全膝关节置换治疗膝外翻畸形的效果观察

罗清泉 阴晓晴 薛国进 王哲 张欢 杨晓宁

（山西运城同德医院骨科 山西 运城 044000）

类风湿性关节炎、创伤性关节炎、骨关节炎、代谢性骨病患者在病情发展到晚期阶段的时候，出现膝关节外翻畸形的可能性较大[1]。通过对双下肢全长片股胫角和膝关节外翻程度进行测量，可以对膝外翻病情严重程度做出判断，当双下肢全长片股胫角在10°以上，可以判定为膝外翻，如果达到甚至超过20°的则属于重度膝外翻[2]。本文研究膝外翻畸形患者采用全膝关节置换术方式进行治疗的临床效果。汇报如下。

1.资料和方法

1.1 一般资料

选择2017年4月－2018年4月在我院接受手术治疗的99例膝外翻畸形患者，通过随机分组法分成对照组（49例）和治疗组（50例）。对照组中男性32例，女性17例；年龄34～76岁，平均51.7±5.8岁；发病时间1～17个月，平均4.8±0.5个月；骨关节炎16例，类风湿性关节炎12例，内侧韧带不稳9例，膝关节屈曲位畸形7例，膝关节粘连5例；左侧膝关节外翻21例，右侧膝关节外翻28例；治疗组中男性33例，女性17例；年龄36～78岁，平均51.5±5.9岁；发病时间1～19个月，平均4.6±0.4个月；骨关节炎18例，类风湿性关节炎11例，内侧韧带不稳9例，膝关节屈曲位畸形8例，膝关节粘连4例；左侧膝关节外翻23例，右侧膝关节外翻27例。数据组间无统计学意义（P＞0.05），可以进行比较分析。

1.2 方法

对照组采用常规开放正畸手术方式进行治疗；治疗组采用全膝关节置换术方式进行治疗，① 截骨：首先帮助患者取仰卧位，实施常规消毒、铺巾处理，在下肢位置上止血带。于膝关节正中的位置做手术操作切口，并选择髌旁内侧入路。将前交叉韧带完全切断，胫骨侧截骨通过髓外实施定位，外侧平台的磨损程度较多及程度严重的膝外翻患者，可以选择胫骨平台内侧最高点作为操作的参照点。外侧平台的磨损程度较轻且属于中度膝外翻的患者，可以选择外侧平台的最低点为操作的参照点。胫骨侧首先实施少量的截骨，截骨量控制在8mm左右，对外侧平台缺损量进行准确的测量。股骨侧截骨通过髓内进行定位，根据股骨外侧髁骨的实际缺损程度，以及内外侧副韧带松弛和挛缩的具体情况，减小股骨远端截骨外翻角。当FTA达到甚至超过20°的时候可以认定为重度膝外翻，股骨远端位置选择实施7°外翻截骨； 如果FTA不足20°，则认定为中度膝外翻，在股骨远端位置实施5°外翻截骨。并以Whiteside 线作为基准，对患者实施股骨前后髁截骨，根据实际的伸直情况，对关节囊的后侧进行彻底的松解，甚至可以选择实施股骨或胫骨二次截骨。将髌骨周缘的骨赘全部除去，髌骨经过去神经化处理之后，对髌骨的关节面进行修整。② 软组织松解：膝外翻畸形对于伸直及屈曲位外侧间隙紧张的情况下，需要对软组织进行常规松解处理。如果屈膝位仍然表现为紧张状态，可以选择对腘肌腱股骨侧止点实施松解处理，必要的时候还可以进行切断。对于伸膝位处于紧张状态的情况，可以首先对后外侧关节囊实施松解处理，随后再对髂胫束进行松解，采用规格为5mL的注射器针头，对髂胫束进行反复穿刺，必要的时候可以在胫骨侧按照从上往下的顺序，对止点进行部分松解。对于屈伸膝位均会出现紧张状态的患者，以对外侧副韧带进行松解为主，首先将胫骨外侧及股骨外髁的骨赘除去，再于韧带紧张的部位实施拉花松解操作，也可以选择实施外侧副韧带股骨侧到胫骨侧止点部分的剥离松解。屈伸膝关节发现髌骨的轨迹不是十分理想的时候，可以实施髌骨外侧支持带半弧形松解操作。

