缺血性中风的复合病机特征及复方治疗经验探析

隆艳花 周德生

1.湖南中医药大学，湖南 长沙 410208；2.湘西土家族苗族自治州民族中医院，湖南 湘西 416000；3.湖南中医药大学第一附属医院，湖南 长沙 410007

缺血性中风相当于西医学的脑梗死，是各种原因引起脑血流运行障碍导致脑组织缺血缺氧坏死或软化，出现相应神经功能缺损的症状和体征，临床表现为肢体、语言、认知等功能障碍的疾病，严重影响患者的生命质量[1]。病机是中医学整体观念、辨证论治实施切入的要点，复合病机是虚、风、痰、瘀、火、气等病理因素兼夹、杂合、转化致病，具有多种病机交互的特征[2]，是慢性复杂疾病的常见病机形式，具有复杂的致病特点，在辨证论治中能从多层次网状结构中探寻病机因果、主次、兼杂、复合等转化模式，从纷繁复杂的病机中整合共性、特性病机，针对具体症状及舌脉象将疾病进行从属归类，从而执简驭繁，有针对性的组合用药。缺血性中风属于内科复杂疾病，病机以虚为本，实邪阻滞脑络为标，以气虚兼有其他正气衰虚为本，以风、痰、瘀、火、气等为标[3]，治疗当补虚、祛邪之法并行，以组方、复方合用为妙。

1 正虚为中风之本，邪实为中风之标，正邪虚实复合为病

中风病发病急骤，可见神昏失语，病后可留有半身偏枯不用，其发病原因诸多，正气亏虚，邪气入中，并与体质、饮食、情志等相关。中风病多因内伤为基础，风、痰、瘀、火、气共同致病，其致病之本为气、血、精、津液等衰少，肝肾不足，正气亏虚。

1.1 正虚为始动因素 《灵枢·刺节真邪》言：“虚邪偏客于身半，其入深，内居荣卫，荣卫稍衰，则真气去，邪气独留，发为偏枯。”指出正气不足，荣卫虚弱，外邪入中，引发中风，虚着，中风之关键也。古人多有“人过半百其气衰”的论述，元气亏损，气虚血瘀，瘀血阻络则半身不遂，气虚者，中风之属耶。《诸病源候论·偏风候》云：“风偏枯者，由血气偏虚，则腠理开，……，脾胃气弱，血气偏虚，为风邪所乘故也。”提出脾胃虚弱、气血亏虚是中风之关键病机。气能温煦，血能濡养，气虚失运，血虚不荣，气血亏虚，则筋脉失养，则见典型中风之症，故缺血性中风以虚为重。

因“虚”中风，有气、血、阴、阳虚之别，两虚相兼之为病者多见，多虚致病又有主次之分。“人过四十其气过半”，中风者，中老年人多见，由于脏腑功能日趋低下，气血亏虚，阴精渐耗，阴血不足，终致肝肾阴虚，肝阳偏亢，肝风内动，上则清窍失养，神机失用；下则筋脉失荣，半身不遂。阴是气的构成元素之一，阴阳相合方有气，津液足方能化气，津虚则气少，气少则津行障碍，阻滞气机。肝肾阴虚，肝阳上亢，肝气横逆犯脾胃，脾胃运化失常，后天水谷生化不足，导致气血亏虚，加之现代人们生活作息无规律，劳神过度、暗耗心血，也可致气血不足。《景岳全书》云：“阴亏于前，而阳损于后，阴陷于下，而阳泛于上，以致阴阳相失……猝然仆倒。”可见由于肝肾阴虚在先，后可阴损及阳，终致阴阳两虚。在缺血中风病的过程中气血亏虚往往伴随着肝肾阴虚，肝阳上亢。中风之为病，病程日久，久病必虚，中风后期者可见气血阴阳俱虚，故中风之病机，从虚论治气血或气阴亏虚为主，兼有其他正气的亏虚，以气虚为始，阴虚阳亢兼夹，继而气血阴阳俱虚。

1.2 邪气内生，兼夹转换，交互为病 正虚者，实邪易内生、易外侵机体致病，邪气内生，虚实夹杂，诸邪交互发为中风。俗语曰：“人食五谷，变生百病”又有“肥贵人，高粱之疾也”之说，肥甘厚味乃邪气内生之基，易伤脾胃，运化失职，水湿内停而成痰；又饮食内停而积热，炼液成痰热内积[4]。内生邪气有先后主次多层次之分，在中风发病中各种内邪互为因果，多种实邪交互混杂。瘀血内生阻滞脑络，上蒙清窍，皆有脾虚、肝郁、肾虚、气血不足之因也；阴虚阳亢，肝木乘脾，致脾虚运化失常，水液停驻，痰湿内生，肝火灼之则成痰热，肝风兼夹痰热游窜于经络之间，上行于脑络，蒙蔽清窍，发为中风。故中风之虚主要归咎于气血亏虚，中风之实主要责之于瘀血、痰热、痰瘀互结。

