针刀疗法治疗膝骨关节炎的研究进展∗

李晓乐 指导 李无阴

[1.湖南中医药大学，湖南 长沙 410208；2.河南省洛阳正骨医院（河南省骨科医院），河南 洛阳471002]

骨关节炎（OA）是临床常见的一种慢性退行性骨关节病，可严重影响患者的生活质量，也会给患者、家庭及整个社会带来巨大的经济负担[1]。OA在65岁以上中老年人群中的发生率超过50%，女性较男性更容易发病，病变可累及膝、髋、踝及脊柱等关节[2]。膝骨关节炎（KOA）是OA中发病率最高、临床最常见的类型之一，主要表现包括膝关节疼痛、关节活动受限及关节畸形，最终可导致残疾[3]。在我国有膝关节疼痛症状，且Kellgren-Lawrence分级[4]Ⅱ级以上的KOA的患病率达8.1%，而且随着社会老龄化进展，这一数据还有进一步增大的趋势[5]。因此，寻求KOA的有效治疗方案具有重要的临床和社会价值。

针刀疗法是目前常用的治疗KOA的非手术疗法之一，是传统针灸针和西医手术刀的有机结合，它既可以通过针刺手法起到针刺作用，又能在体内起到切割和剥离等手术刀的作用。作为KOA的常用非手术疗法之一，近年来已出现了较多针对该疗法作用机制、疗效和安全性的研究。为明确针刀疗法治疗KOA的价值，本文从针刀疗法治疗KOA的作用机制、针刀疗法治疗KOA的常用方案及针刀疗法与KOA其他常见非手术疗法的比较等3个方面进行了综述。

1 针刀疗法治疗KOA的作用机制

从目前的报道来看，针刀疗法可有效减轻KOA患者的膝关节疼痛，改善关节活动功能障碍，但对于其作用机制尚无统一的结论。目前对其作用机制的研究主要集中在以下几个方面。

1.1 通过松解局部软组织粘连、挛缩，恢复膝关节生物力学平衡 费飞等[6]的研究表明，针刀疗法可通过松解KOA模型兔膝关节周围软组织的粘连、瘢痕、挛缩，恢复膝关节周围韧带的张力，恢复膝关节生物力学平衡。周帅等[7-8]通过实验观察了针刀疗法对KOA模型兔胫骨前肌表面肌电和肌腱拉伸、蠕变及应力松弛的影响，认为针刀治疗能通过缓解KOA兔胫骨前肌疲劳，调整胫骨前肌肌腱生物力学性能，恢复膝关节的力学平衡。李文星等[9]的临床观察发现，针刀松解联合手法治疗能纠正KOA患者下肢力线，增大膝关节间隙，并能使关节周围骨质增生变小。权伍成等[10-11]采用针刀松解治疗KOA，并观察了治疗前后膝关节周围软组织张力的变化，认为针刀松解能降低膝关节周围软组织张力，从而缓解KOA临床症状。

1.2 通过调节细胞因子和炎症因子，抑制软骨退变胡波等[12]采用针刀干预KOA兔，病理观察显示治疗后针刀组的Mankin评分较模型组明显降低，提示针刀干预能改善KOA兔软骨退变。多项基础研究显示，针刀治疗能降低KOA兔关节软骨、细胞液及血清中白细胞介素-1（IL-1）、白细胞介素-6（IL-6）、肿瘤坏死因子-α、基质金属蛋白酶-3（MMP-3）、基质金属蛋白酶-13（MMP-13）水平，延缓关节软骨细胞凋亡及降解，进而保护关节软骨[13-14]。同样的研究结果在临床研究中也已被证实[15-16]。

1.3 降低骨内压 KOA发生后，由于滑膜受到刺激，导致局部渗出增多，引起膝关节内压升高，导致骨内压增高，使骨内动脉灌注减少，引起供氧减少、酸性产物堆积，使关节软骨因营养障碍而发生降解[17]。针刀松解可在病变局部形成新鲜创面，促使血管长入，改善局部血液循环，增加静脉回流，从而降低骨内压[18]。

1.4 中枢镇痛 疼痛是KOA患者的最主要症状，主要由关节周围组织粘连、挛缩和炎症反应引起。而针刀疗法被认为具有中枢镇痛作用。嵇波等[19]的动物实验发现，在KOA造模过程中会出现部分单胺类神经递质合成及代谢紊乱，而针刀松解治疗则可以调节这种紊乱。P物质是中枢系统内参与痛觉调节的神经递质，包括KOA在内的多种慢性炎症疼痛病症均有P物质水平升高的现象，而针刀松解法对KOA大鼠中枢的P物质水平可起到良性调节的作用[20]。陈幼楠[21]也认为针刀松解对中枢内的镇痛物质具有良性调节作用，这种调节作用可同时发生在脊髓及脊髓以上水平，其中对脊髓水平的作用更为明显，并认为针刀疗法的这种作用与其对单胺类神经递质与阿片肽系统代偿机制的影响有关。

