两部压力性损伤相关指南推荐意见的解读

张润节，郭 彤，刘心菊，唐云跃，岳树锦

（1.北京中医药大学护理学院，北京100029；2.中日友好医院）

压力性损伤是由于剧烈或/和长期的压力或压力联合剪切力，造成骨隆突处或医疗器械设备接触处的皮肤或/和潜在皮下软组织发生局限性损伤，表现为深部组织受损但皮肤完整或开放性溃疡，并伴有疼痛感[1]，给病人、家庭、社会以及医疗卫生保健机构带来沉重的负担[2-3]。尽管已有很多有效的护理措施应用于临床实践，但是压力性损伤的发生率仍无明显的下降趋势，成为全球卫生保健机构面临的共同难题。压力性损伤发生率为医疗护理质量关键监测指标，其防治受到全球广泛的关注。国际上众多机构致力于压力性损伤的研究，通过颁布指南指导临床实践，以期改善压力性损伤人群预防和管理结局。美国压力性损伤咨询小组（National Pressure Injury Advisory Panel,NPIAP）、欧洲压疮咨询小组（European Pressure Ulcer Advisory Panel，EPUAP）和泛太平洋压力性损伤联合会（Pan Pacific Pressure Injury Alliance，PPPIA）2019 年更新了《压力性损伤预防和治疗：临床实践指南》（Prevention and Treatment of Pressure Ulcers/Injuries:Clinical Practice Guideline）[4]，为全世界卫生专业人员对有形成压力性损伤风险人群或已有压力性损伤人群制定有效的预防和治疗措施提供建议；加拿大安大略注册护士协会（Registered Nurses′ Association of Ontario，RNAO）2016 年颁布了《跨专业团队评估和管理压力性损伤指南》（Assessment and Management of Pressure Injuries for the Interprofessional Team）第3 版[5]，为18 岁及以上患有压力性损伤人群跨专业团队服务提供最佳评估和管理建议。两部指南对压力性损伤的治疗均有一定的指导意义，本研究对两部指南的基本情况和指南中的推荐意见进行对比，以指导临床实践。

1 两部压力性损伤指南的翻译

两部指南对比前，研究者先将指南中推荐意见翻译为中文。首先，研究者提取两部指南中的推荐意见，提取完毕双人核对后，由2 名母语为汉语且精通英语的研究者分别独立将指南的推荐意见翻译成中文，对翻译内容进行比较，不一致处请第三方仲裁解决。然后请2 名没有见过原指南且精通双语的研究者将中文回译为英文，比较回译的内容和原内容，检查概念和语意是否等同，对中文稿进行必要的修改。最后请2 位临床压力性损伤护理专家对中文稿翻译的准确性与合理性进行评价。

2 两部压力性损伤指南简介

2.1 压力性损伤预防和治疗：临床实践指南 该指南简称NPIAP 指南，共有176 项推荐意见，根据证据数量、等级和一致性分为A、B1、B2、C、GPS 5 类递减的证据强度，推荐意见强度分为强正向推荐、弱正向推荐、不特别推荐、弱负向推荐和强负向推荐5 个等级，其中 循证医学证据A 类有7 项、B1 类有56 项、B2 类有30 项、C 类有22 项、GPS 类有61 项；强正向推 荐意见38 项，弱正向推荐意见62 项。在2014 年版的基础上，结合2013 年7 月1 日—2018 年8 月31 日发表的所有关于压力性损伤预防和治疗的相关文献，适用于各年龄段所有压力性损伤风险病人或已有压力性损伤病人包括医疗器械性压力性损伤人群。NPIAP 指南分为7 个部分，第一部分介绍前言、指南的局限性和使用范围、证据强度和推荐意见强度等内容；第二部分、第三部分、第四部分分别介绍指南的开发人员、致谢研究指南者、病人、利益相关者和赞助商；第五部分具体讲解推荐意见及其实施说明，包括4 个方面：①未发生压力性损伤的预防措施，涉及风险因素和风险评估、皮肤及组织评估和预防性皮肤护理；②发生压力性损伤后治疗方面的干预措施，涉及营养干预、体位变换、足跟压力性损伤、支撑面和医疗器械相关性压力性损伤干预；③压力性损伤评估和管理，涉及压力性损伤的分类、压力性损伤的评估和愈合监测、疼痛的评估和治疗、伤口的清洗和清创、感染和生物膜的评估和治疗、伤口敷料、生物敷料、生长因子、生物物理法和手术治疗；④压力性损伤的监测和指南实施，涉及测量压力性损伤的发生率和患病率、在临床实施最佳实践、医疗专业人员的教育、病人的生活质量、自我照顾和教育。第六部分、第七部分分别是质量指标和术语表以及最后的指南方法学附录。NPIAP 指南的具体推荐意见中，对已发生压力性损伤后治疗方面的干预措施、压力性损伤评估、管理、结局评价以及教育做了详细的描述，为临床医护人员开展压力性损伤的管理和质量改进提供了参考。

