不同分娩镇痛方式对妊娠结局影响的研究进展

付秋鹏，何银芳，高连峰，张宇虹

分娩是正常生理过程，但分娩过程会给产妇带来剧烈疼痛，持续、剧烈的分娩疼痛会给产妇带来痛苦与恐惧，同时带来各种应激反应，对产妇和胎儿均造成不良影响。且多数孕产妇认为自然分娩十分痛苦，自身难以忍受这种疼痛。基于此种畏惧心理，多数产妇在分娩过程中会优选剖宫产，导致我国剖宫产率居高不下［1］。剖宫产导致孕妇出血量高于自然分娩，容易引起创口感染，术中羊水栓塞、子宫损伤切除等情况，还会给子宫留下瘢痕，给今后妊娠分娩或人工流产带来危险［2］。分娩镇痛是通过使用镇痛技术、药物缓解产妇分娩期间的疼痛，避免相关不良反应，使胎儿顺利娩出的方法［3］。现分娩镇痛技术日渐成熟，且呈多元多样化发展，包含药物分娩镇痛和非药物分娩镇痛。现有研究多针对分娩镇痛方式及单种镇痛法对妊娠结局的影响，本文拟对现行主要分娩镇痛方式及其对妊娠结局的影响进行综述，以便于各医院及产妇根据自身情况选择合适镇痛方式。

1 非药物分娩镇痛

1.1 精神预防性镇痛法 精神预防性镇痛法最具代表性的为导乐陪伴分娩，导乐陪伴分娩是指由一位有生育经验的妇女在分娩前、分娩时及分娩后给予产妇持续的生理、心理及情感支持，伴随分娩的整个过程，以促进分娩［4］。导乐陪伴分娩的方法主要包括：（1）产前心理疏导：产妇自我介绍，了解产妇心理状态，介绍分娩知识，回答产妇及家属问题，解除产妇的焦虑和恐惧心理，帮助其树立信心；（2）产时及产后全面支持：全产程助产，一对一服务，舒适抚摸，热情支持，密切观察产程进展，及时发现问题并纠正，对各阶段情况进行讲解，表扬产妇取得的进步，使整个产程在良好氛围中进行，直到分娩结束，指导产妇和新生儿早接触、早吸吮，产后观察2 h 送入病房［5］。导乐陪伴分娩可以缓解产妇紧张和恐惧感，调动产妇主观能动性，最大限度配合分娩，也能有问题早发现早处理，促进自然分娩，从而减少产妇及新生儿并发症，最终提高产科质量，改善医患关系，降低医疗费用［6］。但导乐陪伴分娩多在夜间进行，对助产士工作造成困难，且医护人员紧张，增加医护工作压力且难以做到时刻陪伴。因此，导乐陪伴分娩方式还需完善，使之更符合中国国情，才能提高产科质量［7］。

1.2 穴位镇痛 穴位镇痛方式主要包括针刺镇痛、穴位注射、穴位按摩、经皮电神经刺激法（TENS）等［8］。（1）针刺镇痛是针灸的一种治疗方法，指使用不同型号的钢针通过穴位（合谷、三阴、足三里等）刺激皮肤和皮下组织产生一系列的局部、全身反应，继而达到预防和治疗疾病的目的［9］。研究显示，针刺具有促进宫颈成熟、催产、缩短产程等作用，主要是缩短活跃期时间，而且可减少缩宫素使用量和使用率［10-12］。刘晓晖等［13］研究发现，采用针刺镇痛可以明显降低产妇的分娩不良反应（如恶心、呕吐）和产后尿潴留发生率，减少产后出血量，降低新生儿窒息率。表明针刺通过镇痛可抑制产妇分娩过程中应激反应，改善子宫循环、代谢性酸中毒，减轻炎性反应，保护宫内胎儿。虽然针刺镇痛的镇痛效果已经得到一定认可，但达不到药物镇痛效果［14］。（2）TENS、穴位注射、穴位按摩的方法和机制与上述两种分娩镇痛方式相似，但穴位镇痛作用机制未完全阐明，此类镇痛方式多见于中医院，更大范围地开展需要中医医生的配合。

