中医清热解毒治法在脓毒症中的应用∗

李丽萍 张平平 王东强，3△ 李志军

（1.天津中医药大学，天津 301617；2.天津市第一中心医院，天津 300192；3.天津医科大学，天津 300070）

脓毒症（Sepsis）是当今医学界面临的巨大难题，近年来其发病率呈上升趋势，且面临治疗费用高、治疗效果不佳、死亡率高、预后较差的现状。中医对于脓毒症发病机制及辨证的认识从热、毒、瘀、痰、虚等致病因素而论，而“热毒”既是脓毒症致病因素亦是其病理产物，“热毒”贯穿于脓毒症发病及转归的始终，故清热解毒治法在脓毒症的治疗中尤为重要。临床广泛应用清热解毒方剂，但对其选方侧重及应用时机并未多加赘述。本文从中医对脓毒症认识、中医药清热解毒法在脓毒症治疗中的应用依据及辨证选方、用药时机等方面展开论述。

1 中医对脓毒症病因病机及辨证认识

中医学没有“脓毒症”病名。脓毒症是随着现代医学发展而被认识及定义的一类综合征，最新的脓毒症3.0将其定义为机体对感染的反应失调而导致危及生命的器官功能障碍的一类综合征[1]。从脓毒症临床症状和演变过程来看，其与“伤寒”和“温病”所表现出的温热病有诸多相似之处。王今达等[2]提出“三证三法”，将脓毒症分为热、瘀、虚诸证，治以清热解毒、通腑泻热、活血逐瘀及扶正固本。刘清泉等[3]认为，脓毒症的基本病机是正虚毒损、络脉瘀滞，而瘀滞络脉尤为重要。对于脓毒症中医发生机制及辨证的认识，离不开热、毒、瘀、痰、虚等致病因素。结合卫气营血辨证，可将脓毒症分为：脓毒症初期可由外邪侵犯机体，病者因正气不足加之外感毒邪，正邪交争营卫不和，此为卫分证阶段；病情发展，毒邪入里化热，生为热毒，损伤络脉，此阶段为气分证阶段，为毒热内盛期；气虚无力运行血液，加之毒热煎熬，致血流瘀滞于络脉，为瘀毒阻滞期，属营分证阶段；瘀血阻滞，津液不行，痰浊内生，瘀毒互结，脉络不通，为痰瘀互结期，则演变为血分证；久病耗伤气血，脏腑、经络无以濡养，痰浊瘀血阻滞气机，致气血阴阳俱虚，为正气耗伤期。通过对脓毒症辨证分析可见，热毒既是其致病因素亦是病理产物，脓毒症各个时期皆有热及毒的参与，故而清热解毒治法的应用尤为重要。

2 清热解毒法治疗脓毒症理论基础

《素问·至真要大论》言“热者寒之”“温者清之”，提示脓毒症毒热内盛证的治法应为清热解毒、通腑下热。但临床中患者往往不表现为单一证型，以清热解毒这一治法的运用来看，脓毒症毒热内盛期出现一派热象同时伴腑气不通的情况，治以清热解毒、通腑下热。瘀血阻滞期为毒热煎熬、血瘀脉络，治以活血化瘀的同时加以清热解毒以防血热妄行、热毒煎熬、炼液为痰。痰瘀互结期可见毒热煎熬、瘀血阻滞、炼液为痰，一派瘀象，可在化痰活血基础上加以清热解毒以防毒热煎熬。恢复期正气耗伤，也可存在余热未清的情况，治以扶正固表的同时可稍加清热解毒方药。由此可见清热解毒的治法不只适用于脓毒症毒热内盛期，同样可以应用于脓毒症其他时期。

3 清热解毒方剂治疗脓毒症的临床应用体会

近年来对清热类单体药物的研究取得了较多成果，治法总则及应用方剂亦多有经验探讨，且文献分析表明脓毒症的中医药治疗中清热类药物的用药频率最高[4]，而对清热解毒治法辨证选方、组方应用及用药时机并未多加赘述。下面以清热解毒法的代表方剂凉膈散、清瘟败毒饮及黄连解毒汤这3首方剂来探寻清热解毒法的辨证论治及用药规律。此3首方剂都由清热药物组方，对脓毒症的治疗均有一定的效果，又各有侧重，虽都可用于脓毒症毒热内盛期，但随着热势发展又有其各自的用药时机。

