前列腺癌根治术后尿失禁的中医药治疗研究进展∗

宋楠楠 陆 斌

（南京中医药大学附属医院，江苏 南京 210029）

随着人们生活水平的普遍提高以及老龄化社会的快速迈进，前列腺癌发病率呈现出明显上升的趋势［1］。目前前列腺癌已成为中老年男性患者中最常见的恶性肿瘤之一。前列腺癌根治术（RP）是局限性前列腺癌患者的首选方案［2］，但其术后主要并发症尿失禁对患者的生活造成了严重的影响。RP后尿失禁发生率为2%～66%［3］，被称为“不致命的社交癌”［4］。近年来对RP后尿失禁的研究已成为国际热点，目前对于RP后尿失禁的常用治疗方案中［5］，早期轻度尿失禁患者可选择盆底肌锻炼等物理治疗，但总体疗效不是很理想。药物治疗可用于轻度及中度的尿失禁患者，但有疗效不稳定、副作用较大、缺乏相关临床研究等缺点。人工尿道括约肌植入术目前仍是治疗男性压力性尿失禁根治的金标准，但费用昂贵，且手术后会存在感染、机械性损伤等并发症的风险［6］。在这种形势下，应用中医药疗法治疗RP后尿失禁具有明显的优势，现将中医药对RP后尿失禁的相关研究概述如下。

1 病因病机研究

RP后尿失禁在我国古代医籍中没有直接记载，但与本病相关的论述散见于各类专著中。根据其临床表现可将之归于中医学的“小便不禁”“遗溺”等范畴［7］。

现代医家认为，尿失禁的病机主要为年老体虚或者久病气虚，肾气不固，膀胱固摄无力；抑或脾肺气虚，脾失健运，以致上虚不能制下［8］。周红教授根据其多年临床经验提出RP后尿失禁的病位在膀胱，与心、肾脏腑功能密切相关，主要病机是膀胱气化失司、肾气肾阳不足、心肾不交［9］。杜冬青［10］认为尿失禁基本病机与脾虚失于运化水湿、肺气失降、三焦气化失司等有关。庄晓丹等［11］研究发现尿失禁主要与肺、脾、肾、膀胱四脏相关，认为尿失禁基本病机为气机升降失常。杜发强等［12］引用了《景岳全书》中所说“气脱于上而下焦不约而遗失不觉者”，强调了肺气对于膀胱气化功能的影响：即肺气虚弱，上虚不能制下，下焦之气从上焦暂脱，使在下的膀胱气机失约，导致小便失禁。李震东等［13］提出膀胱经筋松弛，进而膀胱开合失常，小便失禁便随之发生。另外，程丽［14］提到RP损伤肾气，肾失摄纳，抑或患者素体虚弱，加之手术导致失血过多，气随血耗，脾肺气虚不能制约水道，膀胱开合失司，引起小便失禁。陈志强教授［15］认为前列腺癌肿的发生主要与湿、痰、瘀、毒有密切关系，正气内虚是根本，手术治疗虽可将癌毒切除，但无法去除积存在体内的病理因素，故术后部分患者会结合湿、热、瘀等病理因素。

综上，本病病位在膀胱，与肺、脾、心、肝、肾等脏腑关系密切。病机主要为膀胱气化失司，不能固摄尿液。病性主要是气的不足与失调，而前列腺癌术后患者因存在手术中尿道括约肌的损伤、麻醉、术后感染等情况，故可能会结合湿、热、瘀等病理因素。