2.2 跨专业团队评估和管理压力性损伤指南（第3版） 该指南简称RNAO 指南，共有25 条推荐意见，根据原始研究的试验设计将证据分为Ⅰa、Ⅰb、Ⅱa、Ⅱb、Ⅲ、Ⅳ和Ⅴ7 个递减等级，其中3 条Ⅰa，1 条Ⅰb，1 条Ⅳ，18 条Ⅴ；该指南检索2006 年—2014 年已有压力性损伤病人的评估和干预文献及指南，适用于18 岁及以上发生压力性损伤的成年人但不包括医疗器械性压力性损伤人群。RNAO 指南整体框架分为3 部分。第一部分简介如何使用该指南、指南的目的和范围、主要推荐意见和证据说明、专家小组成员、利益相关者、背景和指南框架。第二部分是对已发生压力性损伤病人的临床实践推荐意见，包括评估、计划、实施、评价、教育、系统、组织和政策6 个方面。第三部分是指南的附录，包括术语表、指南研发和检索过程、特殊人群的压力性损伤资源、分级系统、各类评估和测量工具、工具的选择比较以及资源链接。

3 两部指南评估和管理方面的内容解读

NPIAP 指南既关注未发生压力性损伤的高危人群的预防，又关注已发生压力性损伤病人；RNAO 指南主要评估和管理已发生压力性损伤的病人，故本研究仅对已发生压力性损伤病人的评估和管理进行内容解读，主要包括营养、体位变换、支撑面、伤口、感染、疼痛的评估和管理、结局评价、教育以及角色的分工。

3.1 两部指南在压力性损伤评估方面的异同

3.1.1 营养评估 两部指南均指出，应对压力性损伤已发生人群进行营养不良风险筛查。RNAO 指南只针对18 岁以上的成年人，而NPIAP 指南还考虑了对特殊人群、新生儿和儿童的营养筛查；RNAO 指南强调了营养不良筛查的时间，指出应在72 h 内采用有效的工具进行首次营养评估；发现伤口愈合延迟、健康状况或压力性损伤发生变化时，应在接下来的72 h 内交由注册营养师进行全面营养评估。早发现、早评估压力性损伤病人的营养状况，有助于伤口愈合，提高机体免疫力。

3.1.2 体位变换 NPIAP 指南指出体位变换的频率取决于病人活动、移动和独立翻身的能力、皮肤和组织的耐受度、总体医疗状况、总治疗目标、舒适度及疼痛评估结果，但未指出具体评估时间；RNAO 指南未明确表示对体位变换情况进行评估。

3.1.3 支撑面的选择 两部指南均指出应选择符合病人需要的支撑面，考虑病人对压力再分布的需求，需要评估以下因素：病人无法移动和无法活动的程度；对微环境控制和剪切力降低的需求；病人体型、体重；现有压力性损伤的数量、严重程度和相应部位出现新发压力性损伤的风险。RNAO 指南推荐考虑病人照顾者的活动能力、导致病人不适的因素、头部抬高的需要、转移的需要和病人生活状况。NPIAP 指南未指出评估的时间；RNAO 指南明确指出在初次检查时以及在病人的医疗条件、体重、设备、活动能力和/或压力性损伤愈合方面有明显变化时，进行活动能力和支撑面的评估。NPIAP 指南未明确指出评估角色；RNAO 指南指出可以考虑由职业治疗师、物理治疗师或专业人员对病人正在或即将使用的设备进行更彻底的评估，以识别压力来源，优化压力再分布。对于压力分布测量系统，NPIAP 指南考虑将其用于评估、指导体位变换；RNAO 指南考虑将其作为支撑面和轮椅坐垫评估的辅助工具。采用压力分布测量系统的最终目的是通过可视化的输出形式提示病人改变压力。

