跨理论模型在预立医疗照护计划中的应用进展

李嘉音，王子辰，朱婷婷，高乔乔，刘东玲

（郑州大学护理与健康学院，河南450000）

医疗措施的使用和停止与临终病人决策自主权密切相关，违反病人意愿的临终医疗照护方案对病人及其家庭影响巨大[1]。随着安宁疗护研究的不断深入，预立医疗照护计划（advance care planning,ACP）作为尊重病人达到“优逝”意愿的重要手段逐渐引起人们关注[2]，并成为一种与健康行为变化过程并行的活动[3]。基于理论指导的行为干预和健康教育是推行ACP 过程中的重要环节。跨理论模型（the trans theoretical model，TTM）已用于健康行为改变的研究，也是目前ACP 研究中应用最多的理论[4]。ACP 在我国尚处于推广阶段，其理论研究较少，现就TTM 在ACP 相关领域的研究进行综述，以期为我国ACP 的发展提供理论借鉴。

1 TTM 概念及内容

TTM 是行为改变的主要理论模型之一，整合了精神分析、认知行为和以人为本等方法解释影响健康行为的因素[5]。该理论最早用于戒烟领域，描述吸烟者在戒烟过程中行为变化的各个阶段以及每个阶段的变化过程[6]。目前，已被广泛用于行为转变领域，效果得到多方面研究证实[7]。TTM 理论认为健康行为改变是遵循时间轴发生的历程，而非单一时间点的状态变化，包括5 个行为变化阶段：①前意向阶段，个体在未来6 个月内没有改变的意图，并且可能不知道或没有意识到他们的行为后果，在此阶段个体可能会避免阅读、谈话或思考这种行为；②意向阶段，个体意识到问题的存在并考虑在未来几个月采取行动，但不做出承诺；③准备阶段，个体打算很快（在下个月）采取行动，并且可能已经采取了有意义的一小步行为，如开始制定计划；④行动阶段，个体在过去6～12 个月内采取了行动；⑤维持阶段，个体已经采取了行动，并正在努力巩固在行动中获得的益处[8]。TTM 还包括3 个结构：①变化过程，个体从一个阶段到另一个阶段的活动过程；②决策平衡，个体对改变行为的利弊进行权衡；③自我效能感，个体对承担新行为能力的信心[9]。

2 TTM 在ACP 中 的 应 用

2.1 TTM 在ACP 行为理解中的应用 ACP 是指在任何年龄阶段及不同健康状况的个体分享个人价值观、生活目标、有关临终的医疗照护偏好，以达到帮助个体在临终状态下获得与其生命价值观一致的医疗照护服务的目的[10]。ACP 可视为一种健康行为，也就是个人在认为自己还健康的时候，为避免疾病或者及早发现疾病所采取的行动[11]。其定义已明确指出，ACP是预先制定计划的过程。因此，参与病人的ACP 过程可视为病人及家属的健康行为表现。1995 年，Pearlman 及其同事认为TTM 可以解释ACP 的动态、复杂的本质，首先提出TTM 可以用来设计更有效的ACP 干预[10]。遵循这一思路，研究者提出了不断提高的ACP 需要了解TTM 提出的个人改变阶段。Sudore等[12]认为，ACP 是包含思考、与家属或朋友讨论、与医生讨论及签署文件4 个步骤的单一健康行为，可分别与TTM 中的行为改变阶段相对应[思考对应思考期、与家人或朋友讨论以及签署文件对应行动期、对预先指示（advance directives，ADs）文件的定期更新为维持期]。为了验证此想法，Sudore 等[12]调查研究发现，ACP 的各个步骤有时未必按照固定的顺序进行，与TTM 认为行为改变按阶段呈现的观点不一致。与之相反，Fried 等[13]考虑到行为变化的连续性，以TTM 的行为改变阶段观点来解释各种ACP 相关的行为表现。Fried 等[13]发现，ACP 包含多个不同行为（如价值澄清、与亲友讨论、签署ADs 等），而不是包含不同步骤的单一行为。个人在参与ACP 讨论的过程中，各种行为可能处在不同改变阶段（如与家属讨论处于行动期，但签署ADs 处于思考期）。以上研究都显示，以TTM 的行为改变阶段来探讨ACP 行为，将ACP 细分为不同的健康行为，分别探讨各种行为的改变过程是有意义的，对临床工作者评估个人的ACP 行为、心理，制定具体的干预措施很有帮助。