中医“审证求机”以求其本，中风病邪兼夹转换，形成复合病机。沈光茂[5]提出缺血性中风之病机当以气虚为本、痰浊阻滞脑络为其标，痰浊停脉久而为瘀血，痰瘀互结为其主要病理产物。但痰瘀互结的同时气虚的病机没有消失，仍存在于发病过程中，这时病机属于痰瘀互结兼夹着气虚。《丹溪心法》云：“中风大率血虚有痰，治痰为先，……”，从治疗中也能看出在中风病中痰虚兼夹共同为病。痰既是病理产物又是病理因素，其性流动，可随气血无处不到，流注四肢经络，痰邪黏腻之性易阻塞成块，阻滞血管脉道，致脉络瘀阻。缺血性中风兼证常常可见，比如风邪致病，常夹痰、夹火、夹湿、夹惊等；瘀血致病又可与阴虚、阴虚阳亢、火热、气滞相兼为患。气虚可致瘀，气虚可生痰，可直接影响络中气血运行，致局部络脉血滞为瘀。痰浊、瘀血阻滞脉道，致使气机运行不畅，亦可加重气虚。对中风患者而言，虚、痰、瘀三者相互影响，兼夹转换，共同致病。

《血证论》云：“须知痰水之壅，由于瘀血使然。”痰瘀转化，互为因果，痰瘀互结，停于脉络，胶着难耐，阻滞气血运行之道，癫顶失养，实邪滋生，虚实兼夹，蒙蔽清窍或清窍失养。瘀血亦可以化为痰饮，如瘀血病久则生内热，瘀热化毒，伤阴化燥，肾阴虚衰，阴损及阳，肾阳气化无力，津液聚而成痰。气虚无力行血而致瘀血内停，当瘀血阻塞脑脉时，即引起脑络不畅，脑脉闭阻发为中风。痰湿易阻气机升降，致使津血输布失常，则痰湿更盛，瘀血内生，内生新邪和原有病邪转换兼夹，形成复杂的病因因素。无形之痰又易与风邪相合，乘虚入中，痹阻气血，形成风痰阻络证。缺血性中风以正虚为始，可兼夹实邪，以复杂病证多见，《伤寒论》提出“合病、并病”之概念，历代医家对复合病机多有研究，同时现代周仲瑛教授提出“复合病机转化”理论[4]，纵横古今，结合临床复杂病症，认为缺血性中风者当以虚(气虚、阴虚)为始，风、火、痰、瘀贯穿始终，而正虚、实邪以多层次、多病因、多病位复合交互为病。

2 病程变化，诸邪互为因果，虚实相互消长

病邪在一定条件下相互转化，缺血性中风病程长，从元气论的角度，中医注重机体的整体、分化、相互作用与内在矛盾。朱丹溪提出“湿土生痰，痰生热，热生风”，指出了病机的转化。无论是病邪从化还是转化，病邪的“因”与“果”均共同存在，因果夹杂，转化消长，虚实混杂，进而形成复合病机，比如痰瘀不是单纯的痰和瘀，常常在转化的过程出现痰瘀互结的复杂病机。久病成瘀，瘀久化热，热久必生火，病机转化引起疾病变化多端。《临证指南医案》提出，“经年累月久痛，寒必化热，故六气皆从火化”，年老体虚，易寒易热，寒入血脉则挛缩拘急，血液凝滞不畅，聚而为痰，痰郁久化热而生风。清代名医尤在泾指出“内风之气，多从热化”，又有“热极生风”一说，可见古人在认识上也注意到风与热的转化关系，在《内经》亦有明确指出“风淫于内，治以辛凉”之说，认为风夹热邪集聚在体内，治疗当配以辛凉清热之药。病邪虚实转化为常见，邪实可加重机体气虚，如痰阻湿停，影响脾的正常运化功能则气的生成不足，实邪与气虚兼夹存在，标掩其本，故复合病机复杂化得辨其病机之本。《玉机微义》云：“血注之于脉，充则实，少则涩”，阴津亏耗，血脉不充，血行不利，涩滞不畅，可导致瘀血阻滞，反之，瘀血停聚体内，气机升降不利，津液输布失常，阴津亏耗，亦可形成阴虚之证。

综上所述，缺血性中风以气虚兼有肝肾阴虚等正气不足为本，风、火、痰、瘀等多种致病因素相互搏击为其标，在疾病的过程病邪错综复杂，复合为患是其特征，且贯穿于缺血性中风发病、发展的始终。

