清宣化痰法治疗小儿鼻渊的临床观察

龚晓薇，蔡建新

(湖北省武汉市中医医院，湖北 武汉 430016)

鼻渊最早见于《素问·气厥论》:“鼻渊者，浊涕不下止也。”中医又有“脑漏”之名。临床以鼻塞、流浊涕、头痛头昏等为主要表现。西医治疗本病，可参考急性鼻-鼻窦炎、急性复发鼻窦炎及慢性鼻-鼻窦炎的急性发作期[1]。中医临床治疗鼻渊患儿常采用清宣化痰法，以麻杏石甘汤化裁治疗小儿痰热郁闭型鼻渊，临床疗效显著。故本研究选择病例，挖掘经验，以期为探讨经方在儿科临床中的运用提供资料，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 选择2015年9月至2016年9月在武汉市中医医院儿科门诊就诊的163例痰热郁闭型鼻渊患儿，男85例，女78例；年龄6～11岁；病程最短3 d，最长9年。

1.2 诊断标准 符合《儿童急性感染性鼻-鼻窦炎诊疗——临床实践指南》中鼻-鼻窦炎的诊断标准[2]及《中西医结合耳鼻咽喉科学》中痰热郁闭型鼻渊的诊断标准[3]。

1.3 纳入标准 符合上述诊断标准；年龄5～16岁；采用麻杏石甘汤化裁的清宣化痰法治疗；治疗前未接受其他正式治疗。

1.4 排除标准 耳鼻咽喉严重器质性病变需要手术治疗者；患有严重的系统性疾病者；病历资料不完整者。

2 治疗方法

163例患儿均以麻杏石甘汤为主方治疗。方药组成:炙麻黄5～9 g，苦杏仁6～10 g，石膏15～30 g，甘草片3～6 g，陈皮、法半夏各6 g，芦根20 g，干鱼腥草15 g，辛夷、金银花、桔梗、枳壳、厚朴、茯苓、黄芩片、桑白皮、地骨皮各10 g。每日1剂，早晚温服，治疗2周。细菌感染者予以抗生素足疗程治疗。

3 疗效观察

3.1 观察指标 患儿分别于治疗前后填写中医证候积分表评估症状改善情况。证候分级量化标准参照《中西医结合耳鼻咽喉科学》[3]及《中医病证诊断疗效标准》[4]。①鼻塞。无(0分)；轻度(1分):偶有鼻塞；中度(2分):交替性或间歇性鼻塞；重度(3分):双侧持续性鼻塞或张口呼吸或夜间打鼾、寐卧不安。②流浊涕。无(0分)；轻度(1分):量少，清浊涕；中度(2分):量中，以脓浊涕为主；重度(3分):量大，黄绿脓涕或伴嗅味不灵。③头痛、头昏。无(0分)；轻度(1分):偶尔发作，程度轻；中度(2分):发作较频繁，程度稍重，持续时间长；重度(3分):持续性严重头痛或头昏，注意力不能集中。④咳嗽。无(0分)；轻度(1分):晨起及夜间偶咳数声；中度(2分):咳嗽发作较频；重度(3分):咳嗽频作，或伴脓痰。

3.2 疗效评定标准 参照《中药新药临床研究指导原则》[5]评估。临床痊愈:证候积分减少≥95%；显效:证候积分减少70%～94%；有效:证候积分减少30%～69%；无效:证候积分减少＜30%。证候积分值减少＝(治疗前总积分－治疗后总积分)/治疗前总积分×100%。总有效率为临床痊愈率、显效率及有效率之和。

3.3 统计学方法 采用SPSS 19.0统计软件处理数据。计量资料以均数±标准差(±s)表示，采用t检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

3.4 结果

(1)一般情况 163例患儿中，均有鼻塞和流浊涕；打鼾或夜卧不安者为47.24%(77/163)；咳嗽、咳痰者为43.56%(71/163)；头痛、头昏者为19.02%(31/163)；咽喉不适、清嗓者为14.11%(23/163)；嗅味不灵者为1.84%(3/163)；鼻旁窦压痛者为12.88%(21/163)。反复上呼吸道感染38例，合并扁桃体炎25例。本研究起效时间最短2 d，最长1周，以3 d为主。治疗期间无明显不良反应发生。

(2)临床疗效 治疗2周后，163例患儿临床痊愈31例，显效58例，有效45例，无效29例，痊愈率为19.02%，总有效率为82.21%。

(3)中医证候评分比较 治疗后，患儿鼻塞、流浊涕、咳嗽及头痛、头昏的中医证候积分均低于治疗前(P＜0.05)。见表1。

表1 163例痰热郁闭型鼻渊患儿治疗前后中医证候积分比较(分，±s)

