附子泻心汤治疗寒热错杂痞验案1则

林 宏

(广州中医药大学，广东 广州 510405)

痞满的病名首见于《黄帝内经》，被称为“痞”“痞塞”“痞隔”等，其病因与饮食不节、起居不适和寒气为患等有关。汉·张仲景《伤寒论》指出该病病机为正虚邪陷，升降失调，并拟定了寒热并用、辛开苦降的治疗大法，其所创的半夏泻心汤、生姜泻心汤、甘草泻心汤、大黄黄连泻心汤和附子泻心汤等，一直被后世医家所习用。

痞者，闷也；满者，胀也。痞满是以自觉脘腹痞塞，满闷不舒，按之柔软，压之不痛，触之无形为主要临床表现的病证。病因主要有感受外邪、饮食不节、情志失调和久病体虚。基本病机为中焦气机阻滞，脾胃升降失司。脾胃同居中焦，脾主升清，胃主降浊，在肝主疏泄的调节下，清升浊降，则脾胃气机顺畅。外邪入里、饮食不节、情志内伤等导致脾胃运纳失职，清阳不升，浊阴不降，中焦气机阻滞，升降失司出现痞满；或致中焦运化、升降无力而出现痞满。痞满初期多为实证，如因饮食、药物等实邪阻胃，导致脾胃运纳失职，痰湿内生，中焦气机阻滞，升降失司；痞满日久，正气耗伤，损伤脾胃，或素体脾胃虚弱者，均可导致中焦运化无力而形成虚证。

1 典型案例

患者，女，42岁，2019年7月就诊。患者自诉早上没有进食，后进食自助餐量多且杂，餐后腹胀难忍，前来就诊。患者述腹胀呈“爆炸样”，无大便、无矢气、无呕吐；寸关脉洪大有力，尺脉略沉；舌苔厚腻，舌稍红；呈痛苦面容；患者恶寒，时值夏季，尚穿两件长袖衣服，背部衣服潮湿；腹部触之柔软，按之疼痛稍加剧。服用消食导滞药物无效且腹痛随时间加剧。中医诊断:痞满，寒热错杂痞；六经辨证为太阳病变证。方拟附子泻心汤:大黄6 g，黄连片3 g，黄芩片3 g，炮附子3 g，3剂，每日1剂。煎服法:炮附子用药煲煎煮60 min；大黄、黄连、黄芩放于药包，投于装大半碗沸水(约300 mL)的药碗中，盖子密封浸泡3～5 min，取出药包；将两种药液混合温服。电话随访，患者服药半小时后，矢气频发，泻大量不消化食物后腹痛缓解，恶寒和背部流汗症状减轻；第2日再次服药后，腹痛消失，恶寒和背部流汗症状亦消失。

按语:该患者的症状符合《伤寒论》第155条:“心下痞，而复恶寒汗出者，附子泻心汤主之。”从患者的脉证分析，为上热下寒，水火隔离，寒热错杂所致。治疗要点在于清上热而温下寒，故用附子泻心汤。大黄、黄连、黄芩用沸水浸渍，在于薄其味而取其轻清之气，符合《素问·阴阳应象大论》中“薄则通，气薄则发泄”和吴鞠通的三焦治疗理论“治上焦如羽，非轻不举”，治上达下，以泄在上之热；附子熟用，久煎去毒，取其醇厚之味，符合《素问·阴阳应象大论》中“味厚则泄……厚则发热”和吴鞠通的三焦治疗理论“治下焦如权，非重不沉”，力大气雄，以温下焦之寒。诸药合用，符合尤在泾在《伤寒贯珠集》提出的“寒热异其气，生熟异其性，药虽同行，而功则各奏”。服之则热得三黄而清，寒得附子而温，阴阳调和，水火既济，寒热错综复杂之证自愈。总治则亦正如《景后全书·痞满》:“痞者，痞塞不开之谓。满者，胀满不行之谓。盖满则近胀，而痞则不必胀也。所以痞满一证，大有疑辨，则在虚实二字。凡有邪有滞而痞者，实痞也；无物无滞而痞者，虚痞也。有胀有痛而满者，实满也；无胀无痛而满者，虚满也。实痞、实满者，可散可消:虚痞、虚满者，非大加温补不可。”

2 体会

痞满有寒热错杂之分，当应抓住其基本病机，中焦气机不利，脾胃升降失职。以调理脾胃升降、理气除满消痞为基本的治疗原则。本病虚实相兼、寒热错杂者尤为多见，且随着病情的发展及治疗用药，虚实寒热之间会不断发生消长与转化，故治疗又以攻补兼施、寒热并用、扶正祛邪为常用之法，不可拘泥于一法一方。治疗时注重应用半夏泻心汤、生姜泻心汤、甘草泻心汤、大黄黄连泻心汤和附子泻心汤等《伤寒论》记载的泻心汤作为治疗痞满的基本方。