3.1.4 伤口评估 两部指南均指出应选择统一、有效的压力性损伤评估工具测量压力性损伤大小，便于对不同时间的伤口测量结果进行有意义的比较。对于伤口评估的频率，NPIAP 指南指出至少每周评估伤口1次，若采用适合的局部伤口护理方法、压力再分布和营养支持，2 周内压力性损伤无明显变化时需进行全面的再评估。RNAO 指南认为重新评估的频率取决于医疗保健环境（如可用资源、组织政策）。NPIAP 指南指出，每次压力性损伤评估时均应评估伤口床的特点、周边皮肤和软组织情况；RNAO 指南专家组建议，2 期及以上压力性损伤需要评估伤口位置、大小（长、宽、深、潜行、窦道和伤口边缘）、面积、伤口床的组织情况、伤口周围完整性、渗出液和压力性损伤分期。

3.1.5 感染评估 NPIAP 指南指出，当伤口出现延迟愈合、过去2 周治疗创面无明显变化、更大和/或更深、伤口断裂/分离、坏死组织、脆弱的肉芽组织、伤口床出现口袋状或桥接状、渗液量增加或者渗液性状的改变、周围组织温度的增加、疼痛程度加重、恶臭时高度怀疑感染。RNAO 指南未对感染给出明确定义，指出从细菌平衡到感染是连续的过程，包括表面细菌定植、局部感染、深部和周围感染、全身感染4 个阶段，应使用标准方法评估病人压力性损伤部位的感染症状和体征，强调感染的评估时间应在第1 次和每次换药时。两部指南均指出可以通过组织活检或半定量拭子技术和显微镜评估压力性损伤中微生物的负荷，以指导抗菌药物的使用。拭子技术仅能反映有定植的微生物，并不能诊断压力性损伤感染，组织活检是检测的金标准。对于生物膜是否存在的判断，RNAO 指南采用的是2014 版NPIAP 指 南中的定义，但是2019 版NPIAP 指南对此进行了重新定义，即当及时合适的抗生素治疗仍无法愈合、合适的抗生素治疗无反应、最佳治疗后仍延迟愈合、增加的渗液量、更多不新鲜肉芽或脆弱的肉芽过度增生、较低程度的红肿和/或低程度的慢性炎症、感染的继发指证出现时，高度怀疑生物膜的存在。生物膜是微观的，肉眼无法看见的，对于生物膜的诊断，NPIAP 指南指出可以通过组织活检和高分辨率显微镜检查来明确生物膜的存在；而RNAO 指南未明确表示。

3.1.6 疼痛评估 NPIAP 指南指出应对压力性损伤病人在伤口干预之前和期间进行全面的疼痛评估；RNAO 指南指出在初次检查时评估压力性损伤疼痛，并在随后的随访中继续监测疼痛情况，包括每次伤口护理干预前和干预后，使用与病人认知能力一致且有效、可靠的工具。NPIAP 指南主要强调对疼痛的频率、持续时间、程度、特点、疼痛史、原因等进行全面评估；RNAO 指南主要强调了疼痛评估的时间，包括初次检查、随访和干预措施实施前后，并根据病人是否有认知障碍选择适合病人认知的评估工具。

3.2 两部压力性损伤指南在压力性损伤管理方面的异同

3.2.1 营养支持 两部指南均建议对有营养不良的压力性损伤人群，提供每日每千克体重30～35 kcal(125.52～146.44 kJ) 热 量 和1.25～1.50 g 蛋 白 质。RNAO 指南还指出对有营养不良的压力性损伤人群提供每天4.5 g 精氨酸、500 mg 维生素C 和适量的锌。尽管指南有推荐剂量，但是临床还要根据病人的具体情况决定补充剂量。两部指南均建议对压力性损伤病人实施个性化营养护理计划，RNAO 指南强调与病人及其照护者共同制定计划，以促进压力性损伤的愈合。此外，NPIAP 指南还对正常膳食摄入量不能达到营养要求的压力性损伤病人、2 期及以上压力性损伤病人、经口摄入的营养干预措施无法满足营养需求的压力性损伤人群以及新生儿和儿童给出了相应的营养建议。

