“通荣”理论探析糖尿病周围神经病变❋

魏凯善，罗 敏，魏 静，朱建伟，顾梦祝，殷丽平，2△

(1.成都中医药大学，成都 610075； 2. 成都中医药大学附属医院， 成都 610072)

糖尿病周围神经病变(diabetic peripheral neuropathy, DPN) 是糖尿病最常见的慢性并发症，可累及感觉神经、运动神经，并产生疼痛、麻木、运动障碍及自主神经功能障碍等，是导致糖尿病患者足部溃疡、感染及坏疽最主要的原因之一。研究显示[1]，30%～60%的糖尿病患者可发现不同程度的神经病变，严重影响糖尿病患者的生活质量。近年来，各大医家对其发病机制及治疗从不同方面、不同角度进行了有益的探讨，使得中医学对于糖尿病周围神经病变的认识趋于全面、完善，疗效得以不断提高。“通荣”理论作为中医学的理论之一，其内涵深刻。从“通荣”角度再识糖尿病周围神经病变，认为“通荣失常”是糖尿病周围神经病变的核心病机，并可作为糖尿病周围神经病变的治疗原则。

1 运动特性谓之通，濡养功能谓之荣

通即畅通、流利之意。“天地交，泰”“穷则变，变则通，通则久”，指出流利、畅通是自然界的正常现象，亦是天地万物长久的前提[2]。中医学以“通”为主的理论源于《黄帝内经》。如《灵枢·营卫生会》“气道通，营卫之行不失其常，故昼精而夜瞑”，即指出脉道、营气、卫气的运行通畅是“昼精而夜瞑”的基础。《伤寒论》云：“若五脏元真通畅，人既安和”，表明脏腑通畅亦为“人既安和”的基础。笔者认为中医“通”之内涵应该从“通性”解释。所谓“通性”，即构成人体的微观物质、结构为保持“阴平阳秘”的状态而运动不息的特性。如《灵枢·卫气》所云：“阴阳相随，内外相贯，如环无端，亭亭淳淳乎孰能穷之。”《灵枢·脉度》：“气之不得无行也，如水之流，如日月之行不休。”《灵枢·营卫生会》：“营在脉中，卫在脉外，营周不休，五十而复大会，阴阳相贯，如环无端”等。气的运动、血的流通、津液的布散、脉道的通利、脏腑的通畅等皆是人体“通性”的表现，“是以升降出入，无器不有。”外感六淫、内伤七情、饮食劳伤等任何因素影响到人体的“通性”皆可为病。正如《素问·六微旨大论篇》所云：“出入废则神机化灭，升降息则气立孤危。故非出入，则无以生长壮老已；非升降，则无以生长化收藏。”

荣，《説文解字注》[3]曰：“桐木也。从木，荧省声。”荣本意指草木之花，其华在外，随着词义的扩展，逐渐引申指滋养、外荣作用, 是滋养、营养义的本字[4]。中医学中认为，荣气为精气的一部分，常与营气相互通用。如《素问·痹论篇》云：“荣者，水谷之精气也，和调于五脏。”《灵枢·营卫生会》云：“人受气于谷……其清者为营，浊者为卫，营在脉中，卫在脉外”等。认为荣气是具有滋养形体五脏，濡润四肢百骸的精微物质。如《黄帝内经灵枢集注》[5]曰：“已生之后，藉水谷之精气，资生营卫津液，资养脏腑行身，而后能长久。”亦有后世学者认为，荣气兼赅五脏六腑之精气，是具有滋养五脏、使人体生长发育并化生神气的精微物质[6]。然单论中医“荣”之内涵，应该从人体精微物质的滋养、濡润的功能解释。如《灵枢·邪客》曰：“营气者，泌其津液，注之于脉，化以为血，以荣四末。”张志聪注《灵枢· 营气》时亦云：“本篇论营气之行，外荣于十二经脉，内荣于五脏六腑。[5]”

综上笔者认为，中医“通荣”理论的内涵，是中医先贤观察自然万物生长消亡及人体生长病老的规律后为人体生理状态所作的概括。正如《灵枢·天年》所云：“营卫之行，不失其常，呼吸微徐，气以度行，六腑化谷，津液布扬，各如其常，故能长久”，构成人体的微观物质、结构为保持生理状态而运动不息的特性以及具有滋生、濡养功能的精微物质布散全身是生命长久的前提。若“血气虚”或“脉不通”，“通荣”任何一方失其常态都有“中寿而尽矣”的可能。

