李士懋运用汗法治疗高血压经验❋

刘 洋，张明泉△, 张洁晗, 刘 宇,沈 慧

(1. 河北中医学院,石家庄 050200； 2. 河北医科大学,石家庄 050017)

李士懋是河北中医学院教授、主任医师、博士研究生导师，为第二三四五批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，荣获河北“十二大名医”及“国医大师”等称号，临床治疗疾病以整体观念、辨证论治为原则，以脉为辨证的核心，治疗高血压重用汗法。

中医学中未明确提出高血压病名，而“头痛”“眩晕”的症状及临床表现与高血压极为相似，故将其归为一类。李士懋临床治疗高血压病时发现，患者多表现为寒邪凝滞型，因此重用汗法治疗收获颇丰，笔者现将其经验介绍如下[1]。

1 运用汗法治疗的依据

汗法是运用各种手段通过发汗以解除外邪的一种治法，临床主要用于表证。李士懋认为其有广义与狭义之分，广义汗法是通过八法使阳加于阴，阴阳调和促使正汗出。狭义汗法是使用辛散发汗之品或者针灸熏熨，鼓动阳气，驱邪而使汗出[2]。并且指出汗法不独用于表证，里证汗法治之亦可获良效[3]。《四圣悬枢》中：“寒伤营血，闭其皮毛，卫气陷于营阴之内，营阴闭藏……缘其病愈，必须汗出。[4]”寒邪从外皮毛而入经络脏腑，不论新久即用汗法。因邪之所凑，其气必虚，驱邪外出为治之要领。毕礼明等认为不独皮肤有腠理，五脏六腑皆有腠理，通过运用兼有八法作用的汗法，治疗慢性疾病皆有一定作用[5]。用于寒凝型高血压的治疗，既是通过汗法驱邪安正，调和阴阳，循环贯通而畅达血脉。在中医学的认识中，《灵枢·营卫生会》曰：“夺血者无汗，夺汗者无血。”血、汗本是同根相生，运用汗法治疗高血压从汗调理血脉，使血、汗各安其位，各司其职，邪去正安，机体气血通利，为血压下降提供保障，也为中医治疗高血压疾病提供新的理论指导依据。

2 汗法的应用指征

喻昌曰：脉者，开天辟地，生人之总司，有常而不间断者也。李士懋诊断寒凝型高血压注重脉诊，以脉为辨证治疗依据，脉以沉弦紧滞为主，其次是疼痛、恶寒，再次是头晕头痛、胸闷、心悸等其他症状和体征(分别占80%、10%、5%、5%)。《素问·举痛论篇》: “寒气入经而稽迟，泣而不行，客于脉外则血少，客于脉中则气不通，故卒然而痛。”寒邪侵犯脉管使其收缩拘挛，管内压力增大，侵入脉中则使脉行不畅，不通或者不荣而痛。《金匱要略》：“脉双弦者寒也”，表明脉象紧弦为寒邪所伤，或有恶寒，或有疼痛表现。脉沉主里，沉取有力主实，沉取无力主虚。实寒汗法予以散邪，虚寒汗法予以温补。或兼头痛、身疼、恶寒、得热见轻，或者无兼证，独取脉依可定证。

3 临床常用方药

李士懋治疗寒凝型高血压常用温阳散寒发汗的麻黄细辛附子汤合疏经通络的止痉散。麻黄细辛附子汤首载于《伤寒论》：“少阴病，始得之，反发热，脉沉者，麻黄细辛附子汤主之。”此方张仲景用于治疗肾阳虚弱又感外寒证。方中麻黄发散在表之寒邪，附子温一身之阳及肾中之阳气。《本草正义》谓细辛：“内之宣络脉而疏百节, 外之行孔窍而直达肌肤”[6]，用细辛通达寒邪外出，三方各有所理，稳序进行调节机体。邓旭光治疗高血压时认为，不论是否发热但见畏寒、肢冷、脉沉即可大胆使用[7]。曾有人质疑阳气具有温煦、兴奋、推动作用，温阳用于高血压的治疗岂不因鼓动血脉而促进升压。析正常情况下，机体气血阴阳协调平衡，阳气发挥其生理作用，遇气血虚弱或者邪气侵犯则机体失去调和，阳气失去正常的生理功能，阴阳不和，百病丛生，况辨证施治寒凝型疾病运用温阳散寒法实为基本法则。更《素问·调经论篇》云:“血气者，喜温而恶寒，寒则泣不能流，温则消而去之。”以温阳散寒发汗之法用于寒凝型高血压实为理法兼具的通用之法。

