补肾调肝破血逐瘀法治疗顽固性血精症体会

张伟涛，王伊光，王成李，黄念文

(北京中医药大学,北京 100029)

“血精”是根据症状而得出的病名，其显著的临床特点为精中带血，可伴有局部疼痛。现代医学认为，血精可由精囊的炎症、结石、结核、肿瘤及前列腺炎或尿道损伤等疾病引起，而尤以精囊炎引起者为最多[1]。中医药在治疗单纯精囊炎引起的血精有明显优势，而对于结石、结核、肿瘤等引起的血精而言，中医治疗并非所宜，故应明确把握其适应症。

王伊光为北京中医药大学东方医院硕士研究生导师,对泌尿系结石、感染、肿瘤及前列腺疾病(前列腺炎、前列腺增生、前列腺癌)、女性下尿路综合征及男科疾病(男性不育、男性性功能障碍等)的中西医结合治疗有丰富的临床经验。他认为，顽固性血精病理特点在肾虚基础上兼有瘀血阻络、肝肾失调,治法应在辨病基础上结合辨证论治，在补肾的同时注重肝肾同治，兼顾破血逐瘀、调畅气机的原则。

1 血精症理论初探

古代医家认为血精症以肾虚为主要病因，《黄帝内经》提出“肾藏精”“肾者，主蛰，封藏之本”，精液的生成及排泄均依赖于肾；《诸病源候论·虚劳精血出候》[2]曰: “肾藏精，精者血之所成也，虚劳则生七情六极，气血俱损，肾家偏虚，不能藏精，故精血俱出也。”《素问·阴阳应象大论篇》曰：“肾生骨髓，髓生肝”，肾属水，肝属木，故乙癸同源，即肝肾同源。叶天士提出“八脉隶于肝肾”[3]，研究表明肝肾在经脉循行、病候、功能方面与奇经八脉有密切关系[4]，并与其共同影响着男性生殖机能。

现代医家目前对血精症的认识不一，但不外乎虚实两端。虚证多由于肾阴不足，虚火扰动精室或肝阴不足、相火旺盛灼伤血络或气虚气不摄血、血溢脉外所致，实证可由外邪侵袭，脾胃不足，酿生湿热，湿热下注或瘀血阻滞、血不循经或肝郁化火、迫血妄行导致血精。

2 顽固性血精病因病机

王伊光在总结各家理论基础上，根据临证经验认为肾阴、肾阳、肾精、肾气的不足均是造成血精的重要原因，治疗时宜将补肾贯穿始终，强调肝肾同治；且顽固性血精迁延日久，易致情志不疏，络脉瘀阻，二者常相互为病，故临床中常见虚实夹杂，多种病因病机互为因果，但主要以肾虚为基本病机，在此基础上常伴有肝气郁结、瘀血阻络。

2.1 肾虚为基本病机

王伊光认为血精大多由精囊炎导致。中医并没有对精囊的描述，现代医学认为精囊功能为分泌液体，成为精液组成的一部分，为精子提供能量与动力，其功能与中医学中“精室”范畴一致，由肾所主；且血精属于精囊病变，主要表现为精液排泄异常，属于中医学“肾”的范畴。肾阴不足，虚火妄动，水火不济，精室被扰，精血被灼，溢出脉外则成血精；肾阳不足，精室失养，温煦不足，固摄无力则精血俱出；强以入房，肾精亏耗，精亏日久则精关不固，血随精而下；肾中元气为全身脏腑气之根，肾气不足累及脾胃，脾胃运化不及导致脾肾两虚，气不摄血，也可导致血精的出现，由此可见肾虚为血精症的基本病机。肾中精气是肾生理功能正常运转的物质基础，精气充足、阴阳调和则肾封藏功能如常，精关稳固。中医理论认为“久病及肾”“肾气足，百病除”，故临床治疗顽固性血精时应以补肾为要，将补肾贯穿于整个治疗过程。

2.2 肝郁为常见诱因

顽固性血精与肝生理病理关系密切，其发病部位络属于肝经，疾病本身易导致肝的病理改变，加之现代人精神压力较大。本病患者心理负担重，易致郁邪内生，日久累加导致肝郁化火。肝中内寄相火，依赖肝肾阴血滋养发挥其动气之功能，肝郁化火、肝火炽盛则煎熬肝中阴血导致肾失所养。肝肾同源，加重肝之不足则出现血精症状。“壮火食气”，肝郁化火同样耗伤肾中精气，肝肾不足则肝失濡养，导致肝无法正常发挥主疏泄之生理功能，造成肝失疏泄，出现血瘀的病理因素，诱发血精症状。肝失疏泄与肾失所养两者相互作用，最终导致肾虚。