2 针刀疗法治疗KOA的常用方案

从文献报道的方法来看，为了提高疗效，临床应用时不仅采用单纯针刀疗法治疗KOA，针刀疗法还常与其他方法联合应用。常用的联合治疗方案包括针刀配合针刺、针刀配合艾灸、针刀配合药物关节腔注射、针刀配合推拿手法、针刀配合运动疗法、针刀配合口服中药、针刀配合物理治疗、针刀配合关节冲洗等，这些方案均被认为具有较为理想的治疗效果。

梁宇翔[22]采用针刀配合针灸治疗KOA，认为针刀松解联合针灸可以直接刺激病灶，消除或改善局部组织充血、水肿、渗出、粘连等病理变化，改善局部循环，促进受损组织修复，从而有效治疗KOA。赵国正[23]采用针刀联合手法推拿治疗KOA，观察结果显示联合疗法的疗效优于关节腔玻璃酸钠注射治疗，并认为推拿手法作用于局部，可解除组织粘连和痉挛、促进血液循环、加速炎症消退，与针刀配合使用可以增强针刀疗法的疗效。陈述芳等[24]采用关节腔注射联合小针刀治疗KOA，认为该疗法能有效缓解患者的疼痛症状，改善关节活动功能，近远期疗效均较好。

针刀疗法虽然已形成了规范、系统的治疗体系，但作为一种闭合性治疗方法，该疗法要求术者有较高的理论知识和操作技术。借助X线、CT、超声等影像学手段实现操作的可视化，可降低操作难度，同时提高安全性，其中超声引导下针刀松解治疗KOA的潜在价值较高[25]。

3 针刀疗法与KOA其他常见非手术疗法的比较

除了无对照的临床观察，目前已有不少针对针刀疗法治疗KOA的临床研究。这些研究中除了单纯针刀与常用KOA非手术疗法之间的比较，也有针刀联合其他疗法与常用KOA非手术疗法之间的比较。石先明等[26]比较了针刀与关节腔玻璃酸钠注射治疗KOA的短期疗效，结果显示针刀疗法对于减轻KOA患者关节疼痛症状，改善关节僵硬、关节功能的疗效均优于关节腔玻璃酸钠注射治疗，而且针刀治疗可调节患者血浆超氧化物歧化酶、一氧化氮、丙二醛水平，效果也优于关节腔玻璃酸钠注射治疗。Ding等[27]开展了一项针对针刀与电针治疗KOA的随机对照研究，治疗3周，观察指标包括日常活动能力评分、美国特种外科医院膝关节评分、疼痛视觉模拟量表评分及红外热成像，结果表明二者均能缓解KOA患者膝关节疼痛、改善关节功能，且针刀治疗的效果优于电针治疗。王琦等[28]比较了针刀联合玻璃酸钠关节腔灌注与单纯玻璃酸钠关节腔灌注治疗KOA的疗效，治疗结束后联合治疗的总有效率及西安大略和麦克马斯特大学骨关节炎指数中的疼痛、僵硬、日常活动、总评分均优于玻璃酸钠关节腔灌注治疗。冯文昌等[29]为观察针刀与中药消瘀散外敷联合治疗KOA的疗效和安全性，以扶他林软膏外敷治疗作为对照，研究结果显示两种疗法的安全性相当，针刀联合中药消瘀散外敷在减轻关节疼痛和肿胀、改善关节活动度方面的效果优于扶他林软膏外敷治疗。

这些研究表明，针刀疗法在改善KOA患者的临床症状和体征方面优于关节腔玻璃酸钠注射、针灸等其他KOA常用非手术疗法，与其他疗法联合应用也能取得较为理想的治疗效果。

4 结 语

针刀疗法治疗KOA具有充分的理论依据，无论是单纯使用还是联合其他疗法使用均有良好的疗效。从目前的文献来看，对于针刀疗法治KOA的研究，已从单纯的临床报道转为临床研究，而且这些研究的试验方案也逐渐规范，同时近几年也出现了不少相关的基础研究。但总体而言，有关针刀治疗KOA的基础研究较为薄弱，临床研究在试验设计和统计方法方面还存在不少问题。这也导致近年来国内外针对KOA的指南或专家共识中，仅中国中医药研究促进会骨科专业委员会和中国中西医结合学会骨伤科专业委员会关节工作委员会制定的《膝骨关节炎中医诊疗专家共识（2015年版）》[30]和中国中西医结合学会骨伤科专业委员会制定的《膝骨关节炎中西医结合诊疗指南》[31]中提到针刀疗法，且后者对于针刀疗法治疗KOA的建议为选择性使用。

循证医学理论认为，多个随机对照研究的系统综述得出的结论最为可靠。因此，借助循证医学方法系统评估针刀疗法治疗KOA的疗效和安全性，将有利于准确反映针刀疗法在KOA治疗中的价值，同时客观反映现有研究存在的问题，为后续的研究提供参考。