郭俊杰治疗糖尿病周围神经病变思路撷要

宋 朝，李 佳，郭俊杰

(1.山西中医药大学，山西 晋中 030619；2.山西省中医药研究院，山西 太原 030012；3.山西省中医院，山西 太原 030012)

我国2型糖尿病患病率逐年升高，2013年公布的普查结果显示，我国2型糖尿病患病率为10.4%[1]，已超越印度成为世界第一大糖尿病国，其中糖尿病周围神经病变患者多达50%以上[2]，影响患者的生活质量，因此针对糖尿病周围神经病变的防治工作刻不容缓。糖尿病周围神经病变临床表现可概括为麻、痛、凉、痿，属中医“痿证”“痹证”等范畴。郭俊杰教授为省级优秀专家，山西省名中医，从事内分泌及代谢疾病的临床、教学、科研工作30余年，对糖尿病周围神经病变的诊疗有独到见解，提出从脾、肝、肾三脏论治的治疗思路。笔者有幸跟师学习，现将郭俊杰教授治疗糖尿病周围神经病变的诊疗思路介绍如下。

1 病因病机

1.1 饮食不节，损伤脾土 郭俊杰教授认为，糖尿病周围神经病变是消渴日久，迁延不愈所致的慢性并发症，其根本为消渴病。消渴病的病机，郭俊杰教授认为其根本在于“脾虚”，提出了“脾虚为万病之源”的观点。脾为后天之本，主运化水谷精微，平素嗜食肥甘油腻者，脾胃运化之功受损，致使生化无源，五脏六腑失于濡养，发为“痿痹”，肌肉失养，“不荣则痛”；精微物质运化无序，积聚体内成痰、成湿、成瘀，日久则伤阴耗气，气虚则无以运血，血行不畅，“不通则痛”。本虚与标实相互作用，致使机体代谢紊乱，成为“消渴痹病”的主要病因。研究表明，肠道细胞分泌的融菌酶溶解微生物后产生的物质是胰岛素分泌的通行证[3]。因此郭俊杰教授认为，当今人们饮食习惯改变致使脾胃功能受损，是导致糖尿病周围神经病变发病率逐渐上升的主要原因。

1.2 情志不畅，土虚木乘 情志不畅、肝气不舒是糖尿病周围神经病变发生的关键病机。糖尿病为慢性病，病程较长，患者需长期服药，甚则需终生服药，因此多数患者在治疗过程中易出现急躁、抑郁、忧思等不良情绪。七情伤肝，以致肝失条达，气血津液运行不畅，积滞成痰、瘀、湿等，肝气不舒，气滞则痰湿更盛，久之则出现“痹证”的证候。肝主筋，藏血，克脾土，消渴患者脾胃亏虚日久，易被肝木所乘，脾虚无以运化血液，则肝无可藏之血，肝血不足，以致筋脉失养，久之发为“痿痹”。

1.3 迁延日久，伤及肾水 肾为先天之本，消渴患者脾虚日久，致使后天无以滋助先天肾水。《素问·阴阳应象大论》中言“肾生骨髓”，骨髓由肾所藏之精化生，肾充则髓实，消渴久病，迁延不愈致使肾水亏虚，肾精不足，筋骨失养，为消渴变证出现的病机。

1.4 三脏亏虚，瘀血贯穿 消渴病久，脾、肝、肾三脏亏虚。脾气亏虚，水谷精微运化无力，停滞脉中，久则化瘀，致使血脉涩滞；肝气结郁，调达不畅，气郁则运行不畅，以致痰瘀内生，阻塞血脉，不通则痛；久病及肾，肾精不足，筋骨失养，不荣则痛；先天受损，脾气无以资助，致使血脉运行无力，久之生瘀。可见瘀血不仅为三脏亏虚的病理产物，也是糖尿病周围神经病变发生的致病因素。

2 治法治则

2.1 劳食相宜，调补脾胃 郭俊杰教授认为，糖尿病周围神经病变症状虽常表现于局部，但在治疗时应从整体出发，以顾护后天脾胃为主，此符合“治痿独取阳明”的治则。筋肉、四肢、百骸的滋养皆依赖水谷精微化生精气，而此皆源于脾胃；糖尿病患者多有饮食不节、多卧少动等习惯，而治疗时需长期口服药物，日久伤及脾胃，或影响药物及食物的吸收，或出现胃肠功能紊乱等系列症状，故郭俊杰教授在治疗时多嘱患者控制饮食，适当运动，药物多用顾护脾胃之品，如茯苓、白术、山药等。

