系统性红斑狼疮合并尿潴留病例诊治心得

牛 强

(辽宁中医药大学；辽宁 沈阳 110847)

患者，女，71岁，2019年4月9日以“乏力2年，发热伴小腹胀痛2 d”为主诉入院。患者2年前未知原因出现乏力，四肢关节肿痛，颊部散在红斑且突出皮肤，口腔溃疡，遂至血液科就诊，诊断为“全血细胞减少，肿瘤待除外”，予以对症治疗，上述症状逐渐加重，遂于风湿科入院治疗。查抗核抗体(ANA)阳性，抗双链DNA抗体(ds-DNA)阳性(26～50)，抗核小体抗体阳性(＞50)，抗组蛋白抗体阳性，抗核糖体P蛋白抗体阳性(＞50)，抗线粒体抗体2型(ANA-M2)弱阳性(11～25)。白细胞计数1.87×109/L，淋巴细胞百分比18.4%，血红蛋白90 g/L，血小板计数57×109/L；C-反应蛋白36.00 mg/L；尿微量白蛋白448.10 mg/L。肺CT示:双侧少量胸腔积液；心包积液?腹腔积液。诊断:系统性红斑狼疮，胸腔积液，心包积液，全血细胞降低。2017年8月予注射用甲强龙40 mg静脉滴注调节免疫，每日1次；5 d后减量至20 mg静脉滴注，每日1次；7 d后改为甲泼尼龙片口服，每次20 mg，每日1次；因感染较重暂未予环磷酰胺静脉滴注，经积极抗感染治疗后予环磷酰胺片口服控制病情，每次100 mg，每周2次；配合补充钙质、保护胃黏膜等药物治疗，患者自觉症状逐渐变好，离院。离院后甲泼尼龙片减量至每次18 mg口服，每日1次，症状消失后自行停用；环磷酰胺片每次50 mg口服，每周1次，2019年3月25日自行停用。患者没有再次查体，只间断口服甲泼尼龙片(剂量不详)。2 d前，患者无明显诱因出现尿潴留，下腹部胀闷疼痛，欲尿不出，发热，测体温最高39.2℃。

入院症见:乏力，小腹胀痛，欲尿不出，发热，心悸，头晕头痛，胸闷气短，五心烦热，腰膝酸软，纳眠不佳，大便稀，无双手关节肿痛，无咽痛。既往史:腰椎间盘突出症病史6年，未予治疗；多发腔隙性脑梗死、脑萎缩、肝内胆管结石或钙化灶、压疮病史2年，现双侧臂部陈旧性压疮；2年前肺内感染于我院进行治疗。否认糖尿病病史，否认手术、外伤史，否认肝炎、结核病史，否认药物、食物过敏史，否认家族遗传病史。输血史:2017年7月31日于我院血液科输AB型、RH(＋)红细胞悬液2 U。本地人，生活环境一般，否认疫区、疫情、疫水接触史，否认牧区、矿山、高氟、低碘区居住史，无吸毒史，吸烟，否认饮酒史。适龄结婚，儿子及配偶体健。月经史:14岁初潮，每28～30 d来月经，每次3～5 d，50岁绝经。

体格检查:体温38.5℃，脉搏116次/分，呼吸20次/分，血压179/100 mm Hg(1 mm Hg＝0.133 kPa)；神清色常，形体消瘦，语声清晰，气息均匀，舌红少苔，脉细数。皮肤、黏膜、淋巴结:全身皮肤黏膜未见黄染，无皮疹、皮下出血、皮下结节、瘢痕，正常的毛发分布，皮下未见水肿，无肝掌、蜘蛛痣。全身浅表淋巴结无肿大。头部及其器官:头部形状正常，按着不痛，触摸无肿块，眼睑无水肿，结膜正常，眼球正常，巩膜未见黄染，瞳孔正常，外耳道无异常分泌物，乳突按着不痛，两耳听力正常。嗅觉正常。口唇无发绀，口腔黏膜正常。伸舌正常，牙齿正常，咽部黏膜正常，扁桃体无肿大。颈部:颈部没有抵抗，柔软，颈动脉搏动正常，气管居中，肝颈静脉反流征阴性，双甲状腺未见正常。胸部:胸廓正常，胸骨叩之不痛。呼吸运动正常，肋间隙正常，语颤正常。叩诊清音，呼吸规整，双肺呼吸音粗，双肺未闻及干湿啰音，无胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动正常，心浊音界正常，心率116次/分，心律整齐，各个瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音。腹部:小腹膨胀隆起，按之疼痛，移动性浊音阳性，未见腹壁静脉曲张。肝脾肋下未触及，墨菲氏征阴性，双肾区叩痛无。肠鸣音正常。脊柱和四肢:脊柱呈生理弯曲，未见畸形、无下肢静脉曲张、未见杵状指(趾)，双下肢未见浮肿。神经系统:双侧肱三、二头肌肌腱正常反射，双侧膝、跟腱正常反射，双侧Babinski征阴性。直肠肛门、外生殖器:未查。

