加味身痛逐瘀汤对多节段脊髓性颈椎病经后路单开门术后轴性症状改善的临床研究*

齐兵献，樊成虎，唐晓栋，兰晓飞

甘肃省中医院(兰州 730050)

脊髓型颈椎病作为颈椎退变性疾病中最严重的一类疾病，病程发展缓慢、临床症状复杂、危害严重，对脊髓型颈椎病的保守治疗难以达到满意的临床疗效。随着脊髓性颈椎病(Cervical spondylotic myelopathy,CSM)发病率的逐年增高及医疗技术的不断提高，颈椎手术已成为临床上治疗CSM最为常规的方法[1]。手术治疗的目的在于对脊髓和神经根压迫的解除，有效地恢复椎管形态和容量，减轻疼痛及神经症状，及早恢复脊髓功能，阻止病情加重。目前手术方式有很多种，而具体手术方式的选择，存在较大争议，对于多节段脊髓型颈椎病，后路单开门椎管扩大成形术其安全、可操作性强受到临床医师的广泛认可[2]。然而，由于CSM患者有些损伤是不可逆的，手术治疗虽然能解除患者的一部分痛苦，但术后很多患者并不能完全恢复，术后往往遗留一定程度的轴性症状，如何减少高发生率的术后轴性症状仍然是困扰患者和医生的一大难题，国内外学者通过各种办法来预防或降低轴性症状的发生率，但主要还是集中在手术方式的改进、内固定的选择及术中解剖结构保护上[3]。然而对于改善CSM术后残留疼痛、麻木等症状和促进脊髓神经功能恢复方面，西医治疗手段有限，以口服非甾体镇痛药物和康复锻炼为主[4]。这些年中医药治疗在颈椎术后的应用逐渐得到广泛的认同及肯定，在临床、实验研究中也取得了较大进展。本文为了探讨加味身痛逐瘀汤对CSM患者术后轴性症状改善的临床效果，对选取60例脊髓性颈椎病经后路单开门椎管扩大术后残留不同轴性症状患者进行了观察研究，现如下报道。

资料与方法

1 一般资料 本研究收集60 例病例均来源于 2017 年 3 月至2018 年 9 月期间在甘肃省中医院脊柱骨科接受诊治的脊髓型颈椎病患者，且均排除手术禁忌症已行颈后路单开门椎管扩大成形术，术后并发不同程度的轴性症状者。所有病例均严格按照设定的选择标准严格筛选，随机分组。研究经患者同意后签署知情同意书，经医院伦理委员会审查、论证通过后进行。纳入研究的60例患者中：男38例，女22例，年龄 49～72岁，病程约1～12个月。术前均行颈椎正侧位X线片、颈椎CT扫描及矢状位二维重建、MRI等检查。手术节段为C2～C6，2个节段7例，3个节段32例，4个节段11例，手术方式均为后路单开门椎管扩大、钢板内固定术。60例患者均按时随访并记录观察指标，两组患者治疗前的一般资料经统计分析比较如下。两组患者性别、手术节段采用χ2检验，差异无统计学意义(P>0.05)；年龄、AS病程均应用独立样本t检验，两组患者的年龄、病程差异比较无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组患者的一般资料比较

诊断标准：CSM诊断标准参考第三届颈椎病专题座谈会纪要和《实用骨科学》[5]，所有患者结合病史、查体、影像学检查明确诊断为脊髓型颈椎病。术后轴性症状诊断标准采用 Takeuchi K 等[6]提出的颈椎术后轴性疼痛评价。

病例纳入标准： ①符合脊髓型颈椎病上述诊断标准；②患者经保守治疗后无明显效果，症状较严重，手术指征明确，且无明显手术禁忌症，行颈后路单开门椎管扩大术治疗者；③术后出现疼痛、麻木、冷感、酸胀、束胸感或行走不稳等轴性症状，休息后缓解不明显者；④无炎性反应，无慢性肝病、肾病、肿瘤等疾病史，无运动禁忌症；⑤同意参与本项研究，签署知情同意书并能够积极配合完成治疗及随访者。排除标准：①不符合上述诊断标准；②合并有其他类型颈椎病或既往有颈椎外伤、手术史者；③有心、脑、肺及其他脏器严重疾患，肾功能不全及妊娠、哺乳期妇女；④患有严重的骨代谢疾病、骨恶性肿瘤、骨结核等疾者；⑤依存性较差，不能按时服药和随访者；⑥胃肠功能较差不耐药物或对实验药物过敏者。