1.3 水中分娩 水中分娩是指产妇分娩开始后，入特制分娩池中，在水中待产及分娩，其是一种安全有效的分娩镇痛方式，可有效减轻疼痛，避免因产痛引起的难产和剖宫产［15-16］。水中分娩方法主要为：宫口开3～4 cm 时给予开塞露及淋浴，产妇尽可能排尽大便，宫口开4 cm 以上时进入分娩池，给予胎心电子监护，自由体位，水温保持37 ℃左右，室温保持27 ℃左右，着冠后取膀胱截石位接生，胎儿娩出后，立刻抱出水面，脐动脉波动停止后断脐［17］。有研究结果显示，水中分娩的镇痛效果等同于硬膜外分娩镇痛，可以缩短产程时间、减少产后出血、减轻会阴裂伤程度等［18］。ULFSDOTTIR 等［19］研究显示，水中分娩在会阴侧切率方面低于普通分娩方式，而在会阴裂伤、产程及母婴结局方面与普通分娩方式无统计学差异，可以减少无医学指征剖宫产。但水中分娩也存在一定风险，对产妇的风险主要为感染、产后出血及会阴裂伤，对新生儿的风险主要为胎儿心动过速、脐带断裂、感染、肺部水吸入及溺水［20-21］。同时，水中分娩存在诸多禁忌证，包括：（1）母体因素，妊娠合并高血压、糖尿病、胎盘异常、感染性疾病、心血管疾病、肥胖、软产道异常等；（2）胎儿因素，脐带绕颈2 周及以上、胎位异常、胎儿窘迫可能、胎儿生长受限、多胎妊娠、巨大儿、羊水量异常、羊水污染等，需慎重选择水中分娩［22］。

1.4 其他方法 除上述分娩镇痛方式外，非药物分娩镇痛方式还包括拉玛泽减痛分娩法、音乐疗法、催眠疗法、松弛疗法、自由体位分娩疗法、热疗与冷疗镇痛法、芳香镇痛疗法、分娩球镇痛疗法等，这些方法较少单独使用，常联合其他镇痛方式一起使用。

2 药物分娩镇痛

2.1 椎管内神经阻滞法 主要包括硬膜外麻醉、单次蛛网膜下腔麻醉（腰麻）、连续腰麻、腰硬联合麻醉，其中单次腰麻与连续腰麻较少用于分娩镇痛，硬膜外麻醉最常使用［23］。（1）硬膜外麻醉方法主要为：监测产妇生命体征，持续胎心电子监护，在活跃期（宫口扩张3～5 cm）实施硬膜外麻醉。麻醉前，给予乳酸林格注射液500 ml 静脉滴注，取L2-3间隙行硬膜外穿刺，注入1%利多卡因5 ml，观察5 min，如无异常注入0.085%罗哌卡因和0.5 μg/ml 舒芬太尼混合液10 ml，麻醉平面控制于T10以下，观察10 min 后，连接患者自控镇痛泵，泵内为0.085%罗哌卡因和0.5 μg/ml 舒芬太尼混合液，背景量10 ml/h，自控量5 ml，锁定时间15 min，宫口扩张至8 cm 时停止给药［24］。椎管内麻醉镇痛效果在所有分娩镇痛方式中最强，且不影响产妇进食及运动，在需要紧急剖宫产时无需更换麻醉方式［23］。既往研究关于椎管内麻醉对产妇产程进展的影响存在争议，但均认为不影响正常产程且可以降低剖宫产率［25-27］，其对产后出血、新生儿Apgar 评分无明显影响［26-28］。（2）椎管内麻醉分娩镇痛是现行公认效果最可靠、使用最广泛、可行度最高的镇痛方式，且镇痛有效率最高［29］。椎管内分娩镇痛的优点包括：①镇痛效果好，可实现完全无痛；②产妇清醒，进食无影响，可参与产程全过程；③无运动阻滞，运动不受影响；④可满足助产和剖宫产麻醉需要，为尽早结束分娩争取时间；⑤随着新的给药方式出现，提高分娩镇痛效果的同时，对母婴结局和产程几乎无任何影响。缺点包括：①技术要求高，需要经验丰富的麻醉科医师实施；②有镇痛失败率；③药物剂量和浓度选择不当时，对妊娠结局产生不良影响；④具有一定的操作和技术风险。对于椎管内麻醉分娩镇痛，不同的药物及给药时间、浓度、方式等会产生不同的影响，但目前尚缺乏规范性操作标准和指南。

