从《东山别墅医案》论叶熙钧“抚土”法临证特色

李家劼 郭锦晨 冯 烨 周 桥 储全根*

1.安徽中医药大学，安徽 合肥 230038；2.广州中医药大学第一附属医院，广东 广州 510405

叶熙钧，安徽歙县人，清代末期新安医家，师承程有功一脉，其父为新安名医叶馨谷。先生少承家学，术擅长桑，晚年以不谐时俗，庐于海阳之东，避俗课孙，初未尝心乎行道也，遐迩闻之，争求治以疾苦。出其技以济世，而病无剧微，经公诊治，具能洞中癥结，获效以去。叶氏师乎古法，并不自独标异，著《东山别墅医案》，后人据原抄本附注分为25门，共计医案124则[1]。其书中所录多是杂病验案，言简意赅，今揣摩其医案，究其临证辨证论治之法，用药之方，皆洞乎古代圣人之术，明其精理，审其根源，以之疗病而得宜。叶氏运用“抚土”法治疗多种疾病颇具特色，今从《东山别墅医案》所载“抚土”法辨治病案总结其临证经验。

1 “抚土”之意

五脏配五行，人体的脾主运化类似于自然界的土之化物，故脾属五行之土[2]。清代新安医家程杏轩在《医述·卷七杂证汇参》中提到：“脾气不健，……乱实起于中焦，故乃抚其中焦。”这是有关于“抚土”法的一次论述，《说文解字》云：“抚，安也。从手无声。一曰循也。”“抚土”即安脾，使脾脏舒适、稳定，没有危险，让脾脏在人体内发挥正常的生理功能。叶熙钧极其重视脾脏在人体正常生命活动中的作用，其在《东山别墅医案》中正式提出“抚土”一词，辨证论治多种疾病常以“抚土”为要，为使脾之安和，或理脾，或健脾，或和脾，又根据脏腑之间的密切关系，提出对于疾病的论治，不能单以孤脏为治，如咳喘之证，脾肺之间存在着生理病理的密切联系，故用抚土生金法。对于温病之湿温、血证之鼻衄、腹痛、肿胀等疾病，或用白术、薏苡仁、茯苓等抚土胜湿，或用野料豆、冬瓜子、化橘红等抚土生金，…，形成了叶氏诊治疾病的独特“抚土”之意。

2 抚土胜湿治湿温

《脉经》云：“其人常伤于湿，因而中暍，湿热相博，则为湿温。”夏秋之季，天暑下逼，地湿上蒸，人处气交之中，易感湿邪，湿郁久则化热，湿热互结而致病。王叔和首先提出湿温的病因证治，其认为湿温的治则为“治在足太阴，不可发汗”。湿热病邪能否侵入人体以及是否发病，终究取决于人体脾胃功能的强弱，而脾失健运是导致湿温发病的内在因素。叶氏医案湿温门中一案：“左 前以湿邪逗留，寒热互作，……用和理脾胃法，今因偶食熟藕，即觉不舒，不能安眠，旋即语言不出，大便不解。”此病初为湿邪逗留中焦，治以理脾和胃，后因食熟藕，藕熟补虚，致湿与温合，湿郁已生痰，食藕又补之即湿痰瘀阻脾胃，因胃不和而卧不安。叶氏认为，脾脉连舌本，散舌下，脾失运动，故而不能言，此证属湿温之实证，非一般而言祛湿为先，故治用理脾导滞，佐以祛痰，药用神曲、鸡内金等健运脾胃，消食化积，半夏、枳壳、白豆蔻、茯苓等燥化中焦痰湿，以助脾胃运化。《医原》曰：“脾有一分之阳，能消一分之水谷；脾有十分之阳，能消十分之水谷。”水谷入胃，全赖脾阳为之运化，此之“抚土”乃理脾也，先以理脾再以胜湿，湿温得治。