2.2 调畅情志，疏肝理气 肝为藏血之脏，喜疏恶郁，脾气亏虚，可致肝失疏泄，另消渴患者因长期抑郁、焦虑等情绪影响，易伤肝脏，致使肝气郁结，肝血不足，筋脉失养而为病，故治疗时常以滋养肝血之品与疏肝解郁之品同用，如白芍、当归、熟地黄、栀子、香附等。肝肾同源，兼以补肾填精之品，如杜仲、女贞子、桑寄生等。

2.3 滋补先天，益肾养阴 肾藏精，为先天之本，《丹溪心法》曰:“肾虚受之，腿膝，骨节酸疼。”[4]消渴病程较长，久病及肾，肾虚则无以藏精，骨髓生化失源，无力资助先天之脾，致使脾胃虚甚，以致筋骨、肌肉失养而为“痿痹”，故在治疗时常给予益肾养阴之品，如金樱子、芡实、山萸肉等。

2.4 标本兼顾，活血化瘀 消渴日久，则气机不调，气血运行不畅，伤精耗气，虚热内生，致使血液运行不循常道，形成瘀阻[5]。瘀血作为肝、脾、肾三脏受损产生的病理产物，是导致消渴痹病症状的标证，也是贯穿本病始末的病理因素，故在用药时常佐以活血化瘀之品，如鬼箭羽、丹参、玄参、木瓜等。

3 分型论治

消渴痹病发生发展过程中，“瘀血”贯穿始终，郭俊杰教授在治疗时以“气为血之帅，气旺则血行”为指导，重用补气药，兼以活血化瘀之品，常用黄芪、丹参、木瓜、鬼箭羽、川芎等贯穿治疗始终。郭俊杰教授在多年临床观察中，依据脏腑辨证将消渴痹病分为脾虚湿盛、肝郁气滞、肝肾亏虚、脾肾两虚4型。

3.1 脾虚湿盛型 常表现为纳呆，胸闷，四肢困重，形体肥胖，大便稀溏，手足蚁行感，或疼痛不适。舌质暗红，或伴齿边痕，苔白，脉沉细。治以健脾祛湿，活血化瘀，方用六君子汤加减。方中四君子汤益气健脾，气行则湿化，生痰之源则消；重用白术，增强燥湿化痰之效；半夏祛湿化痰，降逆和胃；陈皮理气，气顺则痰消。胸闷恶心甚者，加枳壳、竹茹等理气化痰；胸闷痛者，改枳壳为枳实；手足麻木、蚁行感较明显者，加僵蚕、防风等祛风化痰；大便稀溏甚者，重用生白术，酌情给予厚朴等健脾燥湿。

3.2 肝郁气滞型 常表现为忧思抑郁或焦虑心烦、易怒，胁肋憋胀不适，肢体麻木、疼痛。舌质暗红，苔薄白，脉沉涩。治以疏肝理气，活血化瘀，方以柴胡疏肝散加减。方中柴胡善疏肝解郁；川芎活血行气，香附疏肝理气，两药合用，助解郁同时，增强行气活血之效；陈皮、枳壳理气；芍药柔肝止痛。诸药合用，疏肝理气，即达“木郁达之”之效。肝火扰神所致眠差者，加合欢皮、合欢花等解郁安神；肝郁化火所致心烦目糊者，加栀子、淡竹叶、菊花、淡豆豉泻火除烦；肝气犯脾所致嗳气、腹泻、排便改变者，加生白术、防风、木香等疏肝健脾。

3.3 肝肾亏虚型 常表现为面色萎黄，四肢麻木，腰膝酸软，活动不利，口干，头晕，大便干燥。舌暗红，苔少，脉细涩。治以滋肝补肾，活血化瘀，方用六味地黄汤加减。方中山药、山茱萸、熟地黄三药合用，脾、肝、肾三阴并补，为“三补”；牡丹皮、茯苓、泽泻三药为“三泻”，以清虚热、渗脾湿、祛湿浊。视物模糊、目涩者，加菊花、密蒙花、枸杞子等益精明目；躯体感觉异常，或疼痛明显者，加鬼箭羽、川芎、郁金等理气活血化瘀；腰膝酸软明显者，给予桑寄生、杜仲、怀牛膝等强筋壮腰。

