调肠方辅助治疗重症肺炎伴胃肠功能障碍31例临床观察

1.广东省天河区中医院，广东 广州 510000；2.广东省第二中医院，广东 广州 510000

重症肺炎是内科常见危重症之一，常因合并缺血、缺氧、再灌注损伤、酸碱异常等，较易并发胃肠功能障碍(Gastrointestinal dysfunction，GIDF)[1]。GIDF状态下肠道粘膜受损，屏障功能减弱，失去对肠道内细菌和毒素的隔离作用，导致肠道外组织器官受其侵袭，释放大量炎症因子，继而诱发全身炎症反应综合征和脓毒血症，甚或导致多器官功能障碍综合征，从而增加了疾病的死亡率[2]。因此，在重症肺炎早期，有效地控制炎症反应，尽快地修复损伤的胃肠黏膜，保护胃肠功能，对重症肺炎的转归具有重要意义。针对GIDF，目前治疗主要采用促进胃肠动力、调节肠道菌群及导泻等方法，虽有一定的作用，但效果一般，尚需更多手段干预[3]。中医药在防治改善重症肺炎患者GIDF方面具有独特优势。调肠方是临床经验方，清腑调肠之中寓以补中健脾之效，具有攻补兼施的组方特点。为此，通过研究其辅助治疗重症肺炎合并GIDF，为中医药干预重症肺炎提供临床依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2017年7月至2019年1月在天河区中医院ICU符合标准的重症肺炎伴GIDF患者62例为研究对象,采用随机数字法分为对照组与观察组,每组31例。其中，对照组男16例,女15例，年龄50～85岁，平均(72.89±11.43)岁,病程(6.31±4.23)d。观察组男14例,女17例,年龄48～84岁，平均(71.53±10.64)岁,病程(5.92±4.57)d。两组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 诊断标准 重症肺炎诊断参照2007年美国感染病学会/胸科学会发布的《重症社区获得性肺炎标准》进行拟定[4]。主要标准：①呼吸功能低下，依靠机械辅助通气；②感染性休克，依靠升压药维持血压。次要标准：①意识障碍；②T<36℃；③呼吸频率>30次/min；④胸部CT提示病变累及多肺叶；⑤OI<250mmHg；⑥WBC<4×109/L；⑦PLT<100×109/L；⑧氮质血症，BUN>14.3mmol/L；⑨血压过低，依靠补液复苏。符合主要标准1项或次要标准3项及以上者即可诊断。

GIDF诊断标准参照2012年欧洲重症监护医学协会发布的《急性胃肠损伤》[5]进行拟定：合并腹胀、腹痛、便秘、胃潴留、麻痹性肠梗阻、肠鸣音减弱或消失超过24h等1项或多项表现可诊断。

1.3 纳入标准 符合上述诊断标准且胃肠功能评分≥1分；年龄>18岁，性别不限；患者或监护人自愿参加，并签署知情同意书。

1.4 排除标准 合并肺结核、肺纤维化及肺恶性肿瘤者；胃肠疾病、胃肠道肿瘤等导致其他原发性胃肠功能障碍者；不能耐受或不配合鼻饲者；凝血功能障碍者；完全性肠梗阻者；对药物过敏者。

1.5 治疗方法 两组均予敏感抗生素抗感染，液体疗法、营养支持及纠正水电解质紊乱等对症治疗，必要时根据病情予循环、呼吸支持和肾脏替代治疗[6]。对照组予枸橼酸莫沙必利治疗(新络纳，成都康弘药业集团有限公司生产，国药准字：H20031110，规格：每片5mg)每次5mg，碾碎鼻饲，每日3次。观察组给予调肠方每日1剂，早晚两次鼻饲。药用：生大黄10g，厚朴15g，枳壳10g，炙甘草6g，黄芪50g，党参30g，茯苓10g，白术10g，木香10g，玄明粉10g，生地15g，玄参10g，牛膝10g。中药饮片统一由本院中药房提供，每剂中药连续煎煮两次，每次取汤汁约200mL，混合后分两次(上午、下午)鼻饲，每次约200mL，每日1剂。两组均连续治疗7d。

