基于《黄帝内经》营卫理论探讨桂枝汤合酸枣仁汤治疗失眠的应用❋

刘城鑫，余润佳，李泽云，黎敬波，詹少锋，刘小虹△

(1. 广州中医药大学，广州 510405； 2. 广州中医药大学第一附属医院，广州 510504)

失眠中医古籍称为不寐，病名最早见于《难经》，古代文献亦称“目不暝”“不得卧”“不得眠”“不得暝”等。临床表现为睡眠时间不足或睡眠深度不足，容易惊醒，醒后仍感疲劳，体力与精力不能恢复，影响次日工作生活，轻者入睡困难，或寐而不酣，时寐时醒或醒后不能再寐，重则彻夜不寐。《黄帝内经》(以下简称《内经》)对失眠的病机探讨，主要从营卫阴阳学说出发，认为阳盛阴虚、卫强营弱是失眠的主要病机，治疗当以调和营卫、补益气血、调整阴阳、补虚泻实为法。笔者在临床跟师中，发现对于营卫不和、营血亏虚型失眠患者，选用桂枝汤合酸枣仁汤加减治之，颇见疗效。

1 失眠病机分析

1.1 营卫不和，卫强营弱

《灵枢·大惑论》云：“夫卫气者，昼日常行于阳，夜行于阴，故阳气尽则卧，阴气尽则寤。”《内经》认为，睡眠的机理最重要在于营卫二气的正常循行：“卫气行于阴二十五度，行于阳二十五度，分为昼夜，故气至阳而起，至阴而止”，阳入于阴是睡眠的关键[1]。营卫之气运行不失其常，则人体寤寐正常，昼精而夜暝。营卫之气同出中焦脾胃之气，卫气慓悍滑疾，“见开则出”，故昼时腠理开，则由阴出阳，行于阳经，阳主动，阳气出表发挥推动功能，使得人体生理机能兴奋活跃，阳出于阴则寤；夜行于阴经，阴主静，阳气入阴则寐。《灵枢·营卫生会》云：“壮者之气血盛，其肌肉滑，气道通，营卫之行，不失其常，故昼精而夜瞑。老者之气血衰，肌肉枯，气道涩，五脏之气相搏，其营气衰少而卫气内伐，故昼不精，夜不得瞑。”营气衰少不能收纳卫气，卫气“独卫其外，行于阳，不得入于阴”则是造成失眠的主要病机，故治疗应以“引卫入阴”为法[2]。

1.2 阴阳失交，气血不足

阳盛阴虚、阳不入阴、阴不潜阳是失眠的主要病机。《灵枢·寒热》言：“阳气盛则瞋目，阴气盛则瞑目。”《灵枢·邪客》有(卫气)“行于阳则阳气盛，阳气盛则阳跷满，不得入于阴，阴虚故目不暝”之说。故阳盛于外则寤，阴盛于内则寐，阴阳交合与阴跷阳跷相关，阴跷脉、阳跷脉同属奇经八脉，主司眼睑开合，阴阳之气通过阴跷阳跷对眼睑启闭的控制而主导睡眠活动的发生与结束。年高体弱、气血不足之人，脾胃运化、化气生血功能亦较为薄弱，气血不足又易导致十二经脉气血运行瘀滞，气道涩而不通；脾主肌肉四肢，筋骨百骸，血主濡之，气主煦之，故肌肉痿废无力，营卫二气交会之腠理、气道亦失其通畅，枢机不利故见营卫失和，阴阳失交，血不养心，则造成失眠。因此，调和阴阳、益气养血、疏经通络[3]是治疗失眠症的重要思路，以期达到阴平阳秘，精神乃治，气旺血充，神明得养。

2 失眠治法选方分析

基于营卫不和及阴阳失调的主要病机，《内经》提出用半夏秫米汤作为治疗失眠的主方，可以起到“补其不足，泻其有余，调其虚实，以通其道”之效。方中半夏辛温通阳，祛邪和胃，降逆化痰；秫米甘寒，能补益中焦脾胃，促脾运化，益气生血；以千里流水扬之万遍所取之甘澜水，能通达内外阴阳，且以其甘凉清心除烦。本方补泻兼施，可使阴阳交通、营卫和调，体现《内经》“治病必求于本”之法。现代中医临床以桂枝汤合酸枣仁汤加减治疗失眠，亦有仿半夏秫米汤之理，下文将分条论之并附验案一则以佐证。