1.3 观察指标

（1）手术治疗总有效率；（2）术后不良反应情况；（3）对治疗方案及效果的满意度。

1.4 评价标准

治疗效果：根据膝关节功能HSS评分对治疗效果进行评价。临床治愈：膝关节外翻症状消失，HSS评分达到甚至超过90分，日常行走和运动没有受到任何影响；显效：膝关节外翻症状明显减轻，HSS评分达到甚至超过80分但没有达到90分，日常行走和运动略受影响；有效：膝关节外翻症状减轻，HSS评分达到甚至超过70分但没有达到80分，日常行走和运动受到影响；无效：膝关节外翻症状没有减轻，HSS评分没有达到70分，日常行走和运动存在极大困难或异常[3]。

满意度：通过满分为100分的不记名打分问卷，在患者治疗结束出院当天，对满意度情况进行调查。如果分数＜60分为不满意，如果分数＜80分但≥60分为基本满意，如果分数≥80分为满意[4]。

1.5 统计学方法

数据采用SPSS18.0统计软件进行统计分析，计数资料采用率（%）表示，进行χ2检验，计量资料采用（±s）表示，进行t检验，P＜0.05为差异具有统计学意义。

2.结果

2.1 手术治疗总有效率

治疗组高于对照组，见表。

表 两组总有效率比较[n(%)]

2.2 术后不良反应发生情况

治疗组术后不良反应仅有1例（2.0%），少于对照组的7例（14.0%），有统计学意义（P＜0.05）。

2.3 对治疗方案及效果的满意度

对照组15例患者对治疗方案及效果感到满意，24例基本满意，10例不满意，总满意度为79.6%；治疗组35例患者对治疗方案及效果感到满意，12例基本满意，3例不满意，总满意度为94.0%。组间差异有统计学意义（P＜0.05）。

3.讨论

成年人膝外翻畸形大多数情况下会发生在各种膝关节疾病病情发展的终末期阶段，外侧间室关节软骨往往会受到严重的磨损，股骨外髁和外侧胫骨平台有些时候也会出现程度不同的骨缺损情况，位于外侧的软组织会发生挛缩，同时还有合并内侧软组织松弛的可能性[5]。实施膝外翻畸形矫正手术的操作难度高、松解较为复杂、松解的部位及顺序通常表现得多种多样，目前在临床上还没有一个统一的标准的方式和程序，解决术中术后问题已经成为所有骨科医生所面临的一个较为棘手的问题。当畸形病变程度严重的时候，由于胫骨呈现过度的外翻状态，髌骨外侧的支持带发生挛缩，会导致Q角水平过大，髌骨的轨迹发生明显的外移。髂胫束产生病理性的挛缩牵拉状态，使胫骨近端位置出现外旋畸形[6]。实施人工全膝关节置换手术对该病进行治疗的难度相对较大，特别是对于重度膝外翻患者而言，有些时候不得不选择通过限制型或铰链型膝关节假体进行治疗，这使得假体松动及翻修的概率增大，使初次膝关节置换手术的治疗效果明显降低。与膝内翻的表现较为类似，膝外翻在发病后也可能同时合并存在矢状面的畸形，以屈曲畸形、过伸畸形、关节外畸形在临床实际工作中最为常见，这些因素都会导致手术治疗的难度水平进一步加大。采用全膝关节置换术对外翻膝畸形进行治疗的临床疗效较为确切，可以使疼痛程度得到显著缓解，对畸形现象进行纠正，使关节的生理功能在最大程度上得到改善[7]。外翻膝生理解剖特点和手术操作难点，与临床上常见的内翻膝存在较大的区别，相关医护人员，只有不断的提高自身对其截骨和软组织平衡等问题的认识，反复进行专业知识的学习，注重对临床经验进行积累，才能够保证手术治疗取得令人满意的效果[8]。

综上，膝外翻畸形患者采用全膝关节置换术方式进行治疗，可以减少术后不良反应，使治疗效果及患者的满意度得到同步提升。