2.3 瘀血为主要病理因素

血精症初期或因肾阴肾阳偏虚导致精血杂出；或因内外湿热之邪蕴结，湿性趋下、血不循经以致精血夹杂而出；后期则因病程较长，久病体虚累及脾肾，或过用寒凉致脾肾两虚、统摄无力而出现血精。以上无论何种病因都是导致瘀血的病理因素，如虚火煎灼津液则为瘀，湿热之邪胶结、聚而不化则为瘀，脾肾不固、推动无权、气血运行无力亦可为瘀。《临证指南医案》[4]言:“初病在经，久病入络”“百日久恙，血络必伤”，临床所见顽固性血精病程大多持续半年以上，瘀血阻于经络，血不循经而溢出脉外成血精；且大多患者因恐惧心理不敢同房，精液疏泄无道，残精败血壅滞而为瘀；心理负担过重，忧思气结，气郁则血行不畅而为瘀。

3 治则治法

王伊光临床治疗顽固性血精时将补肾贯穿于整个治疗过程中，同时根据肝肾同源的原则，补肾同时注重疏肝，常采用疏肝解郁、调畅气机治法。顽固性血精因病程长，多合并瘀血的病理因素，故治疗时加入行气活血、破血逐瘀之法，补肾、疏肝、活血三者同时运用取得了满意疗效。

3.1 肾虚为本，补肾为要。

临床治疗血精时常将辨病与辨证相结合。钱乙认为“肾有真水，有补而无泻”，李中梓也认为“北方之水，无实不可泻”。肾病多以虚证为主，临床中常见肾阴阳偏虚、肾精肾气不足，故血精症可根据疾病特点采用辨病之法，治疗上将补肾贯穿于整个治疗过程中。中医认为肝肾同源，肾属水，肝属木，两者具有相生关系。肾藏精，肝藏血，精血互相转化，二者相互影响也称为精血同源，故在补肾过程中主张养肝化血，以滋肾精，在兼顾调补肝肾阴阳时，常用方剂为地黄丸类方、左右归丸一贯煎等加减，常用药物为熟地、泽泻、茯苓、山萸肉，并加入龟板、白芍、女贞子、墨旱莲养阴柔肝；阳虚时加乌药、荔枝核、补骨脂、鹿角胶、仙灵脾、肉苁蓉等。

3.2 疏肝解郁，调畅气机

《医贯·血证论》[5]：“血随乎气，治血必先理气”。周仲瑛认为七情内伤，情志怫郁，肝失疏泄，气机不畅，是造成血瘀的主要原因之一[6]；顽固性血精患者久病心理压力过大，情志不疏，气机不畅，血液运行瘀滞，溢出脉外出现血精；同时离经之血可阻滞于经络，影响气的运行导致气机不畅，由此可见气滞与瘀血互为病理因素。因此王伊光治疗顽固性血精时注重疏肝解郁，调畅气机，常用方剂为柴胡舒肝散或逍遥散加减，常用药物为柴胡、白芍、合欢花、茯苓、川芎、丹皮、栀子、百合等。疼痛较重时加延胡索、川楝子、青皮、生山楂行气止痛；出血较多时可加入小蓟、白茅根凉血止血，三七、蒲黄化瘀止血；湿热较重时采用清肝之法，加入瞿麦、滑石、灯芯草使肝经湿热从小便而去。

3.3 行气活血、破血逐瘀

《血证论》[5]曰：“盖瘀血去则新血易生，新血生而瘀血自去；凡治血者, 必先以祛瘀为要”。故王伊光在治疗顽固性血精时采用破血逐瘀法，巧用虫药，遵循“不塞不流，不行不止”的原则，常用方剂为血府逐瘀汤加减。方中牛膝引血下行，当患者舌质瘀斑较重或气滞明显时加用三棱、延胡索、大黄等以破血行气消瘀；当运用上法无效时或精囊镜示瘀血较重时采用抵当汤，加入性走窜之地龙以通行入络；方中水蛭、虻虫破血逐瘀，且虫药搜剔钻透驱邪，效专力宏，准确运用常可有事半功倍之效。《医学衷中参西录》[7]曰：“凡破血之药多伤气分，唯水蛭专入血分，于气分丝毫无损，而瘀血默消于无形。”现代药理学证明其能减轻炎症反应，有改善局部血液循环及镇痛之效。