2 中医治疗研究

2.1 中药治疗 中医对于RP后尿失禁的治疗方法主要包括：中药口服、针灸并用、针罐结合、电针疗法、综合治疗等。苏兰［16］将42例RP后尿失禁患者随机分为两组，对照组采取行为治疗，治疗组在对照组基础上予口服桑螵蛸散加味（基本组成：桑螵蛸20 g，龙骨20 g，龟甲20 g，生晒参20 g，茯神15 g，当归20 g，远志10 g，菖蒲15 g，益智仁20 g，杜仲20 g，熟地黄30 g），随症加减：伴有下部湿疮、湿疹，舌苔黄腻者加黄柏、苍术清热燥湿；下腹冷痛者加吴茱英、橘核、肉桂、小茴香温经散寒止痛；热淋者加川木通、滑石、车前子清热利淋；血淋者加白茅根、大蓟、小蓟。经过6个月治疗后，结果治疗组有效率高于对照组。表明桑螵蛸散加味联合行为治疗对RP后尿失禁治疗效果显著。程熙等［17］用桑螵蛸散加味联合西药盐酸米多君治疗RP后尿失禁，经过3个月的治疗后，发现两组治疗前后的ALT、GOT、尿素氮都无较大变化，表明中药治疗对肝肾功能不会产生不利影响，并且中西医结合组的治愈率和有效率均高于西药组，不良反应发生率远低于西药组。石永柱［18］通过观察患者治疗前后中医证候积分及尿动力学变化情况，对比口服前列冲剂和口服桑螵蛸散加味联合前列冲剂的治疗效果，前列冲剂的基本方组成：黄柏、土茯苓、牡丹皮、赤芍、泽泻、虎杖、延胡索、丹参、桃仁、黄芪、当归、熟地黄、覆盆子、甘草。治疗6个月后，结果显示，观察组治疗总有效率显著高于对照组（P<0.05）；两组不良反应发生率比较差异无统计学意义（P>0.05）。桑螵蛸散加味联合前列冲剂治疗RP后尿失禁疗效显著，可明显减轻尿失禁症状，改善尿动力学。

中医认为尿失禁基本病机在于肾精亏虚、下元不固，治疗应以补肾固摄为主。现代临床研究中发现中药治疗RP后尿失禁多以桑螵蛸散加味和前列冲剂为主。前列冲剂中诸药共用，共同发挥补肾滋阴、固精缩尿、益精填髓等功效。桑螵蛸散加味诸药合用，共同发挥交通心肾、补肾摄精止遗作用，以助维持精气充足及维护脏腑功能正常运行［19］。通过以上研究发现中药治疗不仅可以降低不良反应发生率，而且可促进尿失禁症状快速缓解甚至消除，提升疗效，促进患者尽快恢复健康［17］。

2.2 针灸治疗 中医关于针灸治疗尿失禁的记载颇多。针灸疗法作为我国传统中医疗法的重要组成部分，历来受到古今医家的关注。针灸具有疏通经络、调和阴阳的作用，在治疗尿失禁时主要选取肺、脾胃、心、肝、肾、三焦等脏腑所对应经络的经穴。此外，因任脉、督脉分别调节全身阴经、阳经的经气，故在取穴时这两条经脉也显得尤为重要。古代文献中治疗小便不禁、遗溺时使用频率高的腧穴依次为阴陵泉、大敦、气海、关元；治疗时使用频率高的经脉依次为肝经、任脉、脾经、膀胱经；使用频率最高的部位为四肢；使用频率最高的特定穴为五输穴［20］。现代医学认为，大脑和脊髓是控制排尿的高级神经中枢。针灸相应区域的皮肤或组织器官，使刺激通过神经传导至脊髓，经感觉上行继续传导至丘脑，经信息整合后发出指令，通过兴奋大脑排尿高级中枢，抑制膀胱逼尿肌的过度兴奋，改善尿失禁［21-22］。通过大量研究发现，针灸对于RP后尿失禁也具有良好疗效。程丽［14］应用改良式隔物灸，观察其治疗前列腺癌根治术后尿失禁的临床疗效。两组均予常规针刺疗法，观察组在此基础上予改良式的隔物灸灸腹部，观察组总有效率为96.4%，远高于对照组。张永光等［23］对38例压力性尿失禁患者采用“益脑补肾针法”进行治疗，结果总有效率89.47%。陈玲［24］通过临床研究发现，针刺加隔附子饼灸治疗尿失禁，与电针浅刺单纯针刺组比较，差异有统计学意义（P<0.01），说明针刺加隔附子饼灸治疗尿失禁效果更加显著。杨美伦［25］将98例行RP后尿失禁患者随机分为治疗组和对照组，对照组42例行常规针刺治疗，治疗组56例在此基础上行温针八髎穴治疗，治疗组总有效率为96.4%，远高于对照组，得出温针八髎穴佐治前列腺癌术后尿失禁疗效较佳。