3.4 脾肾两虚型 脾肾气虚者常表现为倦怠乏力，气短，小便频数，纳呆，不欲饮食，腰膝酸软无力。舌暗红，苔少，脉细沉。治以补肾健脾，方以肾气丸合补中益气汤加减。肾气丸以温补肾阳，补中益气汤以补中升阳。多汗、眠差者，可酌情加黄柏、龙骨、牡蛎、远志等固涩安神。脾肾阳虚者常表现为四肢不温，畏寒发冷，夜尿频多，腰膝酸软，男性性功能减退、女性经期因寒痛经，精神不佳，腰膝酸软困痛。舌暗红，苔滑白，脉细沉。治以温补脾肾，方以金匮肾气丸合参苓白术散加减。夜尿频，小便伴泡沫者，予以金樱子、芡实等益肾固精。

4 典型病例

患者，男，61岁，2018年11月22日初诊。主诉:间断口干、多饮16年余。患者16年前诊断为2型糖尿病，现采用每日中午口服伏格列波糖片(0.4 mg)、三餐前皮下注射赖脯胰岛素(每次10 U)、睡前注射精蛋白N胰岛素(10U)降糖治疗。刻下症:口干，视物模糊，头晕乏力，双上肢麻木，腰膝酸软，易汗出，下肢偶发抽搐，纳食可，眠轻浅，大便调，小便伴少量泡沫。舌暗红，苔少，脉沉细。肌电图示:广泛轻度周围神经损伤。既往有高脂血症病史10余年，现未用药。西医诊断:糖尿病周围神经病变、高脂血症；中医诊断:消渴痹病，辨证属肝肾阴虚兼血瘀。治以滋肝补肾，活血化瘀。方以六味地黄汤加减。方药组成:熟地黄24 g，山药12 g，山萸肉12 g，牡丹皮9 g，茯苓9 g，泽泻9 g，菊花12 g，远志12 g，合欢花20 g，芡实20 g，金樱子20 g，鬼箭羽20 g。水煎服，每日1剂，早晚分服。服药7剂后，患者仍觉口干，倦怠、易汗，腰膝酸软，余症缓解。舌暗红，苔白，脉沉涩。前方去合欢花、远志、鬼箭羽，加桑寄生、杜仲各20 g以增强强骨壮腰之效，加玄参20 g以增强滋阴清热之功。继予7剂后，口干、汗出缓解，上肢麻木、腰膝酸软改善，调整方药:去茯苓、泽泻，给予生白术20 g，黄精12 g，以健脾益肺、补气养阴，14剂。嘱其控制饮食，适当运动。后随访3个月，患者症状明显改善。

按语:本例患者初诊时未见明显的四肢疼痛不适症状，郭俊杰教授依据其临床症状及舌脉等辨证分析，认为其并不是由痰、浊、瘀等实邪阻塞筋脉所致，实为肝肾两脏受损，滋养乏源，肌肤失养所致，即“因虚致实，因实致虚”，故辨病位在肝肾二脏，证属肝肾亏虚兼血瘀，遵循“方对证，药对症”的原则，给予六味地黄汤加安神、涩精之品治疗。方中山药、山茱萸、熟地黄三药合用，补脾、肝、肾三阴而治本；牡丹皮、茯苓、泽泻清热、渗湿、祛浊而祛标，六药合为六味地黄汤方以对证；另给予“对症”之菊花、远志、合欢花、芡实、金樱子、鬼箭羽以明目、安神、益肾固精。纵观全方，诸药合用，共奏滋补肝肾、清热祛湿、化瘀安神之效。郭俊杰教授认为，消渴痹病患者因病程日久，脏腑受损，致使气血亏虚，治疗时不可盲目以温燥之品活血化瘀，多主张“补虚为主，疗本为辅”的治疗大法，并在治疗后期从“整体观念”出发，多用健脾滋阴之品，以调补后天脾土，收效甚佳。