3 复方以治，重复用药，精简相宜

3.1 复杂病机决定复方治病 缺血性中风病因杂多，病性复杂，病证繁多，病机复合，多种因素常互相致病，形成难治的复杂病证。由于疾病的错综复杂，治疗上单一方药难以取得良好疗效，而复方治法就是针对其疾病错综复杂的病机特点，几种法则同时应用的复合治疗，组合运用两种以上的治法，以求相互为用，增强疗效。当代国医大家裘沛然教授[6]指出：“兼备法并不是一个杂凑的方法，其处方既寓有巧思，而配伍又极其精密，……。”故复方不是简单的药物叠加，是临床疗效的复杂整体，具有多成分、多种作用机制、多层次等优势，在治疗上抓住关键病机，分清主次，统筹全局，随证用药。

3.2 复方概念 复方最早源于《素问》之“重方”。《伤寒明理药方论》“七方”云：“制方之用，大、小、缓、急、奇、偶、复是也。”刘完素认为复方指二三方相合之复方和分量匀同之复方。据古籍记载：“两证并见，则两方合用；数证并见，则化合数方而为一方也…又有本方之外，另加药品…病之繁重者，药亦繁重也。”根据以上所述，可以将复方的含义概括为二方或数方合用或某方的加味用于治疗复杂病情的方剂。

3.3 复方配伍的原则 大方复方药味繁多，看似杂乱无序，实则其配方遵循一定的规律和原则，中药复方由多种有效成分组成，具有多种药理作用，通过多种途径来治疗疾病。中医遣方用药多根据《内经》的君、臣、佐、使的原则，故有“君一臣二”“君一臣三佐五”“君一臣三佐九”等形式。而复方打破了这种传统的配伍方式，君药可由一味或两味药组成，臣药和佐药也可由多个药物组成，但复方仍然是在辨证基础上选择药物，严格规定剂量与比例，并不是多药简单堆砌而成，各药物在作用上相辅相成，共同组成一个协调的整体。缺血性中风以风、火、痰、瘀、虚为病机，单用一方难以达到祛风、平肝、豁痰、祛瘀、补益效果，临床常以合方加减组成新的复方以达上述功效。

3.3.1 主次有序，法随证立，方随法出 《兰台轨范·序》中讲到：“一病必有主方，一方必有主药。”在多种病症或病因存在的情况下，要分清疾病的主要矛盾和次要矛盾，然后辨证论治解决主要矛盾。主症反映了主要矛盾，许多次症是随着主症的产生而产生的，所以在治疗时重点抓主病、主症，同时以防再生次证，精确选择主方、主药，通过辨证决定药物作用的主次。王清任认为元气亏虚乃中风之本，其在《医林改错·瘫痿论》：“或曰：元气归并左右，病半身不遂，有归并上下之症乎？”故在此基础上创立了治疗中风病的益气活血新治法和补阳还五汤新方剂，根据临床经验以补阳还五汤为主方创制出中风通络丸，其是由补阳还五汤和天麻钩藤饮加减化裁而来组成的复方制剂，补阳还五汤为大家所熟知的益气活血通络之主方，天麻钩藤饮主治肝阳偏亢，肝风上扰，临床症见头痛眩晕，半身不遂等，功在平肝潜阳，祛风通络，阴阳交感互济，综合施药，能发挥更好的疗效，两方加减化裁，治疗缺血性中风可事半功倍。

3.3.2 方以药成，主次兼顾，统筹全局 方以药成，方中的药物疗效都是与病证相对应的。缺血性中风气虚为本，在气虚的基础上形成血瘀，血瘀又可与痰凝互化，最终形成痰瘀互结，所以在治疗上注意益气活血通络治法。因之痰瘀胶结为患，其络难通，宜用地龙、全蝎、蜈蚣、乌梢蛇等虫类药性善走窜，搜剔络瘀。张仲景《金匮要略》首倡虫药通络，虫性走窜通达络脉，无微不入，无坚不破，搜邪剔骨，息风定惊，其飞升者入络脉气分，其走窜者入络脉血分[7]。

