云南登革热中医病因病机特点分析∗

唐 彬 盛维双 陈乔林 赵 淳 汪子君 杨滨枚 叶 勇△

（1.云南省中医医院，云南 昆明 650021；2.云南中医药大学，云南 昆明 650000）

登革热（Dengue fever）是以蚊媒为传播途径，由登革病毒引起的一种急性传染病。本病传播速度快，波及面积广，病情进展迅速，在全球范围内已成为公认的世界性公共卫生难题[1]。在我国，登革热主要频发于东南沿海地区，近20年来多次出现登革热疫情的大爆发，流行区域也在逐渐扩大。因此，我国登革热的疫情形式异常严峻[2]。近年来，随着国内登革热疫情的数次爆发，中医药在改善登革热症状、退热、退疹、促进血小板和保护肝肾功能等方面的优势逐渐体现出来[3]。通过对西双版纳傣族自治州景洪市、德宏傣族景颇族自治州瑞丽市登革热临证经验的分析总结，笔者认为登革热初始卫气同病，并呈气热逼营之势，湿遏少阳，毒热弥漫三焦，热入营血，耗血动血，余热未尽，气阴两伤。气血两伤是云南省登革热中医病机特点，因此形成以清气凉营、和解少阳、分消走泄、益气养阴、清营散瘀为治法的登革热中医治疗方案，并在临床上取得了满意的疗效。

1 登革热病因特点

登革热是登革病毒经蚊媒传播而引起的急性虫媒传染性疾病，其流行季节主要在每年的4至10月，因地理位置及地形、气候的不同存在一定差异。登革热病主要表现有发热、皮疹、乏力、全身肌肉关节疼痛以及呕吐、腹泻等胃肠道症状，出现白细胞及血小板减少、肝损伤等，重症者可危及生命。一般认为登革热病属中医湿温、暑温、温疫、暑湿夹疠等疾病范畴[4]。针对云南省德宏傣族景颇族自治州、西双版纳傣族自治州发病情况以及流行病学特点，本病当属中医“瘟疫”范畴。

1.1 登革热病符合中医瘟疫病因特点

瘟疫是因感受疫毒之邪导致的具有传染性和流行性的疫疠温病。中医学早就认识到疫毒之邪的致病性、严重性以及危害性，如《素问·刺法论》云“五疫之至，皆相染易，无问大小，病状相似”。明代吴又可在《温疫论》原序中指出“疫者感天地之疠气，此气之来，无论老少强弱，触之即病”。疠气具有湿温、毒热之性，可经肌肤、口鼻、胃肠而入，行走于经络、肌腠、筋骨之间，重者损伤脏器脏真而危及生命。疫毒之邪其性剽悍滑疾，起病多先侵袭卫分，或表现为卫气同病，或郁于半表半里，三焦膜原，阻碍气机，疫毒邪气可进一步化燥化火，逼迫营分，甚至入营动血，成气营两燔甚至气血两燔之势，络损血瘀，迫血妄行，表现为斑疹及各种出血。

1.2 云南登革热中医病因分析

1.2.1 气候异常，高温高湿，蚊虫滋生，毒力强势 中医学认为，登革热的病因主要分为外因与内因。通过携带疫毒之邪蚊虫叮咬人体肌表，疫毒从肌腠而入是发病之外因，是登革热病的始动因素，贯穿整个疾病的始末。瑞丽市、景洪市受地理位置及地势影响，高温多雨，气候潮湿，加之2019年气候异常，湿热更甚，蚊虫滋生更剧，温毒相搏，毒力更盛，疫毒通过疫蚊叮咬机体侵袭肌肤，更易致人发病，并且病势凶猛，传变迅速。

1.2.2 地理环境，民俗民风，饮食习惯，湿热体质居多 云南省德宏傣族景颇族自治州、西双版纳傣族自治州地处低纬高原，气候概属亚热带湿润季风气候。独特的炎热潮湿气候加之人们喜食酸冷辛辣肥甘及烤炙之品，导致该地区民众素体脾虚、湿热内蕴的中医体质特点。因此，该地区登革热患者多有呕吐和腹泻证候较重等脾虚湿盛的临床特点。

1.2.3 发病与否与人体正气强弱、年龄等因素相关登革热病情的进展过程，除疫毒邪气等外在致病因素之外，与人体正气的盛衰也是密不可分的，正如“正气存内，邪不可干，邪之所凑，其气必虚”。感染登革病毒症状较为严重的患者，以高龄、年幼或身体基础情况较差者居多[5]。陈腾飞、刘清泉等在临床研究中发现，低龄正气充沛的患者其皮疹的出现率较高，体温的峰值也相对较高，在患者发病第6、7、8日的血小板水平普遍比高龄组更高[6]。由于年老体弱，正气不足，或机体发育早期，形气未充，或久病伤正，气血日久亏虚，导致人体正虚邪盛，疫毒之邪趁机侵袭肌肤腠理，循卫气营血传变[7]，病情较重者直中脏腑，引起一系列以心、脑、肾等重要脏器功能衰竭为主要表现的病证。