血精症以肾虚为本，病情易迁延发展成顽固性血精，临床运用常规疗法疗效并不理想。《血证论》[5]曰：“然使女子吐衄，则亦与男子无殊。男子下血，则亦与崩带无异。”血精症与崩漏同属冲脉病变，冲为血海，治以补肾固冲”[8]。临床治疗顽固性血精证时，无论病程长短，都将补肾贯穿于整个治疗过程，在此基础上采用破血逐瘀治法，兼顾调畅气机，临床取得比较满意疗效。引起血精疾病较多，应在明确病因的前提下，发挥中医药优势，根据疾病不同阶段的主要病机进行辨证论治。

4 典型病案

患者某男，30岁，2018年7月22日初诊：主诉精中带血2年。2年前同房后无意中发现血精，量中等，色鲜红，就诊时诊断为精囊炎，给予用抗生素治疗后血精消失后再次发作，治疗后好转，此后症状反复发作，间断治疗效果不满意。刻下症见精液带血色暗红，射精疼痛，情绪低落，焦虑，会阴部及腰部不适感，性生活较少，不敢同房，无排尿刺激征，未发现肉眼血尿，纳可，眠差，小便偏黄，大便正常，舌暗红，苔黄腻，脉细涩。西医诊断精囊炎，中医诊断血精证，肾虚血瘀、肝郁气滞，辨证属治以补肾祛瘀、疏肝理气。方以自拟补肾疏肝汤加减：地黄30 g，山萸肉12 g，鹿角胶9 g，柴胡12 g，赤芍12 g，陈皮12 g，枳壳12 g，香附9 g，牛膝9 g，龟板15 g，枸杞子12 g，三七9 g，桃仁9 g，红花9 g，延胡索12 g，川芎12 g，14剂水煎服。嘱患者避免紧张情绪，正常夫妻生活。2周后复诊患者诉射精疼痛消失，会阴部胀痛及腰部不适感减轻，用药期间正常夫妻生活，精液仍有暗红色血液，但量色同前；上方去柴胡、陈皮、枳壳、香附、延胡索，加大黄3 g、水蛭3 g、虻虫3 g、地龙6 g，继服14剂。三诊患者诉服药期间排出大量暗红色精液，后精液颜色逐渐变淡，无明显不适，嘱上方继服14剂，患者血精消失，精液正常。嘱患者平素注意调畅情志，戒烟戒酒忌辛辣，给予左归丸以巩固疗效，随访3个月未复发。

按语：患者病程较长，精液颜色暗红，会阴部胀痛，焦虑，腰部不适，辨证属肾虚血瘀、肝郁气滞。患者平素情绪抑郁，出现血精后精神紧张加重，气结则血凝，血失运行，凝聚而成瘀，因恐惧心理不敢同房，精道失于疏泄加重瘀血，病程较长，久病络瘀，气滞与血瘀相互作用导致病情难以治愈。本案前期以补肾固冲、疏肝理气为主兼以活血，方中延胡索、川芎为血中之气药，以行活血行气之功；赤芍以活血中之滞，散瘀止痛；三七活血止血，行血中瘀滞；方中陈皮、枳壳、柴胡、香附合用以行气解郁，诸药共奏行气解郁散瘀、活血止血止痛之效。二诊患者气机调畅，但因疾病日久瘀血难去，加入善活血祛瘀之大黄。《药性赋》[9]曰：“通便秘导瘀血，必资大黄”。水蛭逐瘀消癥，张锡纯认为此药“破瘀血而不伤新血, 主入血分而不损气分”。虻虫破血逐瘀，配伍水蛭，二药破血逐瘀效果更强；加入性走窜之地龙，善于通络，引诸药下行，使诸药之力得以直达病所，共奏破血逐瘀之功。

5 总结

血精属于男科常见疾病，血精初病病机较为单一，常见有肾阴不足、阳虚不固、湿热下注、脾虚气陷、瘀血阻络等证型，但血精病迁延日久或失治误治后易发展为顽固性血精，其常合并多种病机，且寒热、虚实错杂，证型多变，治疗时较难取得满意疗效。

在临床中王伊光采用辨证与辨病相结合，根据顽固性血精临床特点，结合临床经验与现代医学，认为本病基本病机为肾虚，主要病理因素为瘀血，在此基础上伴有气机的失调，治疗顽固性血精时以补肾为要，注重肝肾同治，补肾同时注重养阴柔肝、清肝疏肝，将破血逐瘀、调畅气机相结合，标本同治，并根据辨证结果调整用药，取得良好疗效。精囊炎西医治疗多以消炎及精囊镜治疗，病人接受程度低、易反复。中医药因痛苦小、副作用较少、辨证准确效如桴鼓，临床应用中可发挥中医药优势。