高血压疾病多有血管病变的表现，止痉散中之药可解除脉管痉挛从而缓解这种病变。诸多心脑血管疾病有高血压病史，而脑血管痉挛又是其进一步发展的结局，中医治疗以疏通经络、息风解痉为主，可知在高血压阶段予以解痉、通络之法应于既病防变的理论。高血压又是慢性疾病中的一种，“久病入络”，以全蝎、蜈蚣等虫类药通其络脉可解病之远近。

4 典型病案

患者，男，44岁，2006年11月24日初诊：有高血压病史3年，最高170/110 mmHg。平时服用美托洛尔、卡托普利、尼群地平，血压控制于140/90 mmHg。平时头晕、心悸、失眠多梦，服用安眠药保持睡眠7 h，心电图无异常，头部CT显示脑供血不足。诊脉沉弦拘紧，舌淡苔白，证属寒凝脉痉,治宜温阳散寒解痉。方药麻黄附子细辛汤合止痉散加减：麻黄6 g， 桂枝12 g， 细辛6 g， 炮附子15 g， 僵蚕12 g， 全虫10 g， 蜈蚣15条，葛根15 g， 干姜6 g， 防风9 g， 生姜6片 蝉蜕9 g， 水煎服3剂，2～3 h服1剂，啜粥温服覆被取汗，汗出停服，未汗继服。11月27日二诊：服3剂得汗，心悸好转，尚头晕、大便干。诊脉沉弦，舌可，血压130/85 mmHg。上方加肉苁蓉18 g，14剂水煎服，每日1剂。12月22日三诊：降压药减1/3，偶有头晕，余无不适。诊脉沉拘滞，舌可。上方加黄芪40 g，10剂水煎服，不用取汗。1月15日四诊：降压药继减1/3，寐差，余无不适。诊脉沉滞小滑数，血压130/90 mmHg。上方加夜交藤30 g、丹参18 g，14剂水煎服，嘱停西药。

按：寒性凝滞，主收引。《素问·举痛论篇》曰: “寒气客于脉外则脉寒，脉寒则缩踡，缩踡则脉绌急，绌急则外引小络。”脉沉弦拘紧，李士懋称这种脉象为痉脉，故诊为寒凝脉痉型，方用麻黄细辛附子汤加止痉散。《伤寒论》：“少阴病，始得之，反发热，脉沉者，麻黄细辛附子汤主之。”该方为太少两感之症，通过温少阴之经，发太阳之汗而解两经之难，用于此处发人深省。《医贯》：“麻黄甘而热者，故能发散血中之寒邪。[8]”《雷公炮制药性解》：“附子：通行诸经，主六腑沉寒……其性浮而不沉，其用走而不息。[9]”以散血中寒邪，越汗而出。止痉散由全蝎、蜈蚣两味药物组成，有搜风通络，镇痉止痛之效，本是平肝息风之用，何以用于此处？因高血压由血管收缩导致血压升高，而通过解除血管收缩降低血压与散寒凝解脉痉的机理相通，用止痉散有治本之功，两方合用，相辅相成。受张仲景启发，用此方时加以取汗之法，服药后喝热稀粥，盖被取暖，汗不彻时，每隔2 h服1煎，李士懋将其概括为啜粥、温覆、续服，屡试不爽。三诊不用取汗之法，因汗出邪去即可，不可过汗伤阴。曾恐黄芪有升压之虞，此处加黄芪40 g可否？《长沙药解》黄芪：“味甘，气平……入肺胃而补气，走经络而益营善达皮腠，专通肌表。[10]”诊脉沉滞，用黄芪补气通滞而达肌表，开通内外，调节阴阳，祛邪除痉使之平，故无升压之虞。