2 “通荣失常”实为糖尿病周围神经病变的核心病机

糖尿病周围神经病变归属于糖尿病并发症范畴，古代中医药文献中并没有记载能与之直接对应的病名，但其所表现的“凉、麻、痛、痿”等临床症状，却可见于消渴变证的描述中。如《丹溪心法》[7]云：“肾虚受之，腿膝枯细，骨节酸痛，精走髓空，引水自救……谓之消肾”“手足麻者属气虚，手足木者有湿痰死血，十指麻木是胃中有湿痰死血”；《医门法律》[8]曰：“肾消，因消中后……令肾枯燥，遂致此疾，两腿渐细，腰脚无力”；《秘传证治要诀》[9]亦有记载:“三消久之，精血既亏，或目无见，或手足偏废如风疾，非风也。”由此可见，古人认为糖尿病周围神经病变的发病机制多为“痰湿瘀血、气血亏虚、肾精亏虚。”从“通荣”角度论识糖尿病周围神经病变的发病机制，为痰湿瘀血可阻碍人体“通性”，日久不用则废；“气主煦之”“血主濡之”“肾主骨生髓”，气、血、肾精亏虚则肢体失荣，故手足麻木、骨节酸痛。消渴病日久，或因肺燥伤津炼液为痰，津伤液少则失其濡润之功，痰随气动则碍“通性”，“通性”失常“荣”失其功，故而为病；或因胃热耗气伤阴，气耗久则伤阳，阳虚则失其温润之功，阴寒凝滞，气少则行血无力，久则成瘀，气、阴、阳虚则肢体失荣，寒凝血瘀则阻“通性”，合而发为本病。近年来，各大医家对于糖尿病周围神经病变的发病机制论述不一，若从“通荣”角度论识则可将各家理论合理归纳。如林兰[10]认为，糖尿病周围神经病变是由于消渴病久病不愈，久病必瘀，耗伤气血，气血不足，脉络空虚，气血运行不畅；或消渴日久，气阴两伤，气虚导致血瘀，脉络瘀阻。消渴病久病必瘀，瘀则阻碍“通性”，气血气阴的耗伤则损其濡润、滋养之功。庞国民等[11]认为，糖尿病周围神经病变是因糖尿病日久，耗伤气阴，阴阳气血亏虚，血行瘀滞，脉络痹阻所致，按照气虚挟瘀或阴虚挟瘀→气阴两虚挟瘀→阴阳两虚挟瘀的规律而演变。气血阴阳亏虚则人体肤失荣，血瘀络阻则“通性”失常。高怀林等[12]认为，糖尿病周围神经病变是在消渴日久、脾运失健、气阴两伤的基础上，出现久病入络、络脉瘀阻的病变表现。脾运失健则精微物质失于布散，肢体失养，气阴两伤加剧不荣的状态，继而络脉瘀阻使得“通性”失常。综而论之，糖尿病久病必瘀，久病必虚，瘀则痰浊瘀血等病理产物阻滞，“通性失常”而或痛或麻，虚则气血阴阳亏损，失其荣功而偏枯痿废。故笔者以“通荣”理论为出发点，综合古今各家对于糖尿病周围神经病变的病机论识，认为糖尿病周围神经病变的核心病机实为“通荣失常”，如此可将糖尿病周围神经病变复杂的发病机制合理归纳。

3 “通荣并调”为原则治疗糖尿病周围神经病变

对于糖尿病周围神经病变的中医治法，古医籍中亦未有明确记载。今人根据其表现的“凉、麻、痛、痿”等临床症状，将其归属于中医学“血痹”“麻木”“痿证”等范畴[13]，故其治法遵循相关的归属病证。如张敬一等[14]利用Meta分析方法系统评价具有“益气温经、和血通痹”的千古名方黄芪桂枝五物汤治疗糖尿病周围神经病变的临床疗效，结果显示黄芪桂枝五物汤可有效治疗糖尿病周围神经病变，表明益气温经、和血通痹的治法可治疗糖尿病周围神经病变。唐年亚等[15]使用具有“温经散寒、养血通脉”的经方当归四逆汤治疗糖尿病周围神经病变患者44例，结果显示当归四逆汤可提高患者的神经传导速度，明显改善患者的临床症状，表明温经散寒、养血通脉的治法对糖尿病周围神经病变有效。魏玲玲等[16]利用补阳还五汤治疗糖尿病周围神经病变患者40例，结果显示此方能缓解和解除患者肢体麻木及疼痛等临床症状，并能提高患者的神经传导速度，表明益气活血法对糖尿病周围神经病变有明显疗效。其余如温阳化瘀法、滋阴活血法、益气养阴温经通络法、温经活血化痰法[17-20]等治法皆表明对糖尿病周围神经病变有明显疗效。笔者查阅中医药治疗糖尿病周围神经病变的相关文献，发现上述治法治疗糖尿病周围神经病变的临床报道颇多，但却显得驳杂不一，不方便临床掌握应用，因此糖尿病周围神经病变的中医治疗原则就显得尤为重要。疾病的治疗原则取决于病机，虽然糖尿病周围神经病变的病机各家论识不一，但却皆可用“通荣失常”概括，故其治疗原则亦应以“通荣并调”为要。“通荣并调”即临床治疗糖尿病周围神经病变时以化痰、祛瘀、通络等治法改善机体通性，益气、养血、滋阴、温阳等治法恢复精微物质濡养功能的治疗原则，可根据患者所表现的症状偏性来确定治法及组方用药。以“通荣并调”为治疗原则，可将目前糖尿病周围神经病变的临床治法合理归纳，方便临床掌握应用。

4 结语

糖尿病周围神经病变是糖尿病常见的微血管并发症之一，由于起病隐匿，且大多为不可逆损害，故治疗效果不甚理想。西医治疗本病大多采用营养神经及改善神经微循环等对症治疗，尚缺乏特异性的治疗措施，亦无有效的治疗方法和药物，且多数药物均有一定的不良反应[21]。“通荣”理论作为《黄帝内经》中学术体系的重要组成部分，阐述了人体维持生命活动所必须的通性及气血津液等精微物质滋养濡润的功能，若“通性”失常则聚而成瘀成痰为邪实，荣失其用则四肢九窍失养失充为本虚。从“通荣”角度再识糖尿病周围神经病变的发病机制，能较为清晰地解释糖尿病周围神经病变病程中，由实中夹虚至虚中夹实的病性特点，不通则痛、不荣则痿的症状特点。“通荣失常”为核心的病机，亦契合现代医学糖尿病周围神经病变的基本发病机制，即多因素相互影响造成血管内皮细胞损伤、血流动力学改变，致使周围神经组织缺氧、缺血[22]。在此基础上提出“通荣并调”治疗原则，可将目前糖尿病周围神经病变的常用临床治法合理归纳，方便临床掌握应用。