2 治疗方法 选取病例经患者及家属同意后签订同意书，随机分为两组(治疗组、对照组)。完善术前相关检查，两组患者均在全麻下行颈椎后路单开门椎管扩大成形、钢板内固定术，手术由我科主任操作。术前常规抗生素预防感染，手术以患者症状较轻侧磨钻纵向在椎外板开槽为轴，症状较重侧椎板全层咬开、切断黄韧带为门。手术过程严格按照《实用骨科学》手术标准规范操作，两组患者术后治疗方案，均给予预防感染及镇痛治疗，预防感染、镇痛3 d；术后请我院康复科指导进行功能康复锻炼。治疗组患者术后第1天给予加味身痛逐瘀汤口服。加味身痛逐瘀汤(组方:葛根、黄芪各30 g，桃仁、红花、秦艽、香附、羌活、没药、地龙、当归、牛膝各10 g,川芎、五灵脂、甘草各6 g),每日一剂分二次(早晚餐后30 min温)，每次200 ml(医院药剂科代煎)。对照组患者术后第1天给予塞来昔布胶囊口服，首次400 mg，以后每次200 mg，每日2次(早晚餐后半小时)。进行4周(2个疗程)的治疗观察，及时随访，定期复查血常规、肝肾功能等。

3 观察指标

3.1 视觉模拟疼痛评分:采用数字疼痛分级法(VAS)，在治疗前、治疗后2周、治疗后4周对所有患者进行评分测定(此法是由0到10共11个数字构成，患者用0至10这些数字描述疼痛程度逐渐增重)。

3.2 颈椎功能障碍指数：颈椎功能障碍指数量表(NDI)，在治疗前、治疗2周和4周对所有患者进行功能状况评估(具体做法:ODI问卷包含10个主题，涉及疼痛的强度、提升能力、自我照顾能力、行走能力、坐姿能力、性功能、站立能力、社交生活、睡眠质量和旅行能力，每个主题6个陈述选项来描述太慢不同的潜在情景，对应不同的分值。指数越低患者颈椎功能越好)。

3.3 颈椎JOA评分：颈椎JOA评分参照由日本骨科学会提出[7]，包括上下肢运动、感觉功能和膀胱功能等。每一项不同程度进行评分，分值总和后统计分析，评价颈脊髓功能情况。

3.4 颈椎轴性症状评分：颈椎轴性症状量表参照日本庆应大学整形外科提出的12分法[8]。该评分包括颈后疼痛、颈后僵硬、肩部疼痛、肩部僵硬等方面，每一项从0～3分不同程度进行评分，最后总分进行统计分析，评价轴性症状情况。

3.5 安全评价和不良事件：在治疗中，若患者出现药物过敏等不良反应时，应及时对症处理，严重者随时中止治疗并详细记录。指导患者正确、合理的使用药物，按期随访，治疗后两组分别进行安全性评价，随时检测不良情况。

结 果

1 两组患者术后各时间点VAS评分比较 见表2。两组治疗前(术后第1天)VAS评分采用独立样本t检验，两组无统计学意义(P>0.05)；治疗后两组患者VAS评分较治疗前均不同程度减低，治疗两周后组间比较(P>0.05)，无明显统计学差异；治疗4 周后组间

比较，差异具有统计学意义(P<0.01)。

2 两组患者术后各时间点颈椎NDI功能障碍指数评价比较 两组患者治疗前(术后第1天)颈椎NDI功能障碍指数比较，两组无显著差异(P>0.05)；在治疗2周、4周后，两组患者NDI功能障碍指数较前均有一定减低(P<0.05)，治疗组改善效果显著优于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表2 两组患者不同时间VAS比较(分)

表3 两组患者不同时间颈椎NDI功能障碍指数对比

3 两组患者术后各时间点JOA评分比较 见表4。两组患者治疗前(术后第1天) 颈椎JOA评分比较，两组无显著差异(P>0.05)；在治疗2周、4周后，两组患者JOA评分较前均有一定升高(P<0.05)，但不同时间组间比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

表4 两组患者不同时间JOA评分对比(分)