2.2 吸入性镇痛方式 吸入性镇痛主要采用氧化亚氮，氧化亚氮是一种不良反应很小的麻醉剂，对人体器官无刺激［30］。氧化亚氮的镇痛作用明显，且见效快，副作用小［31］。吸入性镇痛方式主要为：产妇进入待产室后，监测产妇生命体征，持续胎心电子监护，待宫口开3～4 cm 时吸入氧化亚氮（50%氧化亚氮和50%氧气混合，使用小型镇痛气体供应装置，包括1 个供气阀和1 个活瓣式面罩，两者用软管连接，在活瓣自动控制下进行吸入性供气，流量4～7 L/min）。将面罩紧贴孕妇口鼻部，在每次宫缩前30～40 s 让其深呼吸2～3 次，宫缩间歇期移开，可反复直至胎儿娩出，吸入过程中如感到头晕、意识不清立即停止吸入［32］。氧化亚氮的作用特点为：无色，有甜味，毒性小，化学性质稳定及对呼吸道无刺激，显效及消退快，镇痛效果好，能有效缩短第一产程活跃期，进而缩短总产程，且不影响分娩方式，不增加新生儿窒息率和产后出血率。同时，氧化亚氮吸入镇痛使用方便，简单经济，助产士便可操作。氧化亚氮用于分娩镇痛的主要不良反应为轻度嗜睡，但不影响继续吸入，极少产妇因极度嗜睡需终止吸入，其他不良反应（如唇周发麻、咽喉瘙痒等）的发生率不足5%［30］。

2.3 全身使用阿片类药物 一般为盐酸哌替啶或地西泮，盐酸哌替啶一般为第一产程潜伏期给予50～100 mg 肌肉注射，地西泮一般于活跃期宫口开3～4 cm 给予0.2～0.3 mg/kg，不超过30 mg，重复用药间隔4～6 h［33］。盐酸哌替啶可缓解产妇紧张情绪，松弛子宫颈肌肉，加强宫缩强度和频率，缓解不协调子宫收缩，作用时间2～4 h，但盐酸哌替啶具有一定呼吸抑制作用，可通过胎盘影响胎儿，新生儿出生前1～4 h 禁用，且镇痛效果有限，常伴恶心、呕吐、困倦等不良反应［33-34］。地西泮具有镇静作用，可改善产妇紧张、疲惫状态，稳定情绪，松弛子宫颈平滑肌，软化宫颈，扩张宫口，加快产程，对宫缩特性无影响，但镇痛效果间接且微弱，还会导致产妇嗜睡、头晕、乏力、记忆力下降，在分娩前15 h 内使用本品30 mg以上，尤其是肌肉或静脉注射，可使新生儿发生致命性心律失常、新生儿窒息、吸吮不能、厌食及抑制代谢等［34］。