2.2 ACP 行为阶段的横断面研究 以往的研究多关注对病人ADs 的签署调查，以此来反映病人ACP 的参与及干预效果评价[14]。然而，人们越来越认识到ADs不能充分地捕捉构成ACP 过程的多种行为的全部范围[15]。因此，Fried 等[13]根 据TTM 扩大 了ACP 的审查范围，即ACP 行为改变涉及3 个方面：病人价值观的澄清、与家属和医生讨论以及ADs 的签署，对ACP 行为进行阶段划分。Sudore 等[16]调查发现，56%的老年病人处于行动阶段，其中在ADs 的签署方面有13%处于行动阶段。Saevareid 等[17]对老年病人的调查发现，虽然有58.0%的老年人不知道ACP 一词，但是大多数老年人参与过ACP 的一些行为，但几乎没有人完成全部3 项ACP 行为[18]。Fried 等[13]研究同样证实，老年人可能已经和其家属讨论过临终护理的价值和目标，并且处于此行为的行动阶段，但是还没有准备好和医护人员讨论这些，并且处于此行为的前意向阶段[19]。以上研究提示，TTM 是解释病人参与ACP 行为改变的理论框架，通过ACP 行为改变阶段的横断面研究，确定病人所处的行为改变阶段，可以促进研究者理解病人对参与ACP 行为的意愿，从而为有针对性的干预性研究提供依据。国内目前研究主要集中在病人对于ACP 认知态度的调查[20]，主要针对行为改变的前意向阶段或意向阶段的研究。

2.3 TTM 在ACP 健康行为改变中的应用 基于TTM 的主要论点：变化阶段不是线性的，而是螺旋前进的，不同阶段的个体应采取不同的行为转变策略。为了达到行为改变的目标，需要采取阶段匹配的干预方案，并注重决策平衡及自我效能感。如对于处于前意向阶段和意向阶段的个体采取认知教育来提高认知及态度，对于处于准备/行动阶段的个体帮助其识别解决参与ACP 的障碍及行动策略等。

2.3.1 国外研究进展 Fried 等[21]根据TTM 制定了阶段匹配的教育资料或手册，以满足处于不同阶段个体的信息需求，并且促进其寻求信息。对于处于行为改变前期的个体，手册重点介绍ACP 的益处，使其更加了解ACP；对于准备阶段的个体，则提供参与ACP 的途径及方法，同时为医疗决策代理人提供配套手册。Douthett[22]则根据TTM 对病人参与ACP 的行为改变阶段中的阻碍及促进因素进行识别，对不同阶段的病人提供相应的教育手册进行干预。如对于处在讨论医疗意愿准备阶段的病人提供决策辅助工具[1,23]，以促进其对自身医疗救治方案的理解。教育手册的应用在一定程度上促进了病人对ACP 的理解、认知，但基于TTM 的健康教育手册更具针对性，认知变化阶段促进病人主动寻求信息，在丰富病人ACP 相关知识方面有一定的效果。Sudore 等[24]将社会认知理论、人际交往能力模型以及TTM 结合起来建立了研究的理论框架，并以该理论框架为基础开发了PREPARE 网站。PREPARE 网站内容包括描述心肺复苏和机械通气的ACP 视频[25]，更易于理解的ADs 文件签署指示图解及视频，帮助个人开展ACP 对话的书面工具包以及ACP 过程障碍解决方案。如研究者通过文献研究以及自己研究中发现的参与ACP 最常见的障碍，根据设置的障碍，向参与者展示其他人如何克服同样的障碍并参与ACP 的视频。这些内容的编排根据TTM 阶段理论划分呈现，并且在每个行为改变阶段对行为结果进行评估，计算从基线的预先思考到1 周后更高阶段参与者的百分比。干预的核心是干预前确定参与者所处行为阶段，并在干预后进行阶段评估。因此，研究者基于TTM 编制了预立医疗照护计划参与问卷（Advance Care Planning Engagement Survey，ACPES）[26]，以评估ACP 的行为阶段变化，其中包括过程测量（知识、思考、自我效能和准备程度），行动测量（是否完成ACP 行为）以及行为改变阶段测量（即预先考虑、考虑、准备、行动、维持）。该问卷及各分问卷Cronbach′s α系数为0.85～0.97。问卷包含认知与思考、自我效能、准备度、行动、完成5 个分量表，问卷包含34 个条目，采用Likert 5 级评分，每个条目从“无”到“完全”分别赋值1～5 分，得分越高表示认知、自我效能等越好。研究显示，PREPARE 网站使用者在使用1 周后，行为改变过程测量平均得分从3.1 分增加到3.7 分，几乎在每个主要的行动措施中从前意向阶段转变到更高层次的意向、准备、行动或维护阶段。虽然行动阶段测量没有显著改变，但是对大多数行为的预先思考明显减少，说明此干预在提高认知方面具有一定的成效。网站体现便利及时效性，可以及时与访客交流并记录更新文件，但是缺乏有效的访客保留策略，可能会导致干预组人员脱落。ACP 行动完成过程涉及病情变化、医患沟通以及家庭沟通等诸多方面，网页在偏向技巧的健康教育方面稍有弊端。Ko 等[27]通过基线调查确定参与者所处的行为变化阶段，从而提供阶段匹配的动机访谈咨询和教育。研究者对30 名老人进行了ADs 教育干预及单次阶段匹配动机访谈。ADs 教育的重点是终末期治疗的选择和ADs 的目的及内容；阶段匹配动机访谈重点：①探索个人对于有意义的临终价值观和信念；②利用反思式聆听和动机访谈技能，激发个人对计划式临终护理行为改变的内在动机；③帮助个人探索和解决在做出临终决策时的矛盾心理。研究结果显示，对ACP 的行动，即在ADs 中识别决策代理并记录临终治疗偏好增加23.3%；参与者对ACP 的准备程度、知识、自我效能、积极态度和对ACP 重要性的感知显著增加，但参与者对ACP 的负面态度没有产生任何改变，这和ACP 本身存在的利弊有关，重要的是在此过程中参与者都有机会去了解和思考ACP 利弊，并通过决策平衡来减少矛盾心理。临终决策是一个认知、情感和价值承载的过程，它通过不同的阶段影响一个人的行为动机。动机性访谈作为一种旨在激发和加强行为改变动机的交流方法，可以让个人认识到参与ACP的矛盾心理，审视自己的价值观和信仰，实现个人目标。虽然在ACP 教育中病人很容易成为信息的被动接受者，但通过动机访谈干预则能激发病人积极参与这一过程，帮助其理解参与的动机。