2.1 桂枝汤调和营卫，发汗祛邪

桂枝汤是张仲景《伤寒论》中调和营卫第一方，属八法中的汗法，能解肌发表、祛在表之邪气，除此之外尚有调和脾胃、燮理阴阳之功。柯琴誉其“仲景群方之冠，乃滋阴和阳、调和营卫、解肌发汗之总方”[4]。故本方非但用于外感病证、内伤杂病证见营卫不和之证亦同样适用[5]。《灵枢·淫邪发梦》提出：“正邪从外袭内，而未有定舍，反淫于脏”导致“卧不得安而喜梦。”《灵枢·邪客》提出卫气独卫其外，不得入于阴的病因是“厥气客于五脏六腑”，厥气是导致阴阳失调、气血逆乱之气，与正邪同义，即外来之邪气可致卫气不能入于营分，营卫失和，营卫运行的道路涩滞，经脉不通，表现为入睡困难、睡眠质量差，容易惊醒、多梦纷纭，或平素腠理不固易感冒，动则汗出，伴头晕眼花、气短等[6]。半夏秫米汤能决渎壅塞，使经络大通，阴阳得和，“汗出则已”，与桂枝汤发汗后身轻病愈机理相同。服桂枝汤后需啜热粥及温覆取汗，与半夏秫米汤中用秫米益气补脾及“汗出则已”的道理不谋而合。

研究表明，桂枝中桂皮醛化合物、芍药中的芍药苷具有镇静、中枢抑制作用[7-8]。临床上，根据阴阳偏虚的情况，可对桂芍比例稍加调整，如阴损及阳、以阴虚为主象，则白芍量宜多于桂枝；若阳损及阴、以阳虚为主证，则桂枝宜多于白芍[9]，但量不宜相差太多，以免失其调和营卫之用。

2.2 酸枣仁汤补虚泻实，调整阴阳

《金匮要略》丰富了八纲中虚实辨证[10]，“虚劳虚烦不得眠，酸枣仁汤主之”，其病机是肝血亏虚，虚热内扰，血不养魂。《血证论》说：“肝藏魂，人寤则魂游于目，寐则魂返于肝。[11]”《灵枢·本神》说：“肝藏血，血舍魂。”又说：“人卧血归于肝。”人体正常生理睡眠与“五神”关系密切[12]，故肝血充足，血能藏魂，魂魄得安，则睡眠正常。肝血不足则魂魄无内舍之所，肝性喜疏泄条达而恶抑郁，肝性主升主动，肝肾藏下焦龙雷之火，阴虚则内热，热扰心神则夜寐不安，故虚烦不得眠[13]。酸枣仁汤中重用大剂量酸枣仁，甘酸平为君药，可补养心肝、宁心安神，达补虚之功；茯苓、甘草调理中焦之气，利水渗湿；知母清热除烦，滋阴润燥，达泻实之效；川芎之辛散，引药入厥阴肝经为使，全方共5味补虚泻实，调和阴阳。《本草易读》称酸枣仁汤为“治虚劳虚烦不眠，诸方第一”[14]。《灵枢·营卫生会》提到老者“昼不精，夜不瞑”之病态乃气血虚衰所致，且半夏秫米汤中秫米为补虚之品，病证方药相符。肝乃藏血之脏，体阴而用阳，临床上从肝论治失眠，以酸枣仁汤为方，契合《内经》思想。

国内1项Meta分析显示，酸枣仁汤及其加减方在治疗失眠方面比西医镇静安眠药疗效更好，且不良反应少[15]。

3 典型病案

患者，男，61岁，因“反复睡眠障碍4年余”前来就诊，患者诉4年前无明显诱因出现失眠，难以入睡，多梦易醒，醒后难以再眠，多次于多家医院就诊，以中药调理及口服安眠药为主，具体用药不详，未效。症见失眠，睡眠时间短，伴心烦，面部潮红发热，背部汗出，无手足心发热，偶感胸闷心慌，纳差，面色白，舌淡红，苔薄白，脉弦细。西医诊断失眠，中医诊断不寐(营卫不和、肝血亏虚证)，治法以调和营卫、补养心肝。处方：桂枝12 g，白芍12 g，生姜3片，炙甘草8 g，大枣10 g，酸枣仁30 g，知母12 g，茯苓15 g，川芎10 g，丹参10 g，栀子10 g。病人诉服药后遍身汗出，尤以背部为甚，始觉医生用药不当，后续服至5剂，失眠情况逐渐改善，背部出汗减少，遂守原方继续服药后痊愈。

按语：老年人年高体弱，气血渐虚，不能濡养脏腑，营卫运行失和，故见“夜不暝。”《内经》从营卫理论出发，认为卫气衰少、营气内伐、阳不入阴是其主要病机，故治法当以调和营卫为先，方用桂枝汤为宜。患者又有心慌心烦，即“虚劳虚烦不得眠”，《内经》云：“年四十，则阴气自半矣”，故在桂枝汤调和营卫基础上，加以酸枣仁汤补养心肝气血，清热除烦，两方合用切中病机。桂枝汤合酸枣仁汤加减，对营卫不和又见气血亏虚、阴虚体弱者尤为适宜。

4 结语

《内经》从营卫生会理论出发，认为失眠病机一者是营卫不和，运行道路阻滞不通，二者是营卫亏虚，元神失舍。故言失眠病机不外乎外感、内伤，在外之邪气以桂枝汤祛之，在里之虚劳以酸枣仁汤补之，桂枝汤合酸枣仁汤内外兼治，既调和营卫又补虚泻实，为治疗失眠之理想组方。临床上应谨守病机，在辨证得当的基础上应用方能取得良好疗效，达到营卫调和、阴阳相交、阳入于阴、睡眠生理正常之目的。