4 颈椎轴性症状改善情况 见表5。两组患者治疗前(术后第1天)颈椎轴性症状评分比较，两组无显著差异(P>0.05)；在治疗2周、4周后，两组患者颈椎轴性症状评分较前均有一定升高(P<0.05)，治疗组改善效果显著优于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。

表5 两组患者不同时间颈椎轴性症状评分对比(分)

5 不良反应 治疗过程中两组患者未出现肝肾功能损害、心脑血管等并发症，伤口愈合良好，均按期得到随访。治疗组有1例在服用中药4 d后出现腹泻、纳差，及时停止服用中药给予保护胃黏膜对症处理后腹泻痊愈，停药3 d患者要求继续服用中药，未再出现腹泻。

讨 论

脊髓型颈椎病的发病主要有先天和后天因素造成，先天因素较为少见，包括颈椎结构的先天畸形和易感基因的表达，后天因素包括颈椎外伤和颈椎退行性改变等。临床中常见的CSM多由颈椎退行性改变引起，例如颈椎间盘突出、椎体后缘骨质增生、黄韧带及后纵韧带增厚钙化等导致脊髓或神经根机械性压迫、刺激，引起局部炎性水肿，同时释放不同的细胞因子加重颈椎退行性改变；硬脊膜压力升高，长期出现脊髓神经缺血、缺氧、营养障碍，功能一定程度不可逆性损害，出现颈肩部疼痛、肢体的麻木无力及锥体束征，严重者可出现瘫痪或部分功能丧失[9]。CSM患病病程较长，社会坏境及工作压力下患者出现症状就诊时脊髓神经已经有不同程度的损害，保守治疗往往达不到预期的疗效，常常建议早期手术治疗。早期手术的目的在于解除脊髓或神经根的压迫、纠正颈椎生理曲度、重建颈椎稳定性等。手术方式根据入路不同可分为前路、后路及前后路联合，至于手术方式的选择临床中争议较大，有研究认为需根据脊髓受压节段和病变部位、颈椎曲度和稳定性、身体状况等因素综合考虑[2,10-11]。每种手术方式各有优势和适应范围，前路手术减压彻底、对椎体破坏少、稳定性强，但对于椎管内有钙化和硬脊膜粘连者手术风险较高；对于多节段的脊髓压迫、椎管狭窄和椎管内组织钙化的治疗，后路可根据颈椎“弓弦”作用，增大椎管容积，该术式操作安全、简单、视野广泛，可做多节段减压、固定[12]。总之不论那种手术方式都是以减轻脊髓神经压迫为目的，术前详查影像资料，根据术者临床技术水平，准确把握合理的手术方式，安全、有效的减压才能达到预期疗效。颈椎后路手术后常出现颈肩部疼痛、僵硬等轴性症状，作为后路手术的代表单开门椎管扩大成形术，通过人为造成类似于“门轴”的结构的骨折，不破坏椎管内组织的基础上有效扩大椎管，相对更安全、简单，对椎板、小关节的破坏小，最大程度保留颈椎高度和功能，可有效防止瘢痕增生再发椎管狭窄，长期疗效满意、并发症少等优点[13]。但术后易发生再关门、颈肩部轴性症状等并发症，随着手术技术和工具的改进、手术操作的精细，手术方式也得到了改良，改良后的“锚定法”、“伊藤法”减压手术时间更短、对解剖结构保护更为重视，使术后再关门发生率显著降低，但仍无法完全避免术后轴性症状的发生[14-15]。引起术后轴性症状的原因较为复杂，缺乏明确的认识，有学者[16-17]认为手术直接或间接解除了脊髓神经受压状况，但对局部炎性反应、缺血状态等并未改善，术中对肌肉、神经的损伤和刺激，术后组织的增生粘连、术后的固定时间和康复锻炼等都会出现残留或并发症状。目前对术后轴性症状的治疗主要以预防和保守治疗为主，以非甾体消炎镇痛、营养神经等药物治疗，虽然有一定程度的缓解和改善，但其长期带来的毒副作用，使部分患者所排斥。中医药对其治疗从整体出发，强调治病求本，注重气血经络。在许多文献和著作[18-21]中就有运用补肾活血、化瘀通络、利水逐瘀等药物联合针刺、热敷等，治疗CSM术后残留的轴性症状和脊髓功能障碍，取得了显著疗效。