3.2.2 体位变换 RNAO 指南建议，根据以病人为中心的原则，卧位时2～4 h 变换1 次体位，坐位时15 min变换1 次。但对于压力性损伤病人的体位变换时间，两部指南均建议制定个性化的时间表进行体位变换，以减少摩擦力、剪切力的产生和其他压力性损伤发生的风险。NPIAP 指南注重体位变换的角度，如半卧位时采用30°侧卧比90°侧卧更好，且床头越平越好，这与RNAO 指南床头角度不要超过30°的理念相同。RNAO 指南注重体位变换移动时辅助工具的使用，如床上体位变换时推荐应用枕头或楔形垫等固定工具来重新分布骨隆突处的受力。此外，RNAO 指南推荐咨询职业治疗师或物理治疗师关于安全转移技术的建议。

3.2.3 支撑面 两部指南均指出，当压力性损伤正在恶化、摆放体位时着力点无法避开现有的压力性损伤、2 个及以上翻身部位存在压力性损伤限制了可选择的翻身体位、再发压力性损伤风险高或现有支撑面“触底”时，考虑更换更高级别的支撑面。NPIAP 指南还指出，有皮瓣或植皮手术史或感觉不适也要考虑更换支撑面。此外，NPIAP 指南还对3 期或4 期压力性损伤者、长期坐在椅子/轮椅的压力性损伤病人以及特殊人群（手术人群、肥胖人群、脊髓损伤人群）给出了相应支撑面的建议。

3.2.4 伤口管理 NPIAP 指南强调了压力性损伤伤口清洗范围，指出对创面和周围皮肤进行清洗，使用含有抗菌药物的清洁溶液清洗疑有或有明确感染的压力性损伤创面。RNAO 指南强调清洁液体和清洁技术，指出用生理盐水、饮用水、无菌水或无细胞毒性的清洗剂清洁伤口，清洁前给房间加温、加湿，采用不会导致伤口再次损伤的足够的冲洗压力，至少应用100～150 mL液体，清洁过程中应考虑病人的舒适度。关于伤口清创，两部指南均认为除非怀疑感染，否则应避免破坏缺血肢体和足跟稳固、坚硬和干燥的黑痂，认为对失活组织、疑似或确诊生物膜的压力性损伤进行清创，直至伤口床无失活组织，并由肉芽组织覆盖。RNAO 指南的附录部分根据清创术的速度、组织选择性、伤口疼痛程度、分泌物的多少、是否感染和花费的大小等关键因素，对各种清创术的可行程度进行排序，以便选择最适当的清创方法。关于压力性损伤伤口敷料的选择：NPIAP 指南指出，所有压力性损伤应根据个人和/或主要照顾者目标和自我照护能力，以及临床评估（包括压力性损伤的直径、形状和深度、需要解决细菌生物负荷、能保持伤口床湿润、伤口渗液量的性质和量、伤口床组织的情况、伤口周围皮肤情况、存在潜行和/或窦道和疼痛）来选择合适的伤口敷料；RNAO 指南未明确指出。压力性损伤需要湿润的环境来恢复，新型敷料可以让伤口处于湿润的环境并促进表皮再生和伤口愈合，但目前还没有证据支持哪一种敷料优于另一种敷料。NPIAP 指南针对压力性损伤的分期、感染和渗液量推荐了相应的新型敷料，如对于3 期和4 期渗液量少、无感染迹象的压力性损伤推荐使用水凝胶敷料；RNAO 指南介绍了各种新型保湿敷料的特点，供临床工作者选择。

3.2.5 感染管理 抗感染药物的选择需要根据临床症状结合细菌负荷判断，两部指南均推荐使用局部抗菌剂控制微生物负荷，使用全身性抗生素来控制并清除压力性损伤和有临床证据的全身感染（包括血培养阳性、蜂窝织炎、筋膜炎、骨髓炎、全身炎症反应综合征和败血症等）。NPIAP 指南还指出，对于延迟伤口愈合的生物膜考虑使用局部杀菌剂结合持续清创。根据抗菌药物对微生物的消毒杀菌作用，RNAO 指南附录部分对局部抗菌药物和局部消毒药物列举了清单，例如局部抗菌药物中的卡地姆碘、银和磺胺嘧啶银对金黄色葡萄球菌、耐甲氧西林金黄色葡萄球菌、链球菌、假单胞菌和厌氧菌均有效，且使用风险低；NPIAP 指南介绍了酶藻胶、碘、蜂蜜、银、离子银联合乙二胺四乙酸和苄索氯铵(生物膜抗菌剂)以及表面活性剂这几种伤口抗微生物剂，并列出相应的微生物剂类型、功效和使用方法或注意事项，例如，银有3 种类型，盐类（如磺胺嘧啶银、硝酸银、硫酸银等）、金属(如纳米晶、镀银尼龙纤维)和伤口敷料，其浓度≥5 µg/mL 可以使细菌生物膜变性，适用于有严重渗出物的伤口，不可用于对银过敏的人群。

