王红梅基于伏邪温病论治银屑病❋

李 煜，林 鹏，王红梅

(1. 天津中医药大学， 天津 300193； 2. 天津市中医药研究院附属医院， 天津 300120)

银屑病为免疫相关的慢性复发性炎性皮肤病[1]，其发病率在2.54%[2]，可由多种因素如遗传、环境、感染、免疫、内分泌等[3]诱导机体角质形成细胞过度增殖分化而成，典型皮疹为鳞屑性红斑丘疹。本病病因不明，发病机制复杂，病程长且易反复发作，临床缺乏根治方法，严重影响患者的生活质量。中医称银屑病为“白疕”，治疗本病效果显著。王红梅主任医师认为银屑病属于伏邪温病范畴，具有伏邪藏于体内而不即刻发病的特点，提出银屑病治疗既要补气养阴扶正以祛邪，又要清透伏邪以调畅气机，现将其学术思想介绍如下。

1 伏邪与银屑病的发病

伏邪理论可溯源于《素问·生气通天论篇》：“冬伤于寒，春必温病。”“伏邪”一词首见于吴又可的《瘟疫论》，其“伏邪”为瘟疫病的初期阶段，与温病学中感邪后伏于体内不动、待时而发不同，故彼时尚未成“伏邪”学说的主流观点。伏邪发病主要包括两个方面，一为正气不足而隐匿于内的“伏”，一为时邪相引而质变于外的“发”，内外合邪方能发病，银屑病同样如此。银屑病之伏邪多由遗传、失治误治等因素影响使邪伏血分，其时邪多与感染、情绪、环境等因素相关。内外相引发为红斑丘疹伴鳞屑，兼有温病或内伤证候，其气机郁滞之象可见皮疹肥厚或弥漫红皮，兼见心中烦渴等症状，故认为银屑病属于伏邪温病范畴。

1.1 伏邪成因：邪伏正虚之处

正虚包括先天禀赋和后天失养两个方面。首先，先天禀赋对体质的形成起主要作用。《灵枢·夭寿刚柔》：“人之生也……有强有弱。”《幼科发挥》：“男女交媾，精气凝结，毒亦附焉。[4]”银屑病之伏邪为遗传父母体质因素有家族易感性，此为先天正气不足，邪气由此伏藏体内。除先天禀赋之外，后天伏邪包括两个方面，一为感六淫邪气后失治而致邪气内伏，如银屑病患者初次发病多在春季[5]，但在发病前多有感寒病史，属“春温”范畴，正气不足无力避邪驱邪是伏邪发病的基础；一为误治后邪气内陷或病邪残留，如《伏邪新书》：“已发者而治不得法，病情隐伏，亦谓之曰伏邪。[6]”

1.2 伏邪诱发：时邪引动或内伤发病

银屑病之诱因包括两方面，一为复感外邪而发，如银屑病多由咽部感染诱发或加重，“温邪上受，首先犯肺”“肺朝百脉”，在内血分伏邪，经外邪引动而发病；一为内伤因素诱发。内伤之邪可使实者更实，虚者更虚，助伏邪发病，情志不畅易化火生热；饮食不节易生痰生热，也可耗伤正气致使伏邪乘虚外发，“劳则气耗”易精伤正虚。多数银屑病患者在发病前多有工作压力大、情志不调[7]等暗耗精血之举。

1.3 伏邪部位：邪伏血分

首先，银屑病之伏邪伏于血分。王孟英认为“若伏气温病，自里出表，乃先从血分而后达于气分”[8]，提出伏气温病病机为邪伏血分，邪气自内而外、由血及气向外透发。赵炳南、朱仁康、丁履伸、顾伯华等名家皆认为银屑病的病位在血分，提出银屑病可以从血热、血瘀、血虚等三方面辨治[9-12]。其次，临床上银屑病邪伏血分的主要依据是红斑丘疹，这也是银屑病最突出的症状。“斑为阳明热毒，疹为太阴风热”[13]。寻常型银屑病初起时皮疹为点状出血伴轻度隆起，随着病情加剧皮疹逐渐肥厚，可见其有外发之动态属气分，所以银屑病的发病趋势也是由血分累及气分的过程。

