张兰教授治疗糖尿病合并多囊卵巢综合征临证经验

1.辽宁中医药大学，辽宁 沈阳 110032；2.辽宁中医药大学附属医院，辽宁 沈阳 110032

糖尿病合并多囊卵巢综合征为临床常见疾病。糖尿病(diabetes mellitus,DM)是以慢性高血糖为特征，是由于胰岛素分泌和(或)作用缺陷所引起。据国际糖尿病联盟统计，我国成年人糖尿病患病率约9.7%，全球患有糖尿病者大约3.66亿[1]。多囊卵巢综合征(polycystic ovary syndrome,PCOS)是一组以多毛、双侧卵巢呈多囊性增大、肥胖、月经失调、持续无排卵甚或不孕等为临床表现的综合征。育龄期女性中5%～10%患有PCOS，有研究显示甚或高达20%，约为妇科内分泌疾病的20%～60%[2]。在临床上，糖尿病合并多囊卵巢综合征较为多见，研究表明在患有PCOS的女性患者中，6.6%～10%患有糖尿病[3]。DM在中医学归属于“消渴病”范畴，PCOS在中医学中并无相关确切名称，现代中医学者根据其临床表现，将其归属“崩漏”“闭经”“月经过少”“不孕”等中医学范畴。DM合并PCOS则相当于前述两类疾病共同存在，多表现为血糖控制不佳伴月经失调、闭经、不孕及双侧卵巢呈多囊性增大等症状。

张兰教授从医30余年，临床经验颇深，善于探讨临床所见病证的发生机理，故结合古代文献与自身临床体会，对DM合并PCOS的病因病机提出了独到的见解。笔者有幸随身侍诊，领会颇多，就导师张兰教授对DM合并PCOS的中医病因病机及治疗的临床感悟阐述如下。

1 病因病机

1.1 肾为先天之本，肾虚为重 《内经》言：“肾脆，善病消瘅。”肾为先天之本，主藏精，肾阴精亏耗是消渴的关键病机，肾阴伤于内，阴不制阳，上则灼肺脾胃之津，下则使肾失濡养之精微，肾固摄功能下降，进而导致精微外泄，精微外泄则进一步加重肾精虚衰，复使消渴加重。《素问·上古天真论》曰：“女子二七，肾气盛，天癸至，……月事以时下。”肾精充足，月经按时满溢；若本已发为消渴，其肾精损耗，由于精血同源，故阴血不足，导致月经量少；若阴不制阳，则煎熬阴液，血脉瘀阻，进一步伤及阴血，并瘀阻胞宫，则致冲任失调、月经紊乱或不孕。

1.2 脾为后天之本，脾虚为要 《素问·奇病论》云：“肥者令人内热，甘者令人中满，故其气上溢，转为消渴。”可见脾胃功能正常，则饮食水谷可化为精微水液而濡润、滋养机体。若过食肥甘辛辣之品，脾胃运化腐熟功能受损，宿食内积，日久化火，伤津耗液，发为消渴。《景岳全书·妇人规》云：“经血为水谷之精气……凡其源源而来，生化于脾”。患有消渴病者，素有脾胃受损，易导致精血生化乏源，血海不充，月经不能按时满溢，月经停闭。如若脾气亏虚严重或可导致崩漏。

1.3 女子以肝为先天，肝郁多病 《万氏女科》有言：“恼怒怨恨，气郁血滞而经不行。”女子以血为本，气血畅达，冲任二脉充盛，则月经按时以下、排卵顺畅。肝脏调畅气血，若情志不遂，则肝郁而气滞，气滞又致血瘀，令冲任二脉、胞脉阻滞不通，进而导致月经不调，甚或不孕、癥瘕等疾病的发生。“肝肾同源”，肝肾两脏常相互影响，肝阴亏损迁延日久致肾阴不足；反之，肾阴虚久不愈亦会导致肝阴血受损。若肝郁不舒甚或郁而化火，亦会上灼肺胃阴津、下耗肝肾阴液。同时肝失疏泄，损及脾胃功能，致使清阳不升，进一步加剧了疾病的严重程度，可使月经失调与形体消瘦、小便频数等症状并见。