术后轴性症状属于中医学“痹症”、“痿证”范畴。《医林改错》云：“凡肩痛、臂痛，或周身疼痛，……是因病而致虚，非因虚而致病”。中医认为主要病机为局部气滞血瘀，术后因气血亏虚出现气虚血瘀，继而感受风寒湿等外邪，导致瘀阻经络、筋骨，颈肩部气血不通则痛。旧血不祛、新血难生，久病督脉受损，气血不荣、瘀阻经络，出现以酸痛、麻木、沉重、紧束或痛觉减退等异常感觉。治疗原则应以活血祛瘀、通络止痛为主，同时予以益气养血、祛风除湿。身痛逐瘀汤出自《医林改错》，其功效为活血祛瘀、祛风通络止痛，这为治疗术后轴性症状提供了一定的理论支持。张仲景常用经方葛根汤治疗“项背强几几、头项强痛”类似症状。所以我们在身痛逐瘀汤基础上加葛根、黄芪组方后对术后轴性症状进行干预治疗。该方中：葛根舒筋止痛，缓解颈肩部僵硬疼痛；桃仁、红花活血祛瘀止痛，二药相须治疗各种瘀血痹阻病证；黄芪补气健脾、消肿，气能行血，气血畅则筋骨得以濡养；上四味药合为君药，共奏补气行血、活血祛瘀、通络止痛之功。“血中气药”川芎，祛风通络、行气化瘀止痛；“补血圣药”当归，补血活血、祛瘀止痛；“伤科要药”没药既能活血消瘀、又能止痛疗伤；地龙擅于舒筋通络、祛风止痛，五灵脂擅于活血化瘀而止痛，二药配合可治诸多气血痹阻病证。诸药合为臣药，助君药以活血通路、祛瘀止痛之功。为风药之润剂，具有良好的祛风除湿、通络止痛之功效，又善活血舒筋，用于治疗各种风湿痹病，筋脉挛急，骨节酸痛等证。羌活祛风止痛，擅除上半身疼痛；秦艽活血舒筋、祛风除湿、通利关节；此二药组合为佐药，起祛风除湿、通络止痛的作用。牛膝强筋骨、祛瘀通络，甘草缓急止痛、补养心脾，二药为使，使组方治标而不忘本。身痛逐瘀汤由诸多活血化瘀药物组成，可以通过增加阿片肽类的含量镇痛、保护神经细胞，抑制炎症反应[22-24]。

本研究中两组患者VAS疼痛、颈椎功能障碍随着术后时间的延长逐渐在缓解；治疗2周后，两组患者疼痛症状、功能障碍缓解无明显差异；治疗4周后，治疗组疼痛症状、功能障碍缓解明显优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，说明随着术后的康复，患者疼痛逐渐降低、颈椎功能障碍逐渐改善，治疗组患者疼痛和颈椎功能缓解远期效果更明显、更持久。两组患者JOA评分随着术后时间的延长，逐渐在增加；治疗2周、4周后，两组患者JOA评分改善无明显差异(P>0.05)，说明治疗组和对照组在JOA评分改善情况大致相同。两组患者术后轴性症状随着术后时间的延长逐渐在缓解；治疗2周后对照组改善效果优于治疗组(P>0.05)，治疗4周后治疗组改善效果显著优于对照组(P<0.05)。根究研究结果证实身痛逐瘀汤加减方对术后JOA评分改善情况与塞来昔布无明显差别，对术后疼痛、颈椎功能障碍术后轴性症状的改善远期疗效上明显优于塞来昔布，更有利于患者术后康复，提高了患者的满意度。目前，脊柱外科的临床研究指标有影像资料逐渐向量表过度，虽然量表夹杂了更多的人为因素，但也体现了临床医师不仅关注手术的成败，更关注患者术后生活质量改善情况。中药治疗较西药临床见效较慢，需要使用一定的疗程，但在提高患者长远生活治疗方面效果令人满意，且具有应用方便，价格低廉，患者依从性高等优势。因此需要我们正确发挥中西医优势，制定合理的治疗计划，以患者的疗效和满意度为出发点，减轻患者痛苦、加快患者恢复。中医药在术后并发症的预防、残留症状的改善、生活质量的提高有显著的优势，可结合针灸、艾灸、穴位注射等多种治疗手段的综合应用，突破单一应用的局限性，最大限度的提高临床疗效。