运用“十味清瘟汤”防治新型冠状病毒肺炎临证思路撮要❋

苏 捷，杨贤海，付大清，陈明达，周勇军，马小青

(湖北省荆门市中医医院，湖北 荆门 44800)

自2019年12月以来，湖北省武汉市陆续出现了新型冠状病毒感染的肺炎(COVID-19，以下简称新冠肺炎)患者，由于本病主要经呼吸道飞沫及接触传播，且人群普遍易感[1]，目前疫情已迅速蔓延全国。据湖北省卫生健康委官方数据显示，截至2020年2月19日24时，全省累计报告新冠肺炎病例62031例，累计病亡2029例[2]，故当前湖北地区的防疫形势仍尤严峻。笔者所在荆门市中医医院是荆门中心城区4家新冠肺炎定点诊疗机构之一。早在疫情爆发伊始，本院立即成立了新冠肺炎防治专家组，并充分发挥中医药特色，利用辨证论治优势，分析本病病机特点，结合荆门地区地域特色，拟定了预防新冠肺炎的中药方剂“十味清瘟汤”。十味清瘟汤药物组成：防风9 g，炒白术9 g，黄芪15 g，金银花9 g，贯众6 g，芦根20 g，佩兰9 g，苍术6 g，陈皮6 g，大枣3 g。本方在前期防疫工作中发挥了十分显著的防治作用，现将其防治新冠肺炎的临证思路浅述如下。

1 治未病，益气固表

“治未病”一词始见于《素问·四气调神大论篇》：“圣人不治已病治未病，不治已乱治未乱，此之谓也。[3]”张仲景发扬《黄帝内经》(以下简称《内经》)奥义，继承了《内经》的预防思想，并予以发展，将“治未病”思想进一步阐发为“未病防变”“已病防传”“瘥后防复”3个方面[4]。此次发现的新型冠状病毒具有强烈的致病性和传染性，与中医病因学中“疠气”“疫毒”等相类属。吴又可《温疫论》中记载：“瘟疫之为病，非风、非寒、非暑、非湿，乃天地间别有一种异气所感。[5]”故新冠肺炎当属中医学“瘟疫”病范畴。其发病急骤，传染性强，《温疫论》中述及疫病“缓者朝发夕死，重者顷刻而亡”，足见疫毒致病病情凶险[4]。因此，中医药在防治新冠肺炎过程中应首重“治未病”思想，即未病先防。瘟疫的发生亦主要关系到邪正盛衰，正气不足是疾病发生的主导因素[4]，故临证意在先于病发而治疗，重视扶助正气。疫毒多从口鼻而入，也从肌表腠理入侵。肺为娇脏，清虚娇嫩，易受邪侵，故预防疫病当先补益肺气，以防邪气入肺。肌表卫气具有“温分肉，肥腠理，司开阖，卫外而为固”的作用，故提升卫气亦有增强免疫之功。《丹溪心法》所载玉屏风散本为表虚自汗证候而立，有益气固表止汗之效。方中重用黄芪补气以固表，以增卫外防御之功；白术补益脾气，培土生金，与黄芪相伍则有补肺益气之用；防风走表以祛散外邪。“十味清瘟汤”方药中即蕴含此方，是取其补益肺气、固表御邪、未病先防之意。诚如《素问·刺法论篇》所云：“正气存内，邪不可干。[3]”

2 解疫毒，清热润肺

本次新冠肺炎是蔓延全国的全新疾病，是由β属冠状病毒引发的具有强烈传染性的肺部炎症病变[1]。中医学认为，该病是由疫毒之邪所致，疫毒是有别于外感六淫而具有强烈致病性和传染性的邪气，自然环境急剧变化之时，疫毒易于产生和传播流行。据湖北省气象局官方统计数据显示，己亥年冬季湖北大部分地区气温较常年同期偏高[6]。冬季闭藏，本应寒气当令，因气候反常则多燥热之气。另外，国家卫生健康委近期不断修订并发布的各版《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案》中均指出，发热、乏力、干咳等为本病的首发症状[1]。笔者在发热门诊接诊疑似患者及发病初期患者期间，也有此同样感悟。中医六淫病因学说认为，燥性干涩易伤津液，燥易伤肺，火热易伤津耗气，故燥热之邪侵犯肺卫，则临床多表现为口干、咽干、干咳少痰等肺津亏耗征象，以及发热、烦渴等火热症状。由此可见，本病疫毒具有燥热之性，病位主要在肺，病机以燥热伤肺为主。法随证立，《素问·至真要大论篇》中所提出的“燥者濡之”是治疗温燥病的基本原则，即辨治中运用甘寒濡润的药物生津、增液以润燥。正如吴鞠通在《温病条辨·中焦篇》第三十一条中所言：“温病燥热，欲解燥者，先滋其干，不可纯用苦寒也，服之反燥甚。[7]”故“十味清瘟汤”中选用芦根1味，是取其甘寒之性，以发挥濡润功效；又金银花清热解毒，甘寒入肺，功兼清润；且贯众可清泻肺热，专克疫毒之邪，三药共投可清肺润燥，以复肺脏宣发肃降之职，使气通津布，水道畅达，燥热自去。