2 从伏邪论治银屑病

因银屑病为伏邪与时邪共同诱发，故祛邪为本病的重中之重，时邪需清解，伏邪应透发，但温热之邪易伤阴液，祛邪之时要时时顾护阴液，阴液充足则孤热难炽，使邪祛而正安。

2.1 扶正补气滋阴以祛邪

2.1.1 补气托阳 养阴之中托阳必不可少，一以化气扶正，一以透邪外出。大量养阴之品易冰伏邪气，故柳宝诒认为治伏邪温病“惟但助其阴，而不鼓动其阴中之阳，恐邪机仍深伏而不出，拟于大剂养阴托邪之中，佐以鼓荡阳气之意，俾邪机得外达三阳，方可着手图治”[14]。临床可用黄芪、党参、炙甘草等甘温之品佐之，使补阴而不恋邪，于补阴中寓有透邪之法。不仅如此，黄芪还有补虚脱毒之效，《神农本草经》：“主痈疽久败创……补虚。[15]”银屑病邪气深伏血分，黄芪入里，于补虚之中寓有托阳透邪之意。对于过用寒凉冰伏邪气或伏邪部位之深者，宜加葱白沟通阴阳、破阴结，引药至病所，托邪外出。

2.1.2 滋阴清热 伏邪之蕴热常伴阴伤，故吴鞠通认为“以补阴之品为退热之用，一面补阴一面搜邪”[8]，临床以患者皮损鳞屑的严重程度衡量阴伤的深浅。初起少屑或细薄鳞屑，此时热势已起，为防热邪伤阴，用玄参、生地黄以清热养阴；病久鳞屑粗糙呈片状，触之似雪花飞落，此时阴伤已重，用麦冬、玉竹、白芍、何首乌、黄精滋补阴液。

2.2 祛除伏邪，透邪出表

2.2.1 治血三法 银屑病血分之伏邪受体质、病程等因素影响，有血热、血瘀及血虚3种证型。血热者多见于银屑病急性期，疹色鲜红，点滴样丘疹逐渐扩大并融合成片，治宜茜草、紫草、牡丹皮、白茅根凉血清热，阻其热盛动血之势。血瘀者多见于银屑病静止期，疹色暗红，皮疹肥厚呈斑片状，治宜三棱、莪术、红花、赤芍、丹参活血化瘀，防止因瘀致郁，遗留伏邪。血虚者多见于银屑病中后期，疹色淡红，皮疹肥厚干燥，多鳞屑，治宜当归、川芎、鸡血藤养血活血，再加生地黄、麦冬滋阴润燥。

血分邪深，凉血、活血、养血药可暂安血热、血瘀、血虚之证，但未给邪以出路，须将血分热邪转出气分，以减少动血耗血，故在血分药中加入金银花、牛蒡子、玄参、薄荷、淡豆豉等轻清透泄之品，使营分热邪有外达之机，促其透出气分而解，此法正顺应银屑病由血及气的发病趋势，引血分伏邪自表而出。

2.2.2 透邪出表 血热者多兼外感，外邪由表及里闭阻气机，其感邪之深者可与伏邪相合，如急性点滴型银屑病初起表现为咽痛、口渴、舌尖红等肺卫表证；而红皮病型银屑病进行期表现为高热恶寒、心烦头痛等寒邪束表、营热郁闭不得外达之象。故其在卫分者多风热，宜用辛凉清透之剂如银翘散；在气分者多里热，以凉解为要，使郁热向外透达，防止内陷，方用白虎汤、栀子豉汤、升降散等辛凉清解之剂，忌苦寒直折，闭门留寇；在营分者多血热，宜清营汤透营转气；在血分者多瘀热，宜犀角地黄汤凉血活血。