中风通络丸[8-11]药物成分主要以益气、活血、化瘀、祛风、通络为主，其药物组成为：黄芪30 g，当归10 g，丹参20 g，赤芍15 g，川芎10 g，天麻10 g，地龙10 g，乌梢蛇10 g，僵蚕10 g，钩藤10 g，葛根20 g，桑枝10 g，石菖蒲10 g，桑寄生10 g 茯苓10 g，甘草5 g。其方中重用黄芪，大补脾胃之气，气盛则血行瘀散。当归能补血活血，长于活血，兼能养血，可使血旺血活络风散；丹参具有活血化瘀的作用，据现代药理研究，丹参能够对控细胞因子功能进行调控，能降低脑缺血发生面积，减少发生迟发性脑神经元凋亡的可能性[12]；赤芍与当归同用，增强活血祛瘀之功；川芎为于血中气药，具有直达巅顶的效果，联合诸药有益气活血通络作用。以四味药为臣药，起活血通络、祛瘀不伤正之效。天麻、地龙、乌梢蛇、钩藤、僵蚕共用佐药，功在清热凉血定惊、搜风刮络，以平复肝阳。桑枝通利关节，与黄芪、当归配伍，善治气血不足之四肢麻木、半身不遂，石菖蒲化湿、开窍，桑寄生善祛风湿，补肝肾，强筋骨，与葛根、茯苓、甘草相配共为使药，配合全方，起到益气活血通络之效。

3.3.3 药味精简，长期调治，适于临床 复方配伍药味由简至繁以适应缺血性中风病机的复杂性，药味精简由繁至简以适用于临床实际，通过临证处方的药味精简在一定程度上减轻了患者的经济负担，同时处方以精简为要旨，又能融合祛风、平肝、豁痰、祛瘀、补益等诸法，中风通络丸药味精简、长期调治、适于临床，其体现：①寻找治病主药，方中以黄芪为治病之主药；②精选小方组方；③应用方组结构；④应用药物的固定结构；⑤活用药物的多重配伍关系；⑥借鉴中药药理研究成果；⑦制成丸剂，方便服用，适合长期维持治疗。

3.4 典型病案 张某某，男，67岁，农民。2017年4月9日坐轮椅由家人推来就诊。患者于2017年1月4日突然中风，左侧肢体乏力，伴言语不利，头痛眩晕。当地医院做核磁共振(MRI)检查，诊断为：多发性腔梗死，未予以特殊治疗。刻症:左侧肢体乏力麻木，活动不利，头痛眩晕，语言謇涩，已有3个月。饮食可，口苦咽干，小便黄赤，大便干结，3日/次，舌质紫，舌苔薄白，脉象沉细涩。测量血压为 135/86mmHg。中医诊断：缺血性中风。辨证：气虚血瘀，兼有肝阳化风。治法：补气活血通络，平肝熄风，方选补阳还五汤合天麻钩藤饮加减。方药如下：黄芪30 g，当归10 g，丹参20 g，赤芍15 g，川芎10 g，天麻10 g，地龙10 g，乌梢蛇10 g，僵蚕10 g，钩藤10 g，葛根20 g，桑枝10 g，石菖蒲10 g，桑寄生10 g 茯苓10 g，甘草5 g，每日1剂，水煎服，早晚温服。2017年4月25日复诊时症状减轻，继续予以中风通络丸随症加减：黄芪30 g，当归12 g，丹参20 g，赤芍15 g，川芎10 g，天麻10 g，地龙10 g，僵蚕10 g，钩藤10 g，葛根20 g，桑枝10 g，白介子6 g，桑寄生10 g，茯苓10 g，甘草5 g。每日1剂，水煎服，早晚温服。用药6月后，乏力麻木、眩晕头痛症状明显减轻，嘱患者继续用药。患者未再复诊，2017年12月12日予电话随访，患者左侧肢体乏力，可持物缓慢行走，吐词欠清晰，无头晕头痛，一般情况可。中风通络丸以益气祛瘀通络为主，配合滋阴潜阳、行气化痰开窍等治法，多药合用，轻重有别，主次有分，多层次治疗气虚血瘀兼有肝阳化风之缺血性中风疾病。

4 小结

缺血性中风病性总属本虚标实，气虚、阴血亏虚为本，以瘀血、痰湿、肝风、痰瘀互结为标，标本兼夹转化为病。故气虚是本病的病理基础，血瘀是本病的必然转归，肝风痰浊兼夹其中，促进本病的发生发展。在发病过程体现了复合病机，不是单个因素致病，所以治疗用药需要多法兼顾才会取得更好疗效，要注重扶正、化痰、祛瘀、通络等法的联合应用，对兼夹证候随证配伍，并根据瘀热、肝风等病理状态，分别治以清热通络、平肝息风等治疗。多种因素相互兼夹可致中风，单一治疗方案则无以全覆盖其病因，故多层次、抓住关键病机，分清主次，有的放矢，统筹全局，随证治之，发挥综合效能，才能取得最好的疗效。综上所述，缺血性中风属慢性难治性疾病，其病机复杂，以复合病机为主，兼夹转化，当以多层次、多病因、多病位复合拟方的复方治之。