另有案“左 由跋涉劳顿，感受风挟湿，咳痰带红，续又发热，食减，舌苔底白，上则焦黄”，叶氏言其风邪已去，湿温逗留，其呕吐者，因前药误于苦寒，又过于峻补，故当淡渗和中。淡渗利湿法源于薛生白，《湿热病篇》云：“热得湿而愈炽，湿得热而愈横，……其病重而速。”因湿阻中焦，气机不畅而见脾胃不和，易误论以积滞而治予苦寒攻下，则反伤脾阳，使脾气下陷。叶氏以理气淡渗利湿，药用茵陈、薏苡仁、赤茯苓、白豆蔻等健脾渗湿，半夏、陈皮以燥湿化痰，方以茵陈为君，其苦寒中禀清香芳化之性，既能导湿热从小便而出，又能芳化湿浊之邪出表，善治湿热并重之湿温[3]，叶氏取用之湿温可解。

3 抚土生金平咳喘

土具生生之义，为世界万物和人类生存之本，中医理论五行相生规律说明脏腑之间的联系，脾土生金，益气之功卓著，气血之力尤强，上可转输精微以充实肺脏，以促进肺主气的生理功能，使之宣发肃降正常。叶氏医案咳喘门中一案：“右 醪劳，咳嗽气筑，从宣通法。”饮酒过度可致劳损，酒邪郁积化热，灼伤脾胃，痰浊内生，上迁于肺，以致肺宣肃失司，肺气上逆，发为咳嗽。当以宣通化湿，以利气机，方以三仁汤加减，以料豆衣为君药，健脾利水、补肾润肺，伍用苦杏仁轻宣肺气，以取流气化湿之效，配伍薏苡仁、通草淡渗利湿，既可通利小便导湿外出，又有助于湿热从小便外泄[4]。《医宗必读》有云：“虽喘嗽不宁，但以补脾为急……脾有生肺之能……土旺而金生。”叶氏“抚土”法治疗咳喘，法遵“虚则补其母”之义[5]，土病则无以生金，脾无所生导致肺无所主，肺即患病。而脾虚无以资肺，肺脏不能复元，论治当用补脾土的药物调补中州，充实后天，后天得以充养，气血化生得源，于是中气足、气血旺，从而使金得土生，肺脏受益。在此基础上，又常配伍桑白皮、瓜蒌皮、瓜蒌子、白前等止咳化痰药，宣通气机，抚土生金以平咳喘。

另有案“左 脾虚，土不生金，咳久近止，用抚土生金法”，正如《石室秘录》云：“治肺之法，正治甚难，……则土自生金，咳嗽自己。”“治肺勿忘治脾，治肺不如治脾”是叶氏治疗咳喘的核心治法所在[6]，此案叶氏明言病因乃脾虚，用药以野料豆为君，配伍薏苡仁、山药、白扁豆、茯苓等健脾化湿药，《本草纲目》曰：“薏苡仁，……虚则补其母，……土能胜水除湿，故泄泻、水肿用之。”薏苡仁与茯苓相配伍共奏利水渗湿、补气健脾之功，茯苓多善行水之功，益心脾不可缺。再以北沙参、冬瓜子、石斛、橘红衣养阴清肺，益胃生津，则咳久平矣。

4 抚土和胃止鼻衄

《灵枢·百病始生》曰：“卒然多食饮，则肠满，起居不节，用力过度则络脉伤，阳络伤则血外溢，血外溢则衄血。”脾主肌肉，体劳伤脾；肾主藏精，房劳伤肾。劳倦过度会导致心、脾、肾气阴俱伤，气为血之帅，若伤于气，则气虚不能摄血，以致血不循经而成衄血、吐血、便血、紫斑；若伤于阴，则阴虚火旺，虚火上炎，迫血妄行而致衄血、尿血、紫斑[7]。