注:与治疗前比较，△P＜0.05。

时间 鼻塞 流浊涕 头痛、头昏 咳嗽治疗前 2.39±0.27 2.05±0.23 0.57±0.09 1.39±0.16治疗后 1.18±0.15△ 1.01±0.13△ 0.21±0.04△ 1.01±0.12△

4 讨论

鼻渊多发于5岁以后的儿童，发病率高达20%～40%，影响患儿的学习和生活。儿童症状常不典型，局部多见鼻塞、脓涕、头痛，可伴发热等全身症状，部分患儿可见咳嗽，或以咳嗽为主诉，鼻道有脓性分泌物引流为其典型体征[6]。研究表明，由于生理功能障碍可逆性大，儿童鼻窦炎经正规治疗后基本可以治愈，相较于成人，儿童鼻-鼻窦炎首选药物保守治疗1～3个月，常采用抗生素、糖皮质激素、抗过敏剂、鼻腔冲洗、黏液溶解促排剂、鼻用减充血剂等疏通鼻道[7-8]。资料显示，40%急性鼻窦炎患儿成年后可自愈，但部分鼻-鼻窦炎在规范药物治疗和/或内镜手术治疗后症状仍不能缓解或很快复发[1]。

中医历代医家认为肺经风热、胆经郁热、脾胃湿热、肺脾气虚等均可引起肺气不宣、鼻窍不通而引发鼻渊[9-10]，痰热郁闭是鼻渊发病和加重的重要病机，肺热、痰火是其发病关键。小儿“肺常不足”，风热犯表，或寒邪入里化热，热邪犯肺，肺经热盛，循经上蒸于鼻，故见鼻渊。陈士铎指出:“人有鼻塞不通，浊涕稠黏，已经数年……谁知是肺经郁火不宣。”《素问玄机原病式》述:“肺热甚则出涕，肾热甚则出唾也。凡痰涎唾涕稠浊者，火热极甚消烁致之然也。”故肺经郁热，宣降失司，肺开窍于鼻，鼻窍不利，故见鼻塞、张口呼吸或夜间打鼾、寐卧不安、嗅味不灵；肺气郁闭，肺失通调，津聚成痰，热灼鼻络，化腐成脓，痰热互结，进一步闭阻气机，郁而化热，痰热内蕴，形成恶性循环。故治疗时急需清宣肺热、化痰开窍。

“火郁发之”为清宣化痰法的代表法则，麻杏石甘汤为儿科常用经方，其可开肺透表、清泄肺热，而无凉遏之虑。本方长于治疗痰热郁闭型鼻渊[11-12]，一为清热，本方重用石膏，以水灭火、清泄肺热；二为宣发，鼻以通为要，本方宣通鼻窍、恢复气机是关键，麻黄配伍石膏可防其凉遏，使邪有出路，故鼻塞得通；三为化痰排脓，使气机通畅，热亦无所附，标本兼治，脓涕得除。麻杏石甘汤还能治疗痰热咳嗽，适用于伴见咳嗽的鼻渊患儿。方中桑白皮、地骨皮、黄芩、芦根清泄肺热，桔梗、枳壳、厚朴调理气机，茯苓、陈皮、法半夏健脾化痰，辛夷祛风通窍，鱼腥草与桔梗、黄芩、芦根清热排脓。

本研究认为痰热是小儿鼻渊发病的关键，治疗以清宣化痰为法，临证时灵活加减，除加用辛夷、苍耳子、细辛、川芎、白芷、藁本等开宣通窍药物外，伴发热者，可加柴胡、葛根、淡豆豉解肌透热；大便不通者，可导滞通便，上用桔梗开肺，下用厚朴、枳实、火麻仁、大黄之品；兼有食积胃热肝火旺者，运脾消食清肝，加鸡内金、焦三仙、知母、栀子、藿香、柴胡、菊花、龙胆草之品；痰热壅肺、咳嗽明显者，加瓜蒌、竹茹、莱菔子等。

本研究通过回顾性分析发现，基于清宣化痰法运用麻杏石甘汤化裁治疗小儿鼻渊疗效确切，能明显缓解患儿鼻塞、流浊涕、咳嗽等症状。但对其具体疗效还需进行前瞻性研究，并结合视觉模拟评分法及现代内镜检查等指标评估疗效。