有形病理产物，使邪气从血分、水分逐渐外出，同时配合补气药物助正托邪，因矛盾交织错杂，这是一个缓慢的过程，在皮肤病初起时表散最易，此时误治为害甚大，治疗皮肤病滥用寒凉收敛之弊应得到重视。