1.4 痰湿内生 《女科切要·调经门》曰：“肥白妇人，经闭而不通者，必是痰湿与脂膜壅塞之故也。”若素体脾虚迁延不愈出现水湿内停，水湿日久聚为痰，痰湿阻滞于经络，使气血运行不畅，出现气血瘀滞，导致胞络不通，故而产生闭经、不孕。另有痰湿郁久化火郁胃，胃火炽盛易致脾阴不足，从而口渴多饮，多食易饥。

综上所述，张兰教授认为本病病位主要在肾、脾、肝三脏，主要病机为脾肾两虚、肝郁气滞、痰瘀阻滞。肾为先天之本，脾为后天之本，女子以肝为先天，肾、脾、肝三脏功能紊乱引起痰浊、水湿、瘀血病理产物的形成，并致使瘀血、痰饮、水湿有形实邪聚而不散，进而使肾、脾、肝三脏功能的进一步失调，如此反复恶性循环。故在临床对糖尿病合并多囊卵巢综合征患者的治疗中，应须明辨主次，采用补肾、健脾、疏肝，兼祛瘀化痰等方法。

2 典型病例

刘某某，女，36岁，2018年5月16日初诊。主诉：月经错后伴量少4年，不孕2年。症见：腰膝酸软，月经错后，量少，色暗，伴小腹冷痛，倦怠乏力。查体：舌质淡，舌体胖大有齿痕，苔白腻，脉沉涩。理化检查：空腹血糖7.9 mmol/L，餐后2小时血糖12.8 mmol/L，空腹胰岛素 19.2 mIU/L。B超示：双侧卵巢均见大小不等卵泡，数量12个以上。西医诊断：2型糖尿病伴多囊卵巢综合征、继发性不孕；中医诊断：消渴病、月经后期(脾肾两虚兼痰湿)。治法：温肾健脾，燥湿化痰。处方：熟地30 g，山药15 g，山萸肉15 g，菟丝子20 g，枸杞子15 g，干姜15，肉桂6 g，当归20 g，白芍15 g，川芎10 g，茯苓15 g，苍术15 g，陈皮15 g，半夏10 g，黄芪30，鸡血藤20 g，川断15 g，怀牛膝15 g，7付。每服药加水煎，取300 mL药液，早、晚饭前各服用150mL。

二诊：2018年6月1日，末次月经5月23日，量见多，色可，乏力及小腹冷痛症状消失，舌质淡红，苔白，脉沉，用5月16日方去干姜、苍术，黄芪改20 g，服7付，用法用量同前。

三诊：2018年6月29日，末次月经6月21，诸症消失，继服6月1日方5付，以巩固疗效，用法用量同前。

按语：据四诊所见，病由脾肾不足所致，患者肾精虚损，故腰膝酸软；肾精为阴，阴损及阳，肾阳不足，命门火衰，见小腹冷痛；肾阳不足则火不生土，脾阳不运，导致水谷精微生化乏源，故脾肾两虚共同导致月经错后，量少；脾肾阳虚无以温化水饮，导致痰湿内阻，冲任不畅，胞脉阻滞，也可导致月经错后及经色暗；脾失健运无以充养四肢故见乏力；舌质淡，舌体胖大有齿痕，苔白腻，脉沉涩为此病证常见舌脉之象。各项检查结合临床表现可确诊为消渴病伴月经后期之病，证属脾肾两虚兼痰湿。故以初诊方中熟地、山萸肉、川断、菟丝子、枸杞子、怀牛膝补肾益精，山药、茯苓、苍术、陈皮、半夏健脾燥湿化痰，干姜、肉桂温阳散寒止痛，川芎、当归、鸡血藤、白芍养血活血、调经，缓急止痛，黄芪补虚益气，全方共奏温补肾阳，填精益髓，健脾燥湿化痰之效。二诊时月经量见多，色可，小腹冷痛症状消失，舌质淡红，苔白，脉沉，此时脾肾功能改善，在初诊方基础上，稍去温阳之干姜及燥湿之苍术，乏力改善则黄芪减量至20 g。三诊时诸症消失，续用二诊方以巩固疗效。

3 小结

张兰教授在临床治疗疾病中着重探究疾病本质以辨证论治，通过临床经验和文献研究，对糖尿病合并多囊卵巢综合征的病因病机进行了详细阐述，并对中医治疗糖尿病合并多囊卵巢综合征提出新见解，望对学术研究及临床治疗提供新的思路，不足之处有待各位指正。