叶氏医案衄门中一案：“左 左关弦急，右关亦急……向患鼻衄，今春手足乏力，纳谷不旺。继以感受温邪，寒热咳嗽。今则手心发热……力倦神疲，食必择味。”此病属脾虚生热，气血两亏，气虚失摄，血溢脉外故见鼻衄，正气亏虚则神疲乏力，手心发热，非外感之热。叶氏认为脾脏与胃腑相表里，脾亏则胃亦弱，当和脾胃之阴，勿以虚而妄用温燥之品，仍以野料豆为君药，入足太阴脾经，健脾除风，利湿消肿，以抚土和胃为要，善用药对治疗鼻衄，石斛与麦冬配伍治阴虚津亏，虚热不退，石斛善养阴生津止渴，为治胃阴不足之要药[8]。冬瓜子、冬瓜皮、扁豆衣配伍解暑化湿，健脾和胃，茯苓、茯神伍用渗泄水湿，又兼健脾。臣以牡丹皮，苦辛则入血分，能清热凉血、止血；辛寒而入阴分，清透阴分伏热，《本草纲目》言其：“牡丹皮，治手足少阴、厥阴四经血分伏火。”用山药补脾益胃，生津益肺，其入脾经，补脾气益脾阴，治脾胃气阴两虚证。既已鼻衄失血，白芍用之养血调经，敛阴柔肝，阴充则肝阳不亢，防脾虚肝旺而肝脾不和[9]。叶氏在案末云“希冀神旺力强，虽可加餐，恐病未能去，阴分愈耗，致成童痨，慎之”，若饮食不节与过食辛辣厚味之品，或蕴结湿热，熏灼血络，引起衄血；或损伤胃肠，致脾胃虚衰，脾失统摄则血溢，而引起吐血、便血，叶氏对血证发生的病因病机理解不可谓不深，在案尾不忘嘱之，真可谓医者仁心也。

5 抚土调气安腹痛

《诸病源候论》云：“腹痛者，由脏腑虚，寒冷之气客于肠胃膜原之间，……相击故痛。”首次将腹痛作为独立病证进行论述，外感寒热以及阳气素虚均可导致腹中脏腑气机阻滞，引而脉络痹阻或经脉失养，不通或不荣则痛[10]。叶氏医案腹痛门中载一案：“病后脉细，二足无力，纳食不旺，尚患气痛。肝脾胃三经兼治。”此案病者脉细，手足无力，饮食异常，腹部胀气且痛，予肝、脾、胃三经兼而治之。药用党参、白术、茯苓、甘草益气健脾；半夏、陈皮、砂仁、香附行气化痰止痛，再予谷芽健脾开胃，冬瓜子消痈利水，以香砂六君子汤为基调畅气机，腹痛可安。另有肿胀门一案：“左 脉细急，面色萎黄，舌无苔，夜醒口渴。前以湿邪腹胀……大腹高凸，腹痛便溏。”案中腹痛乃前药攻伐过度，脾胃受伤所致，法从抚土调气而治，药用半夏为君，配伍冬瓜子、陈皮、香附等药，半夏味辛性温，入脾胃经，燥化中焦痰湿，以助脾胃运化，又能调中以和胃，消痞以散结，正如《神农本草经》言：“主伤寒寒热，心下坚，……肠鸣，止汗。”陈皮主归脾、肺经，长于行脾胃之气，是为理气健脾和中之佳品，又佐薏苡仁、茯苓等利水渗湿之品以祛湿邪，鸡内金、通曲、木香消食之品以健脾胃，其中木香又被称为三焦气分之药，善升降诸气，叶氏用以行脾胃之滞气，调中止痛。

6 小结

叶熙钧在《东山别墅医案》中以“抚土”法治疗各种疾病的病案极具特色，今从几种疾病举其“抚土”法的运用可窥一二，叶氏颇为重视脾脏的作用，为使脾之安和，或理脾，或健脾，或和脾。中医脏象学说认为五脏在形态结构上密不可分，在生理功能上相互依存、相互为用或相互制约，在物质代谢上相互联系，在病理上相互传变、相互影响[11]，故对于温病之湿温、血证之鼻衄、腹痛、肿胀等疾病，叶氏皆根据具体病情施以“抚土”法。在临床用药上，叶氏善用药对，遵程有功一脉，喜用鲜品。脾为气血生化之源，叶氏临证对“抚土”法的重视，对临床颇有启迪。