缺血性脑卒中复发预防管理策略研究进展

2020-01-14王梦佳李军丽王元姣

护理研究 2020年24期

王梦佳，谢珺，吴丹，李军丽，王元姣，史平*

（1.湖州师范学院，浙江313000；2.浙江中医药大学；3.浙江省人民医院）

脑卒中是临床常见的一种脑血管病，具有较高的发病率、致残率、复发率和死亡率[1-2]。复发性缺血性脑卒中指缺血性脑卒中病人经治疗后症状好转或痊愈后再次出现新的症状[3]。研究显示，25%～30%的缺血性脑卒中为复发性脑卒中，且时间越长复发风险越高[4]。有研究表明，脑卒中复发率第1 年为11.51%，第2 年为16.76%，第3 年为20.07%[5]。脑卒中的复发不仅增加病人的医疗费用，还使病人住院时间延长，治疗效果和功能结局变差，最终导致残疾率、残疾程度和死亡率增高[6-7]。现阶段人们在不断寻求治疗缺血性脑卒中的最佳途径，积极探索复发预测方法，但仍存在众多危险因素致使脑卒中复发率居高不下[8-9]，迫切需要有效的危险因素管理策略，合理分配医疗资源，以降低缺血性脑卒中复发率，减少我国脑卒中的整体负担[10]。因此，本研究综述国内外预防缺血性脑卒中复发的风险管理策略，以期为疾病风险管理提供参考依据。

1 缺血性脑卒中复发的相关因素

缺血性脑卒中复发的传统危险因素如年龄、基础疾病（高血压、糖尿病、血脂异常、心房颤动）、不良生活方式（吸烟、饮酒、不规律服用抗栓药物）等均已得到公认[3-4,11]。近年来，也有学者发现了一些新的可能导致疾病复发的相关因素。杨明等[12]通过对331 例缺血性脑卒中病人进行为期1 年的随访发现，脑卒中后抑郁与1 年内脑卒中复发独立相关，与陈建民等[13]的研究结果相同。Brown 等[14]认为，缺血性脑卒中的复发可能与呼吸、睡眠障碍有关。姚丽等[15]研究发现，坚果消费可能会降低大动脉粥样硬化性脑梗死的复发率。影响缺血性脑卒中复发的因素多种多样，且相互影响，成为缺血性脑卒中复发率居高不下的原因，这也对医护人员预防缺血性脑卒中复发的管理能力提出更高的要求。

2 预防缺血性脑卒中复发的管理策略

2.1 病人自我管理强调病人的主观能动性，通过病人主动参与疾病管理，调节自我行为和情绪，提高生活质量满意度，从而获得良好的康复水平[16]。

2.1.1 指导病人建立良好的生活方式改变生活方式、控制血管危险因素有利于减少缺血性脑卒中的复发[17]。脑卒中病人应进行中等强度至高强度的有氧运动，每周4 d；注意蔬菜、水果和全谷物的摄入，限制糖果、含糖饮料、红肉、饱和脂肪和反式脂肪的摄入[18]，将目标血压控制在130/80 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）以下，利于降低缺血性脑卒中的复发率[19]。有研究发现，脑卒中发病后的收缩压水平与1 年内脑卒中复发呈J 型曲线关系[20]，这也对缺血性脑卒中恢复期病人的血压控制提出了更具体的要求。

2.1.2 鼓励病人定期进行门诊康复、随访 2015 年美国脑卒中门诊康复使用率为35.5%[21]，我国不足20%[22]，尤其是经济不发达的农村地区，其缺血性脑卒中复发率更高[23]。门诊随访对脑卒中病人恢复期维持肢体功能和预防疾病复发十分重要。吴铮铮等[24]通过对123 例门诊脑卒中复发人群进行了脑卒中复发高危因素的宣教，结果显示定期门诊随访宣教方式对脑卒中危险因素的控制和脑卒中复发率的降低有重要意义。护理人员应鼓励病人定期进行门诊康复和随访，使病人更好地进行自我管理。

2.1.3 建议病人主动参与集体康复训练康复训练对脑卒中病人肢体功能的恢复起到关键作用，而集体康复训练能增强病人间的沟通和康复信心，使病人主动参与到康复训练中。马将等[25]研究发现，集体康复训练有利于降低偏瘫复发率，提高康复训练依从性，从而使病人主动参与到脑卒中风险管理中。

2.2 护理管理

2.2.1 病房护理管理缺血性脑卒中病人住院后，护士会为病人提供预防性的护理措施来改善病人的生活质量。吕金珠[26]探讨综合护理干预在短暂性脑缺血发作合并糖尿病病人中的应用效果，观察组实施心理干预、病情观察、饮食和用药干预、出院指导，对照组实施常规护理，结果显示，观察组1 个月内短暂性脑缺血发作发生率为8.3%，明显优于对照组，但该研究干预周期较短，实验结果还需进一步探讨。出院准备服务是延续性护理的重要组成部分，根据病人病史、症状、体征、各项检查信息进行分组后，为病人制定出院服务计划方案，对改善脑卒中病人生活质量具有重要意义。黄丽丽等[27]通过分析出院准备服务对预防缺血性脑卒中复发的效果发现，服用抗凝及调脂药物、血压、血糖及血脂控制情况较好的病人，缺血性脑卒中1 年复发率明显降低。对急性期和恢复早期的缺血性脑卒中病人进行早期护理干预，有利于稳定病人病情，提高生活能力，降低复发率。