2.3.2 国内研究进展 国内ACP 研究处于起步阶段，台湾学者将TTM 应用于社区老人ACP 推广研究中，采用PPT 演示、视频观看、小组讨论等多种形式进行多媒体教育干预[28]。研究者依据行为的改变是呈阶段螺旋推进向前发展的，默认社区老人处于行为改变的前意向或意向阶段，并根据变化阶段来设定干预和随访的时间节点，采取不同的策略推进个体阶段发展，直到维持阶段。整个干预时长为4 周，每周的课程都在社区中心进行，由专门从事临终关怀和老年护理的资深护理教育专家授课。第1 周（前意向阶段），研究者提供ACP 相关资料以提高社区老人认知。第2 周（意向阶段），进行自我评估（价值澄清、经验分享）和环境评估（使用视频讲解CPR、医疗资源、舒适护理等）。第3 周（准备阶段），研究者组织小组讨论ACP 及其障碍，分享与家人的沟通技巧及经验。第4 周（行动阶段），向社区居民解释ADs 文件内容，帮助有意愿的居民签署ADs。对照组仅发放手册及解答疑问。干预结束后，在第12 周和第24 周进行电话随访，跟踪干预的长期效果。对两个社区老人（n=52）进行的随机对照研究显示，干预组全部参与了临终关怀护理计划并签署了ADs，而对照组未完全参与这两项研究（P＜0.01），干预组在认知、主观感受、感知行为控制和痴呆晚期的ACP 行为意向方面发生了积极的变化[28]。表明以TTM 为理论基础，与阶段相匹配的教育形式及内容在协助ACP 实施和完成社区老人的ADs 方面效果显著。同时干预形式及内容的多样性可以尽可能全面地满足参与者的需求，并具有一定的吸引性，对参与者的保留有一定的作用，但是此干预对组织者及授课人员要求较高，在社区推广中存在局限性。

3 TTM 在ACP 应用中的优缺点

TTM 作为综合性、组合性的健康行为改变理论模型在ACP 行为改变过程中因其独特的阶段敏感性表现出了独特的优势，取得了一些正性的、满意的效果，TTM 可在个体层面上描述、解释和预测行为的改变，与行为改变阶段相匹配的干预措施可能促进ACP的参与。但是根据TTM 进行的阶段划分方式在ACP的应用中也存在局限性，虽然在TTM 研究中通常使用的30 d 和6 个月的阶段分界点已经在戒烟研究的不同阶段之间得到验证[29]，但是其在ACP 行为改变的情境下可能是任意的，对未来健康状况的不确定性使人们无法确定ACP 介入的时间节点，这也是安宁疗护最普遍的问题。因此，直接使用30 d 或6 个月的阶段分界点来预测个体所处ACP 行为的阶段并不是一个可靠的方法，未来可以通过质性研究来描述各行为改变阶段的具体行为特征。其次，综述发现近期TTM 理论的应用也主要集中在变化阶段规划的障碍上，而同等重要的其他理论结构，如自我效能与变化过程涉及较少。未来的研究可以通过应用混合研究方法来准确了解个人对参与ACP 的动机准备情况，或累积长期追踪的个案研究资料以了解阶段间的变化过程。

4 小结

护士作为健康行为的促进者，以及社区居民关系最为密切的医疗团队成员，常被病人及家属给予较高的信任及期待。因此，在ACP 推进过程中护士扮演着重要的角色。我国ACP 的研究尚处于起步阶段，国内较少以TTM 为框架应用于促进病人参与ACP 中，应加强护理人员对TTM 的了解和运用，帮助其真正认识ACP，以更好地服务于病人。