2.3 针罐结合 牛琦云［26］应用针刺配合拔罐治疗老年性尿失禁151例，针刺选穴：百会、中极、关元、气海、地机、三阴交、肾俞、膀胱俞。使中极、关元、气海针感强烈并向会阴或尿道部位放射，得气后分别在肾俞、膀胱俞拔罐，留罐10 min左右，10 d 1个疗程，结果显示：治疗3个疗程后，总有效率为90.1%。说明针罐结合治疗尿失禁疗效显著。

2.4 电针治疗 针刺对于提高肌力和调节神经功能的治疗效果已得到大量验证。胡琳娜等［27］通过文献分析得出电针可通过多种途径促进周围神经修复，同样电针也适合术后患者神经恢复。李震东等［13］结合神经解剖知识，对32例RP后尿失禁患者给予电针神经刺激疗法治疗，通过深刺骶四穴（双侧下髎穴及会阳穴）并结合电针刺激阴部神经诱发盆底肌的节律性收缩来改善患者的尿失禁症状，总有效率达81.25%，有较好的指导意义。王锦泉等［28］治疗30例压力性尿失禁时采用电针“骶四穴”（双侧下髎穴及会阳穴），总有效率为100%。得出结论：电针“骶四穴”治疗可明显改善压力性尿失禁患者的漏尿情况，改善其生活质量。

2.5 综合疗法 杨柏帅［29］对109例患者进行临床观察性研究，以观察提肛锻炼结合电针治疗RP后尿失禁的效果。其中对照组69例予单纯提肛锻炼，治疗组在此基础上予电针“骶四穴”（双侧下髎穴及会阳穴），治疗2个月后，发现治疗组患者尿控恢复明显优于对照组，结果显示RP后患者通过电针结合提肛锻炼可在短时间内促进尿控恢复。李勇敬等［30］将78例RP后尿失禁患者随机均分为两组，对照组给予西医常规护理，治疗组给予康复护理结合温针灸护理，治疗6个月后，治疗组临床总有效率为92.3%，对照组为76.9%，得出康复护理联合温针灸护理可明显改善RP后尿失禁患者的控尿功能及最终预后。

3 讨 论

目前，尿失禁已成为全球性的公共卫生问题，并成为影响人类健康的五大疾病之一［31］。中医药治疗尿失禁已有悠久的历史，且有较好的临床疗效与群众基础。近年来，随着前列腺癌发病率的上升，RP后尿失禁患者明显增多，因此，对于RP后尿失禁的治疗显得尤为重要。综合目前现有的文献，中医药治疗RP后尿失禁效果显著，且治疗方法趋向多元化，中药口服、温针灸、电针、针罐结合等治疗疗效显著，并以其简、便、廉、验的优势为更多的患者所接受，对治疗RP后尿失禁有着良好的前景，但目前仍存在一些问题。首先，中医辨证分型标准、诊疗方案以及疗效评价体系尚不统一，缺乏严格的科研设计和统计学方法处理。其次，目前文献对中医药治疗尿失禁的作用机制报道较少，影响中医药治疗RP后尿失禁的深入研究。最后，缺乏多中心、大样本随机对照研究，导致临床难以广泛应用。期待今后医学工作者们在中医理论指导下，通过科学的研究方法，规范中医药治疗RP尿失禁的操作标准，建立客观统一的临床疗效评定标准，开展科研协作、多中心大样本随机对照试验，以深入探究中医药治疗尿失禁的作用机制，进一步明确中医药治疗RP后尿失禁的临床疗效，相信不久的将来会有更好的或突破性的研究出现。