3.1 凉膈散治疗脓毒症

凉膈散出自《太平惠民和剂局方》。方中连翘、竹叶长于清上焦之热，黄芩善清胸膈之热，栀子擅清三焦之热，大黄、芒硝泻下通便；薄荷清利头目、利咽透疹。全方有泻火通便、清上泄下之功，主治上中二焦火热证[5]。王今达教授[2]最先根据清上泻下的治法将凉膈散用于治疗脓毒症毒热证，明显改善了重症感染患者预后。脓毒症气分病时可见身热、烦躁、汗出、便秘腹胀等表现，临床中患者亦多见腑气不通的表现，符合凉膈散清上泄下、泻火通便的主治。故脓毒症初期邪犯上中二焦，卫气为病、火热内盛一派热象伴肠腹不通者可用此方，以防热盛迫血外行或脉络瘀阻而进一步痰瘀为病；肠腹不通而毒邪积聚、邪热内生[6]。凉膈散虽有较强清热泻腹之功，但应用于脓毒症热证时仍需辨其方解，不可盲目应用。一则全方虽重用清热药，但药性多入气分，凉血之功稍差，故脓毒症中期热毒透营入血时用方需斟酌；二则脓毒症初期应透邪外出，叶天士提出“在卫汗之可也，到气才可清气”，若过早应用凉膈散，在脓毒症早期的卫分证阶段即大力清热，可能会使邪气被遏而无法外达，而邪热更盛[7-8]。

3.2 黄连解毒汤治疗脓毒症

黄连解毒汤由黄连、黄芩、黄柏和栀子4味药组成。黄连、黄芩、黄柏为清热燥湿、泻火解毒药物，3药虽功效相近又各有侧重：黄连长于清中焦之火，黄芩可清上焦肺之火，黄柏善清下焦之火。全方有清热、泻火、燥湿、解毒之功效，是治疗实热火毒、三焦热盛的经典方[9]，且方中栀子贯通三焦，引热下行，有“通阳利小便”之功，可达到顾护阳气之目的。黄连解毒汤清泻三焦火热的同时又兼有燥湿之功，可防湿邪困阻，痰浊内生，痰瘀互结，脉络不通，故而脓毒症患者一派热象兼有湿阻表现者适用此方。现代药理研究表明，中药黄连、黄芩、黄柏中的有效成分黄酮类、环烯醚萜苷类及生物碱类可有效改善脓毒症大鼠的炎症反应，起到免疫保护作用[10-11]。此外黄连解毒汤还具有很好的抗内毒素、抗炎、抗氧化、抗动脉粥样硬化、抗肿瘤、降血糖及神经保护作用[12]。此方较凉膈散还可清泻下焦湿热，清热之功更甚，但此方有“通阳利小便”“利小便以实大便”之功，故而脓毒症热证兼有便秘腹胀者，凉膈散更对其症。

3.3 清瘟败毒饮治疗脓毒症

清瘟败毒饮是中医治疗“气营两燔证”的代表方剂，具有清热泻火、气血双清之功效[13]。全方药物较多，可看成是白虎汤、黄连解毒汤、犀角地黄汤和凉膈散的加减合剂。白虎汤可清气分大热，黄连解毒汤可清三焦湿热，犀角地黄汤长于凉血，凉膈散善清上中二焦热证。故除却凉膈散的清上中二焦的火热、黄连解毒汤的泻火解毒之功，清瘟败毒饮还可清血分热证[14]。临床医者常用清瘟败毒饮治疗脓毒症、急性腹膜炎、病毒性脑炎、肺炎等感染性疾病的热毒炽盛、瘀血阻滞阶段。现代药理学研究表明此方具有解热镇痛、镇静、抗炎、抗菌、抗内毒素等作用[15-16]。此方不仅适用于脓毒症毒热内盛期，同时适用于瘀血阻滞期，可防病情发展出现血瘀痰生、痹阻脉络最终脏腑为病。清瘟败毒饮应用于脓毒症气分、血分证阶段时，患者在实热征象外尚可见伤风、动血、耗阴的表现。另外此方清热泻火、凉血解毒之功较强，为防凉血太过、损伤正气，临床用药应斟酌。

4 结语

脓毒症的发生发展有其复杂生理病理机制且牵涉多个脏腑系统，其发病机制及西医治疗仍需进一步研究探讨，但关于其中医致病因素的讨论始终离不开热、毒、瘀、痰、虚等因素致病，其发病的各个时期及证型亦不是单独存在。脓毒症初期热盛犯卫，进一步发展则入里化热，生为热毒，损及络脉，热毒煎熬血液，血瘀阻滞，水道不通，痰瘀互结，久病耗伤气血，脏腑、经络无以濡养，痰浊瘀血阻滞气机，致气血阴阳俱虚，正气耗伤。可见脓毒症各个时期为病多有热毒参与，故清热解毒法可应用于脓毒症的多数发展阶段，或为主治，或为辅药。临床诊治脓毒症时需要辨其证型，毒热内盛证亦要辨其发展传变规律，根据其不同时期不同表现确定其治法细则及具体方药，精确辨证，方可减轻患者症状，改善预后。