2 登革热病机特点

2.1 初始卫气同病，并呈气热逼营之势

登革热在中医温病理论中属于“瘟疫”范畴。疫毒之邪从肌腠而入，疫毒炽盛，正气极力抗争，邪胜正退而正未衰，疫毒往往迅速突破卫分屏障，直侵气分，故而发病初期可见恶寒、发热，甚则出现寒战高热，并很快出现“气分热盛证”表现[8]，呈现壮热而手足厥冷之“热深厥深”之象；继而疫毒内逼营分，销铄营阴，由气分证到气热逼营，疫毒内壅气营，络气阻遏，到邪毒内陷，瘀毒互结，血液横流的演变过程，临床表现为四肢、胸腹或腰背肌肤斑疹隐隐，甚至出现大片红色斑疹，或发生齿衄、鼻衄、呕血、黑便等危重表现。因此，周仲英等在治疗流行性出血热过程中，认识到卫气营血传变过程极为迅速，在气分阶段甚至在卫分阶段，邪热多已波及营分，提出到气则可气营两清，必须在清气的同时加入凉营泄热之品，如生地、大青叶、玄参等，以防止病邪进一步内陷营血，只有把好气营关，才能阻断病变的发展[9]。姜春华提出“截断疗法”就是不拘泥于“卫之后方言气，营之后方言血，到气才可清气”的顺应疗法，主张先证而治，而反对尾随其后，抓住证情由急转重的征兆，早一步投药阻止其向恶变转化，是一种积极的防治方法，符合登革热的实际情形[10]。

2.2 湿遏少阳，毒热弥漫三焦

登革热除都具有热毒、血络阻滞及最后可能发展为脏竭结局的共同之处外，尚具有各自不同的病性和发展过程特殊的一面，同中有异，应区别对待。疫毒多属温热，但有湿热瘟疫和暑燥瘟疫之异。前者为湿热秽浊疫气侵犯募原所致，后者乃淫热火毒疫气充斥阳明，熏灼内外而为。前者，舌苔如积粉，满布无隙，疫毒内陷则有胸膈痞闷，脘腹胀满；后者，舌红唇焦，舌上芒刺，壮热，大渴引饮，神昏谵语，甚至斑疹吐衄。张爱民等认为疫疠毒邪常与湿热之邪交合，致湿热蕴蒸，阻滞中焦，迫使胆汁不循常道，外溢肌肤出现黄疸，发为肝瘟……极期溃离膜原，传变入里，瘟疫热毒充斥内外，弥漫三焦，波及营血[11]。瘟疫为患，伏于三焦募原者甚多，募原内近胃腑，外通肌肉，实为半表半里之界，以湿热瘟疫多见，正如叶天士《温热论》所言“气病不传血分，邪留三焦，犹伤寒中少阳病也，彼则和解表里之半，此则分消上下之势”，疫毒传少阳三焦，湿多秽浊，阻于膜原，表现为寒热如疟，脘腹满闷，呕吐腹泻，舌苔白腻或黄腻，云南的登革热患者热退1～3 d后热势再起，脘腹满闷和呕吐腹泻多见且症状较重，符合湿遏少阳，毒热弥漫三焦的特点。

2.3 热入营血，耗血动血

湿热郁阻少阳；或邪伏募原，邪在气分留恋时间较长，若湿热与胆火相搏，则毒热之势更盛，正不胜邪，邪可传入营血，后期或出现阴竭阳脱的危象。卫气营血传变过程极为迅速，在气分甚至卫分阶段，邪热多已波及营分，往往重叠兼夹两证并见，而气营两燔证基本贯穿于发热、低血压、休克、进行性肾功能衰竭少尿期，其病理中心在气营。疫毒热邪深入营血，损伤血络，迫血妄行，故而四肢、胸腹、腰背皮肤或见红色斑疹，舌质红或红绛，舌苔白腻或黄白相兼而腻。随着病情的进展，湿热毒邪内蕴，营血热灼，煎熬血液，灼血成瘀，如吴又可于《瘟疫论》中指出“时疫入里，瘀血最多”，湿热毒邪与毒瘀互结贯穿登革热病情的始终。

2.4 余热未尽，气阴两伤

登革热病后期，随着邪气的衰弱，正气亏损严重，温热毒邪耗气伤津，气阴亏虚，气血两伤，但余热未清，故发病后期，多见发热已退，乏力倦怠，恶心，纳差，口渴，大便不调，皮疹瘙痒，血小板降低等症。