3.2.6 疼痛管理 两部指南均认为，体位变换、设备或支撑面会造成压力性损伤病人疼痛；RNAO 指南指出，伤口清洁溶液温度和感染也会影响疼痛程度。对于疼痛的干预，两部指南均建议采用药物和非药物干预措施来实施以人为本的疼痛管理计划。NPIAP 指南指出，使用非药物疼痛管理策略作为一线治疗和辅助治疗来降低与压力性损伤相关的疼痛。NPIAP 指南推荐如需要或无禁忌证，考虑局部应用阿片类药物来管理急性压力性损伤相关的疼痛，定期给予止痛药来控制压力性损伤相关的疼痛；RNAO 指南推荐按照世界卫生组织疼痛给药阶梯给予止痛药。NPIAP 指南指出采用湿性愈合原理降低压力性损伤相关的疼痛，这与RNAO 指南中指出选择湿性敷料的理念是一致的。

3.2.7 教育培训 两部指南均建议为医护人员制定和实施全面的跨学科压力性损伤教育计划。RNAO指南强调进行持续性学习，促进医护人员持续质量改进。NPIAP 指南强调不仅要对医护人员进行教育，还要给病人提供压力性损伤教育、技能培训和心理社会支持，有助于达成共同的目标。对于教育评估，NPIAP 指南指出评估有压力性损伤病人的健康相关生活质量、知识和自我护理技能，促进压力性损伤护理计划和教育计划的制定。RNAO 指南指出使用适当、可靠、有效的评估工具评价医疗保健者在接受教育前后评估和管理现有压力性损伤方面的知识、态度和技能。NPIAP 指南强调病人教育前自身水平的评估，RNAO 指南强调对教育前后医务工作者知识、信念、行为的比较。

3.2.8 角色分工 RNAO 指南围绕跨学科团队合作评估和护理压力性损伤病人的循证策略、最佳实践的核心宗旨，推荐意见始终呼应指南标题，在压力性损伤评估和管理的各个方面、各个阶段建议向跨学科团队成员咨询，使临床工作者对压力性损伤评估和管理的角色分工有了清晰的认识。NPIAP 指南未强调跨学科团队的组建及意义。

3.3 两部指南在压力性损伤结局评价方面的异同

NPIAP 指南指出，考虑采用有效工具监测压力性损伤愈合过程；RNAO 指南推荐定期或者换药时使用初始伤口评估工具监测压力性损伤愈合过程。NPIAP指南强调在愈合过程中使用有效工具测量，RNAO 指南不仅强调了工具的使用，还强调了工具使用的一致性及使用工具的时间。对于其他结局的评价，如压力性损伤导致的焦虑、抑郁、营养、疼痛、感染、支撑面选择、清洁溶液、伤口敷料、抗菌剂、清创术和教育资源等，RNAO 指南在附录部分以图文形式列出相关测评工具，并对测评工具的使用指南和注意事项进行了说明，列出了获取测评工具的网站链接，供临床工作者根据需要选择恰当的测评工具。

4 小结

指南是各国专家小组根据循证方法对相关文献进行检索、评价、分析、整理并加入专家意见制定而成，凝聚了循证实践证据和专家共识，内容全面和可靠。两部指南内容大体相同，但也存在一定差异，可能与当地国情、人种以及诊治方法不同等有关。本研究重点介绍了两部指南在已有压力性损伤病人的营养、体位变换、支撑面、伤口方面、感染、疼痛的评估和管理、结局的评价以及指南实践方面的教育和应用等方面的要点，强调了压力性损伤及时评估和积极干预的必要性，以及跨学科团队共同护理的重要性，呼吁临床工作者根据两部指南的内容并结合中国国情和医院环境，尽早对压力性损伤病人进行全面评估，以尽早启动跨学科团队合作的管理方案，使广大压力性损伤病人从指南中获益。