血瘀、血虚者常兼内伤，故在清血分伏邪之时，须补不足、泻有余、调体质、节阴阳，以透邪外出。如气郁化火者宜丹栀逍遥散加减，湿浊困脾者宜达原饮加减，湿热蕴脾者宜三仁汤加减，脾气不足者宜四君子汤或理中丸加减，若脾虚便溏者宜参苓白术散加减，月经不调下焦瘀血者宜桂枝茯苓丸加减，肝肾阴虚者宜二至丸或六味地黄丸加减。

透邪的思路应贯穿银屑病治疗始终，目的是给伏邪以出路，使除邪务尽。伏邪应缓透，时邪应速清。对于本病清热与养阴孰轻孰重的问题，王红梅认为偏于阴虚者当养阴以泄热，偏于邪重者应泄热以存阴。

3 典型病案

患者，男，65岁，头部及四肢伸侧红斑丘疹伴鳞屑20余年，加重3周。3周前因上呼吸道感染诱发皮损加重，自服头孢克肟片后上感症状缓解。既往银屑病20余年，皮损冬季加重，平素体健，饮食多油。症见头皮覆有蛎壳状鳞屑，色灰白，束状发，四肢伸侧浸润性片状丘疹，肥厚鳞屑有薄膜现象，Auspitz's征(+)。恶寒无汗，咽部不适，口干渴，渴不多饮，寐可，纳可，大便不爽，每1～2 d一行，小便可，舌红苔黄腻，脉沉滑，证属风寒外束、湿瘀互结证，给予祛风散寒、化湿活血为法。处方：麻黄6 g，桂枝10 g，僵蚕6 g，栀子10 g，苍术15 g，桑白皮15 g，生薏苡仁30 g，豆蔻10 g，土茯苓10 g，枳壳15 g，厚朴10 g，赤芍10 g，当归15 g，鸡血藤30 g，红花10 g，炙甘草6 g。4 d后复诊，患者头部鳞屑全部消褪，上肢及躯干仅留有淡红色斑片，近似正常肤色，腰部及胫前皮疹仍色红肥厚但鳞屑变薄。恶寒、咽部不适缓解，大便每日一行，不爽感消失，仍觉口干渴，舌红苔黄腻，脉沉。本病下肢皮疹消褪较慢，故加大引药下行及化湿之力，上方去僵蚕、桑白皮、赤芍，加牛膝15 g、木瓜10 g。加减用药月余后复诊，除腰部及胫前皮疹变为扁平淡红色丘疹且面积缩小、未完全褪之外，其余皮疹均已消褪，余症均缓解，舌红苔黄微腻、脉沉。处方：麻黄6 g，桂枝10 g，栀子10 g，生薏苡仁30 g，土茯苓10 g，枳壳15 g，厚朴10 g，当归15 g，鸡血藤30 g，生黄芪15 g，酒黄精20 g，炙甘草6 g。加减用药月余终告痊愈，随访半年皮疹未复发。

按：此患者银屑病20余年反复不愈，此为伏邪。感寒后表证未解，风寒外束，腠理郁闭，为时邪闭阻气机，用麻桂之品解表透邪；口渴不多饮、舌红苔黄腻为气分湿热闭阻气机，用僵蚕、栀子清热利咽，薏苡仁、豆蔻、土茯苓、枳壳、厚朴清热利湿、宽肠理气；皮疹色红肥厚为邪伏血分，郁而化热，用赤芍、当归、鸡血藤、红花活血养血；病程日久入血耗血，形成湿瘀互结之证，故治疗应以祛邪为主、扶正为辅。早期因患者湿热较重，以祛邪透邪为法；后期虽然要以黄精等药物顾护阴液，但仍应以祛邪为主，兼顾气阴徐徐图之。

4 结语

银屑病常病情反复、迁延难愈，从伏邪认识银屑病可以为临床治疗提供新思路。即伏邪未成时顾护正气，若伏邪已成后须防止外感、内伤等诱因引动体内伏邪,若已发病须顺应银屑病自内向外、由血及气的发病特点，采用补气、养阴、治血、透邪的治疗思路辨证论治，从而改善患者症状，延缓病情发展，提高其生活质量。