3 病案举例

患某，38岁，瑞丽市居民，因发热伴全身酸痛2 d入院。患者2 d前出现发热、全身酸痛，自服“新康泰克”，每次1粒，每日2次，发热稍减，于2019年10月8日到瑞丽市某医院就诊，经检查确诊为“登革热病”并收入院隔离治疗。入院时症见寒热往来，全身肌肉酸痛，无汗，口干不欲饮水，恶心欲呕，大便稀溏，小便短黄。查体：体温39.5℃，脉搏118次/min，呼吸22次/min，血压130/80 mmHg，形体肥胖，急性热病容，全身皮肤黏膜无黄染，无皮疹、无出血，双肺呼吸音粗，未闻明显干湿啰音，心率118次/min，节律整齐，各瓣膜听诊区未闻病理性杂音，余无特殊发现，舌质红绛，苔黄腻，脉滑数。外周血细胞检查示白细胞总数3.6×109/L，血小板10.6×109/L。四诊合参，中医诊断为湿热温病，属气热逼营，湿毒内蕴证。入院后以清热凉营，化湿解毒为治法，立即予小柴胡冲剂20 g开水调化，温服，和解少阳，顿挫高热；并予清瘟败毒饮加减，方药：石膏60 g（先煎），生地黄30 g，水牛角60 g，黄连10 g，栀子10 g，桔梗10 g，黄芩10 g，赤芍15 g，玄参15 g，连翘15 g，竹叶10 g，牡丹皮30 g，藿香10 g，佩兰10g。煎汤内服，每日1剂，日服4次。并予物理降温，补充液体，维持水、电解质平衡等对症及营养代谢支持治疗。二诊：服上方1剂，次日，身热退尽，肌肉酸痛已除，呕恶已止，但感极度乏力，自汗出，四肢静脉穿刺部位出现瘀斑，牙龈出血，双眼巩膜出血，二便正常，舌质红，苔黄腻，脉滑数，外周血细胞检查示白细胞总数2.3×109/L，血小板1.1×109/L。考虑湿热疫毒未尽，入营动血，气阴两伤，随以益气养阴，清营凉血为法，予生脉散合犀角地黄汤加减治疗，方药：黄芪60 g，党参30 g，麦冬30 g，生地黄30 g，牡丹皮15 g，赤芍15 g，当归15 g，薏苡仁30 g，茯苓20 g，白茅根30 g，茜草15 g。煎汤内服，日服4次，每日1剂，连服3剂。服上方1剂，牙龈已无出血，四肢瘀斑、巩膜出血部位颜色转淡，外周血血小板升至3.4×109/L，3剂服完，四肢瘀斑、巩膜出血全部消除，外周血细胞检查示白细胞总数4.7×109/L，血小板130.7×109/L，由于基层医院条件有限，治疗期间未进行成分输血治疗。第7日，患者病愈出院。

4 结 语

登革热是一类全身性及动态性疾病，临床表现复杂多样，包括重症登革热和非重症登革热两大类[12]。潜伏期一般为3～14 d，发热是主要症状，往往伴有恶寒、全身酸痛等；多见呕吐与腹泻等消化道症状；病程第5～7日在胸腹、背部、四肢可见红色皮疹，多伴有瘙痒；早期即出现白细胞总数减少，多数出现血小板减少；重症患者可出现不同部位出血、休克、肝功能损伤甚至发生MODS。目前登革热尚无特效的抗病毒治疗药物，主要采取支持及对症治疗措施；治疗原则是早发现、早诊断、早治疗、早防蚊隔离；重症病例的早期识别和及时救治是降低病死率的关键[13]。目前，多数中医专家主要从卫气营血辨证进行论治。从云南省西双版纳傣族自治州景洪市、德宏傣族景颇族自治州瑞丽市登革热临证分析，笔者认为登革热初始卫气同病，并呈气热逼营之势为病情加重的启动机制；湿遏少阳是热势缠绵成“双峰”热型的关键病机；毒热弥漫三焦，热入营动血而致络损、血瘀、水滞是导致脏器脏真受损，病情恶化的核心病机[14]。在此认识基础上，笔者形成以清气凉营、和解少阳、分消走泄、益气养阴、清营散瘀为治法的登革热中医治疗方案，在顿挫高热，改善白细胞总数、改善血小板降低，保护肝脏功能、减轻胃肠道反应、减轻皮疹瘙痒等方面与现代医学协同治疗可缩短病程，减轻西药的毒副作用，有减毒增效的作用。因此对重症登革热患者中西医结合治疗可改善预后[15]。