2.4 局部神经阻滞 该方法由产科医生实施，主要包括：外阴及会阴部局部浸润麻醉、宫颈旁阻滞、阴部神经阻滞。（1）外阴及会阴部局部浸润麻醉适用于会阴痛和会阴切开缝合术。（2）阴部神经阻滞适用于第二产程疼痛，可有效缩短第二产程。主要方法为：使用穿刺针在坐骨结节内侧2 cm 处使用0.9%氯化钠稀释为1%的利多卡因混合溶液作一皮丘，在左侧坐骨结节至肛门连线的中点偏左坐骨结节处定位，右手在阴道内触到坐骨棘进行指引，从会阴外定位处向坐骨棘内下侧穿刺，注入使用0.9%氯化钠稀释为1%的利多卡因混合溶液约10 ml。（3）宫颈旁阻滞用来缓解第一产程疼痛，现较少应用于分娩镇痛，使用时注意局麻药不要过量，避免药物进入血管［35-36］。（4）局部神经阻滞麻醉对第一、二产程的内脏痛和躯体痛觉无效，且镇痛效果不确切［35］。

3 讨论

现行分娩镇痛方式多样，包含非药物分娩镇痛和药物分娩镇痛方式，也有2 种及2 种以上分娩镇痛方式同时使用，且每种分娩镇痛方式都有一定的镇痛作用。非药物分娩镇痛方式实施简单，且并发症较少，一般为无创性，但缺乏高质量的研究证实其有效性，且镇痛效果不如药物性分娩镇痛。目前最有效的镇痛方式为硬膜外镇痛，但其对分娩过程可能有一定的影响，包括产程延长、产后出血增多、助产率增高、低血压、发热、尿潴留及缩宫素使用量增多等。现有研究建议非药物和药物分娩镇痛联合使用，以降低不良结局的发生率［37］。

目前，我国对分娩镇痛研究较多的是分娩镇痛方式、非药物镇痛方式具体实施方案、给药浓度、给药时间、对妊娠结局的影响、联合使用镇痛药物效果分析等。分娩镇痛具备良好的经济和社会效益，但我国分娩镇痛率远达不到国外水平，这可能受镇痛技术、传统观念、医疗体制、政策导向、医护人员数量不足、无收费标准、科室利益等因素的影响。2016 年胡灵群等［38］发起的“无痛分娩中国行”活动，带来了分娩镇痛新观念，对推广分娩镇痛起到积极作用。

2010 年，WHO 对亚洲地区9 个国家/地区的母婴健康进行调查，发现亚洲其他国家剖宫产率为27%，我国为46.2%，且无医学指征剖宫产率为11.7%［39］。无医学指征剖宫产是导致我国剖宫产率升高的重要因素，其主要原因为逃避分娩疼痛。分娩镇痛为降低无医学指征剖宫产率提供了很好的解决途径。理想分娩镇痛方式应该满足以下要求：（1）对母婴结局无不利影响；（2）操作简便，起效快，作用安全可靠；（3）避免运动阻滞，产妇参与分娩过程；（4）追加药物可满足剖宫产需求。

综上所述，目前还没有无任何不良反应、理想的分娩镇痛技术。我国的分娩镇痛研究较多但普及率低，建议：（1）加强对分娩镇痛的宣传，开展分娩镇痛健康宣教；（2）加强行政干预，需推行相关政策法规，加强产科医生培训，促进分娩镇痛实施；（3）建立并完善分娩镇痛服务体系，目前我国专科医院对分娩镇痛的开展优于专科医院，主要原因是综合性医院无此相关体系及科室协作。理想的分娩镇痛模式应为：医院应提供多种多样的分娩镇痛技术，并充分告知产妇每种分娩镇痛方式利弊，产妇可根据自身对分娩镇痛知识的了解、产痛的感觉、产程进展及经济承受能力等选择分娩镇痛方式。

作者贡献：付秋鹏进行文章的构思与设计，撰写论文，对文章整体负责，监督管理；何银芳进行文章的可行性分析、论文修订，负责文章的质量控制及审校；高连峰进行文献/资料收集；张宇虹进行文献/资料整理。

本文无利益冲突。