3 防传变，燥湿健脾

最新《新型冠状病毒肺炎诊疗方案》显示[1]，新冠肺炎的疑似患者以及确诊初期患者，除发热、乏力、干咳外，往往还多兼见腹泻等胃肠不适症状，个别报道病例甚至以此症状为首发。究其原因有二，其一，据湖北省气象局数据显示，今年年初降水异常偏多，尤其以1月份为历史同期之最[6]，故疫病流行期间亦有湿邪为患。湿为阴邪，易伤阳气，外感湿邪最易困脾，以致脾阳不振，运化无权，则脾为潜病之脏。其二，因肺与大肠通过经脉的相互络属构成表里关系，生理上相互促进，病理上相互影响，即肺病可传胃肠，以致中焦脾胃运化失常。正如《温病条辨·中焦篇》所说：“上焦病不治，则传中焦，胃与脾也。[7]”《金匮要略·脏腑经络先后病脉证第一》：“上工治未病，何也？师曰：夫治未病者，见肝之病，知肝传脾，当先实脾。四季脾旺不受邪。[8]”即是张仲景对于“已病防传”的精要论述，并以此指导其理法方药各个阶段。此外，清·叶天士《温热论》中也有“务在先安未受邪之地，恐其陷入易易耳”[9]的论述，均说明“已病防传”在疾病辨治中的重要性。因此防治疫病应当谨防疾病传变，截断病程。此新冠肺炎病位在肺，病机虽以燥热伤津为主，但也兼水湿困脾。因此治疗上除了清肺润燥外，当配合燥湿健脾之法。叶天士对此指出以燥热邪气为主，又兼夹湿邪的治法，即除辛凉清热外，“夹湿，加芦根、滑石之流”[9]。此处虽提出甘淡渗湿之法，但依其法则结合本病临床推而广之，初期表证阶段亦可加入宣表化湿、健脾燥湿之品。故“十味清瘟汤”配伍芦根、佩兰、苍术，功兼渗湿、燥湿，以复脾脏运化之职，使脾气健运，防治疫毒传至中焦。

4 保胃气，扶正祛邪

胃气是人体的生命之本，即人身之正气，亦指脾胃运化水谷、受纳腐熟等功能，包括脾胃气机的升降运动。脾胃纳运相济，燥湿相倚，功能正常，则水谷精微得以化生，才可濡润五脏六腑、滋养四肢百骸，以维持正常的生理活动。可见，五脏六腑生理功能的正常与否皆与胃气密切相关，胃气的有无直接关系到邪正盛衰，对疾病的预后有着决定性作用。胃气受损则百病丛生[10]。中医学“保胃气”的思想，源于《内经》。《灵枢·五味》记载：“水谷皆入于胃，五脏六腑，皆禀气于胃。[3]”《素问·玉机真脏论篇》：“五藏者，皆禀气于胃，胃者，五藏之本也。[3]”《伤寒论》继承和发扬了其“保胃气”的学术思想，着眼于“治病必求其本”的理念，调理阴阳、抗病祛邪，将“保胃气”的思想贯穿于《伤寒论》的始终[10]。故仲景所立经方多用人参、生(干)姜、炙甘草、大枣等补益脾胃之品，论中经方几乎皆蕴意其养胃护中之法。清·汪昂《本草备要》中记载大枣“甘、温，脾经血分药，补中益气，滋脾土……伤寒及补剂加用之，以发脾胃升腾之气。[11]”因此，“十味清瘟汤”中佐用大枣以补中益气，再兼用陈皮以调理中焦之气，以合胃腑通降之性。本方将《伤寒论》所蕴含之“保胃气”思想贯彻到疫病辨治当中，亦体现了张仲景保胃气、扶正祛邪的思想。

5 讨论

综上所述，此次新冠肺炎属于中医学“瘟疫”范畴，病因为“疫毒”之邪，以燥、热、毒兼湿为其病机特点，疑似病例及发病初期的大致病机为燥热伤肺兼湿困于脾。因此，荆门市中医医院专家组根据本病的病因病机特点，“观其脉证，知犯何逆”，拟定了具有良好预防效果的“十味清瘟汤。”本方集治未病、解疫毒、防传变、保胃气四法于一体，熔伤寒治法与温病治则于一炉，可奏益气固表、清泻肺热、燥湿健脾、扶正祛邪之功。本方在荆门地区疫情前期发挥了重要的预防作用和部分治疗作用。同时，我院千余名医护人员也最早服用了“十味清瘟汤”，目前尚无一线医护人员感染报告，并已向全市范围推广。面对目前全省乃至全国医护人员感染率上升的趋势，本方确有良好的防治作用，尤其对于疑似患者和确诊初期患者具有一定的推广价值。