2.2.2 院外随访管理如何有效、便捷地为脑卒中病人提供个性化的健康指导是脑卒中院外随访的重点。郭静毓[28]通过信息技术平台构建缺血性脑卒中的院外管理系统，设定脑卒中院外护理方案，以院外干预小组形式对所有出院病人给予系统干预，结果显示，院外随访干预流程再造提升了缺血性脑卒中二级预防的效果，降低了脑卒中复发率。国外学者建立由脑卒中专科护士为主的脑卒中随访门诊，通过对门诊建立前后1 年收治的脑卒中病人比较发现，病人1 年内的再入院率和脑卒中复发率并没有降低，可能与随访周期太长，且再入院的混杂因素较多有关[29]。探究合理的院外随访形式，有利于提高出院后脑卒中病人的生活质量。

2.2.3 疾病全程护理管理国外学者多根据疾病的发生、发展及转归建立全程风险管理体系。2017 年Vanacker 等[30]报道，脑卒中护理专家为住院期间和出院后病人提供个性化服务，并计划开发在线门户网站。比利时脑卒中委员会[31]开发了由护士领导的自我管理方案，旨在改善缺血性脑卒中病人心血管危险因素现状。住院期间脑卒中护理专家为病人进行健康教育；出院后病人通过定制平台获得有关健康生活方式的提示和技巧，护理专家也会定期通过平台与病人约定时间进行视频电话，以了解病人现状，目前该方案正在4所医院中进行初步试验，有望降低缺血性脑卒中病人的复发率，提高病人生活质量，早日回归社会。也有临床护理专家为脑卒中病人提供风险管理，但并未降低脑卒中病人的复发率，可能与纳入病人时产生的选择偏倚和检查结果的报告偏倚有关[32]。

2.3 中医干预管理中医技术在脑卒中防治过程中发挥了重要作用，但中医干预流程还缺乏一定的科学性、规范性[33]，没有形成以脑卒中病人为中心的完整闭环。2019 年陶琼英等[34]建立了一套系统的缺血性脑卒中二级预防中医干预模式，社区医生通过Essen 模型工具对社区缺血性脑卒中病人进行复发风险评估，将社区病人分为缺血性脑卒中复发高危组和非高危组（包括6 个亚组），对其进行不同频率的中医干预，包括向病人介绍中医调理方法，发放中医脑卒中健康教育处方（中药茶饮、穴位按压、健脑保健操），并现场进行指导，将疑似再卒中病人向综合医院转诊，治疗后稳定的恢复期病人纳入缺血性脑卒中复发高危库管理。这种干预模式对加快构建社区缺血性脑卒中防治管理体系具有重要意义，目前该流程已应用于实际工作中，后续将通过相应的数据采集分析，对流程的有效性进行分析。

2.4 药物治疗管理 2020 年卫理公会大学医院的Nathans 等[35]创建了由药剂师为主导的脑卒中后转归护理诊所，主要针对的是没有保险，没有初级保健医生，或需要进行及时随访审查未决结果、国际标准化比率监测或药物调整，由医院过渡到社区诊所的脑卒中病人。诊所管理人员在病人出院前安排预约，出院后诊所药剂师与病人访谈，为病人提供教育、药物管理、风险因素调整等服务，如有需要，还可以提供初级保健服务，没有保险的病人可以从诊所获得较低定价的药物。研究结果显示，这种由药剂师主导的护理诊所降低了脑卒中后病人90 d 的再入院率和复发率，这可能与病人用药依从性提高、经济负担减轻有关。

2.5 多学科交叉综合管理在脑卒中发生发展过程中，若对病人病情进行全程了解和风险监控，必须多学科联合，提供并发症预防、病情监测、用药管理、康复训练指导等干预内容。不仅使医护人员能更深入追踪病人病情，还能发挥各自优势，实现最大化康复，降低复发率。Joubert 等[36]建立了复发性脑卒中危险因素管理模型（Integrated Care for the Reduction of Secondary Stroke，ICARUSS），并对转运至基层医院或诊所的249 例缺血性脑卒中病人提供为期12 个月的综合照护，结果提示ICARUSS 优于常规护理，病人复发率降低。该模型是由5 家医院卒中中心进行协调，专业的脑卒中专家与基层医疗保健医生之间双向反馈，多学科团队提供相关方法，护理人员和病人参与风险因素管理的一种综合风险管理模式。它以共享照护原则为基础，为回到基层医院或家庭中的病人提供医疗照护的无缝衔接，当危险因素（例如血压升高、糖尿病、高脂血症、不良生活方式因素的改变）得到改善或消除时，可以停止方案干预。