硫酸多粘菌素B致患者肢体麻木活动受限

侯继秋，曲丹华，王冬雪，朱 曼（.吉林大学第二医院药品管理部，吉林 长春 004；.吉林大学第二医院呼吸科，吉林 长春 004；.解放军总医院医疗保障中心药剂科，北京 0085）

1 临床资料

1例18岁女性患者，因咳嗽、咳痰2年余，加重20 d于2018年11月5日入院。2年内患者因肺部感染反复住院6次，查体：T 37.4 ℃，P 88次·min-1，R 18次·min-1，BP 100/77 mm Hg（1 mm Hg = 0.133 kPa），胸廓对称无畸形，无静脉曲张、肌肉萎缩及骨折，活动正常，关节活动不受限。膝腱及跟腱反射正常。血常规：白细胞总数10.2×109·L-1，中性粒细胞百分比46.4%，血红蛋白120 g·L-1；血生化：ALT 23 U·L-1，AST 19 U·L-1，CR 42 μmol·L-1，BUN 2.66 mmol·L-1，钾离子4.15 mmol·L-1，白蛋白35.9 g·L-1；辅助检查：胸部CT：两肺纹理增多，两肺见沿支气管走行的囊状透光影，两肺散在多发斑片状高密度影，边界模糊。支气管肺泡灌洗液培养（华山医院）：铜绿假单胞菌、不典型分枝杆菌。既往史：胰腺炎病史9个月。过敏史：红霉素（出现皮疹）、头孢类（皮试阳性）、万古霉素（出现皮疹）过敏。诊断：支气管扩张合并感染、双肺肺炎。患者入院给予美罗培南（1.0 g，bid，ivgtt），莫西沙星（0.4 g，qd，ivgtt），伏立康唑（0.2 g，bid，ivgtt），无明显好转，痰培养示铜绿假单胞菌感染；药敏示环丙沙星S，哌拉西林/他巴唑坦S，美罗培南R。亚胺培南R。根据药敏结果停用美罗培南和伏立康唑，患者对β-内酰胺类药物过敏，加用硫酸多粘菌素B（上海上药第一生化药业有限公司，规格：50万单位，批号：1709803）50万单位，0.9%氯化钠注射液100 mL，bid，ivgtt，在静脉滴注注射用硫酸多粘菌素B约10 min后，患者出现舌头、手指、四肢麻木、无力等症状，肢体活动受限，并伴全身瘙痒，立即停用硫酸多粘菌素B，给予地塞米松（5 mg+0.9%氯化钠注射液20 mL，iv），维生素C注射液（1 g+5%葡萄糖注射液250 mL，ivgtt），葡萄糖酸钙注射液（1 g+5%葡萄糖注射液250 mL，ivgtt），30 min后患者全身麻木、瘙痒减轻，肢体活动受限症状有所缓解。鉴于该药对治疗的必要性，次日在密切监护下加大溶媒用量继续应用硫酸多粘菌素B（50万单位+0.9%氯化钠注射液250 mL，bid，ivgtt），患者再次出现轻微麻木、无力、瘙痒症状，肢体活动未受限，均可耐受，患者接受多粘菌素B治疗一周后，咳嗽、咳痰症状好转出院。

2 讨论

2.1 关联性评价

患者因支气管扩张、肺炎入院，给予美罗培南、莫西沙星、伏立康唑、多粘菌素B抗感染治疗，本例患者在停用美罗培南、伏立康唑后，静脉滴注硫酸多粘菌素B过程中出现肢体麻木，活动受限，结合药品不良反应关联性评价标准对其进行关联性评价，既往使用并用药物莫西沙星未出现类似反应，停用注射用硫酸多粘菌素B后，盐酸莫西沙星氯化钠注射液继续应用，症状缓解逐步消失，可排除并用药物莫西沙星的影响，鉴于患者对注射用硫酸多粘菌素B治疗的必要性，加大溶媒量后再次应用，患者再次出现轻微麻木和瘙痒，肢体活动未受限。判定患者出现肢体麻木活动受限肯定和注射用硫酸多粘菌素B有关。

2.2 发生不良反应的可能机制

多粘菌素B早期因肾毒性及神经毒性被限制使用，近年来由于多重耐药菌的出现及蔓延，于2017年12月在中国重新获批上市，注射用硫酸多粘菌素B说明书用法用量推荐如下：每天50～100万单位，分2次给药，以适量氯化钠注射液或葡萄糖注射液溶解和稀释后应用，未对溶媒量做具体要求，多粘菌素B文献报道其神经毒性发生率为0～7%，个案报道比较少见[1-2]，包括全身或局部肌无力、面部或外周感觉异常、视力障碍、癫痫和共济失调等，还可见头晕、甚至出现意识模糊、幻觉等，神经毒性作用通常是温和的，在及时停药后就会消失[3-4]。检索万方、CNKI、Web of Science数据库自建库至2019年12 月收录的文献，尚未有多粘菌素B导致肢体麻木活动受限不良反应的个案报道。

出现肢体麻木的神经系统毒性考虑是多粘菌素B导致神经肌肉接头阻滞相关，注射用硫酸多粘菌素B可能会非竞争性抑制乙酰胆碱在神经肌肉接头突触前的释放，延迟去极化，消耗钙离子、诱发组胺释放[5]，此外患者第一次应用多粘菌素B 50万单位+100 mL 0.9%氯化钠注射液，第二次应用多粘菌素B 50万单位+250 mL 0.9%氯化钠注射液，药物浓度稀释后患者不良反应减轻，怀疑不良反应严重程度和药物浓度有关，其明确的机制还需临床病例的积累和进一步的药理研究。

综上，本例不良反应提示注射用硫酸多粘菌素B可能引起肢体麻木活动受限的不良反应，严重程度可能和药物浓度有关，建议临床应用多粘菌素B浓度不宜过高，国产多粘菌素B药品说明书中未有浓度要求，可参考国外说明书50万单位多粘菌素B加入到300～500 mL 5%葡萄糖注射液溶解后静脉滴注。