专科情况:双侧上肢肌力Ⅳ级，左侧下肢肌力Ⅳ级，右侧下肢肌力Ⅱ级。辅助检查:血糖餐后6.8 mmol/L，心电图示:窦性心动过速，ST段改变；左前分支传导阻滞。心脏彩超示:左室心肌肥厚；主动脉瓣退行性病变；静息状态下左心室整体收缩功能正常。双肾超声示:膀胱过度充盈，其内透声欠佳，右肾积液(考虑为膀胱过度充盈导致)。头CT示:脑梗死，脑白质脱髓鞘改变，脑萎缩。肺CT示:肺气肿伴肺间质改变，慢性支气管炎，请结合临床病史；肺内陈旧性改变；心包积液。实验室检查:红细胞沉降率44 mm/h。血常规:白细胞计数3.28×109/L，中性粒细胞百分比7%，淋巴细胞百分比5%，血红蛋白98 g/L，血小板计数61×109/L。尿常规:尿蛋白(＋＋＋＋)，非肾性红细胞，镜检红细胞40以上/HP，镜检白细胞(25～30)个/HP。生化常规:总蛋白62.20 g/L，白蛋白30.20 g/L，乳酸脱氢酶431.0 U/L，羟丁酸脱氢酶387.0 U/L，尿素10.9 mmol/L，葡萄糖6.25 mmol/L，C-反应蛋白251.66 mg/L，免疫球蛋白M 0.22 g/L。D-二聚体测定:5.82 mg/LFEU。免疫发光:FT3 2.89 pmol/L，糖类抗原CA125 58.84 U/mL，神经元特异性烯醇化酶16.60 ng/mL，铁蛋白939.54 ng/mL，维生素B12165.84 pg/mL，降钙素原0.39 ng/mL。血培养:棒杆菌属。

治疗方法:留置尿管导尿，冲洗膀胱，每日2次；导出暗红色血尿500 mL，内有絮状物，患者小腹胀痛症状缓解，留取尿脱落细胞，结果为阴性。相关科室会诊:建议患者多饮水，予盐酸坦索罗辛缓释胶囊0.2 mg口服以缓解排尿困难，每日1次。查全腹CT以明确病情，患者拒绝。西药予以醋酸泼尼松片50 mg口服，每日1次；中药予以滋补肝肾药物(黄芪15 g，泽泻15 g，茯苓15 g，当归15 g，麸炒白术20 g，玄参15 g，生地黄15 g，山萸肉15 g，牛膝20 g，炒川楝子10 g，白芍15 g，甘草片10 g)口服；辅以抗感染、补钙等治疗。积极治疗13 d后，复查血常规:白细胞计数2.75×109/L，中性粒细胞百分比74.1%，单核细胞百分比9.50%，淋巴细胞百分比14.20%，红细胞计数2.58×1012/L血红蛋白88 g/L，血小板计数101×109/L。生化常规:总蛋白54.60 g/L，白蛋白25.10 g/L。尿常规:尿蛋白(＋＋)。症状基本缓解。予停导尿、膀胱冲洗。观察两日，患者症状好转离院。

按语:系统性红斑狼疮(SLE)是一种以大量自身抗体形成、免疫复合物在器官沉积、补体激活为特征的弥漫性结缔组织疾病，可累及肾脏、皮肤、关节等多个器官和系统[1]。系统性红斑狼疮并发膀胱病变又称为狼疮性膀胱炎，临床表现为尿频、尿急、尿不尽和排尿困难，而引起尿潴留者较少见[2]。尿潴留的病因大致分为两类，尿道梗阻和神经性因素[3-4]。通过观察本案患者影像学检查结果，排除因尿道梗阻所致尿潴留的可能。文献报道，系统性红斑狼疮可合并神经系统疾病，如大脑皮质损伤、脊髓病、横断性脊髓炎等，上述疾病均会影响排尿功能，导致神经源性膀胱炎[5]。也有学者认为神经源性膀胱炎与反复泌尿系感染可能有一定关系，DURAN-BARRAGAN等[6]对SLE合并反复性泌尿系感染患者(过去6个月内发生2次以上的泌尿系感染)行尿动力学检查，发现10例患者中7例尿动力学异常，包括2例膀胱容量缩小，4例膀胱感觉减退，1例尿流率降低及2例大量残余尿。结合该例患者，其尿潴留原因考虑为神经源性尿潴留、泌尿系感染等。故西医应用激素、抗感染等对症治疗。中医予以对应中药汤剂，方中黄芪补气益气利水；泽泻、黄芪联用利水效果更佳；茯苓健脾利水；当归养血；麸炒白术健脾燥湿利水；玄参与生地黄清热解毒，消除炎症；山萸肉补益肝肾，利尿；牛膝补益肝肾；炒川楝子疏肝行气；白芍平肝养血；甘草片调和诸药。诸药配合，共奏补益肝肾、行气利水之功效。现代药理学研究表明，茯苓、白术等具有调节平滑肌功能，恢复膀胱逼尿肌收缩力的作用，有利于排尿功能恢复[7]。SLE合并尿潴留，相关报道及文献较少，国际上也没有其对应的诊断标准，故治疗此类患者需考虑全面，详细检查，与尿道病变(如尿道损伤、结石等)引起的机械性梗阻，药物、神经损伤、情绪等因素引起的动力性梗阻，以及神经系统病变等相关疾病鉴别，进而给予及时有效的治疗，以免出现不必要的风险。综上，治疗SLE引起自主神经病变所致的尿潴留时，在运用糖皮质激素等西药的基础上，可加用中药汤剂治疗，疗效更佳。