1.6 观察指标 分别于治疗前后进行多器官功能障碍综合征(Multiple organ dysfunction syndrome,MODS)评分、临床肺部感染评分(Clinical pulmonary infection score,CPIS)和胃肠功能障碍评分(Gastrointestinal dysfunction score,GIDS)[6-8]；CPIS主要评估WBC计数、体温、氧合指数，气道分泌物、X线片肺部情况，最高得分12分。GIDS参照《重修“95庐山会议”MODS病情分期诊断及严重程度评分标准》[8]。①0分：肠鸣音正常，无腹胀症状；②1分：肠鸣音减弱，轻度腹胀；③2分：肠鸣音近乎消失伴腹内压升高，高度腹胀；④3分：应激性溃疡出血、麻痹性肠梗阻、急性胰腺炎、非结石性急性胆囊炎。测定两组治疗前后胃液pH值：禁食2h后，夹闭胃管30min，用无菌注射器抽取胃管中段胃液约5mL，送检验科测pH值。禁食8h后，抽取肘静脉血，采用酶联免疫吸附法测定血清降钙素原(Procalcitonin，PCT)、肿瘤坏死因子-α(Tumor necrosis factor-α，TNF-α)、超敏C反应蛋白(Hypersensitive c-reactive protein，hs-CRP)、白细胞介素-6(Interleukin-6，IL-6)、血清胃泌素(Serum gastrin，GAS)、胃动素(Motilin，MTL)水平；采用分光光度法检测二胺氧化酶(Diamine oxidase，DAO)水平。

1.7 疗效评定 根据治疗前后胃肠功能评分判定[9]，显效：治疗后，胃肠功能障碍评分减少≥3分；有效：治疗后评分减少≥1分；无效：治疗后评分无减少，甚至加重，即评分较治疗前增加。总有效率(显效+有效)例数/总例数×100%。

2 结果

2.1 两组临床疗效比较 观察组总有效率为90.32%，对照组为64.52%，两组比较差异具有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组临床疗效比较

注：与对照组相比，*P<0.05。

2.2 两组治疗前后MODS、CPIS、GIDS评分及胃液pH值比较 两组治疗前MODS、CPIS、GIDS评分与胃液pH值比较，差异无统计学意义(P>0.05)。治疗后，观察组MODS、CPIS、GIDS评分显著低于对照组，而胃液pH值则显著高于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组MODS、CPIS、GIDS评分及胃液pH值比较

注：与同组治疗前比较，#P<0.05；与对照组治疗后比较，*P<0.05。

2.3 两组治疗前后血清hs-CRP、PCT、IL-6、TNF-α含量比较 两组治疗前血清hs-CRP、PCT、IL-6、TNF-α含量水平比较，差异无统计学意义(P>0.05)。治疗后，观察组hs-CRP、PCT、IL-6、TNF-α血清含量水平显著低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 两组血清hs-CRP、PCT、IL-6、TNF-α含量比较

注：与同组治疗前比较，#P<0.05；与对照组治疗后比较，*P<0.05。

2.4 两组治疗前后血清GAS、MTL、DAO含量比较 两组治疗前GAS、MLT、DAO含量水平比较，差异无统计学意义(P>0.05)。治疗后，观察组GAS、DAO血清含量显著低于对照组，而MTL含量水平则高于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 两组血清GAS、MTL、DAO含量比较

注：与同组治疗前比较，#P<0.05；与对照组治疗后比较，*P<0.05。

3 讨论

重症肺炎时除原微生物的直接侵害外，严重感染及休克状态可使患者气体交换功能受阻，引起低氧血症、酸中毒、内毒素释放，导致肠道黏膜缺血缺氧或微血管内皮损伤，大量炎症介质的释放，作用于肠壁神经丛，使神经功能紊乱，致使肠道蠕动减少甚或停止，而出现胃肠胀气、肠鸣音减弱甚或消失、停止排气排便、便秘或腹泻、呕吐、消化道出血甚或肠麻痹、肠梗阻等GIDF症状[10]。同时肠道菌群失调，肠黏膜屏障作用破坏，肠道内细菌、内毒素大量释放，移位致肠道外组织器官，而反过来胃肠动力障碍则又加重了细菌的繁殖和内毒素移位，最终可诱发SIRS、MODS，严重影响患者的转归及预后。有研究表明，至少有一半的重症肺炎患者因GIDF导致MODS发生，致使住院时间延长，GIDF是重症肺炎患者死亡的独立危险因素[11]。由此可见重症肺炎、GIDF和MODS三者之间密不可分，对于重症肺炎合并GIDF的患者，在使用敏感抗生素的同时，应注意保护胃肠道粘膜，促进胃肠动力的恢复及加强营养支持，维持水、电解质平衡等综合治疗。

中医学对重症肺炎合并GIDF病机原理可以追溯到“肺与大肠相表里”中医基础理论。正常生理状态下，肺气清肃下降，气机调畅，并布散津液，能促进大肠的传导，有利于糟粕的排出。大肠传导正常，糟粕下行，反过来也有利于肺气的肃降。病理状态下，若肺气壅塞，失于肃降，气不下行，津不下达，可引起腑气不通，肠燥便秘。若大肠实热，传导不畅，腑气阻滞，也可影响到肺的宣降，出现胸满咳喘。由此可知，重症肺炎合并GIDF中医辨证病位在肺与大肠，与脾胃密切相关，病理因素多属“热”、属“瘀”，属于本虚标实之证，以肺脾虚弱为本，以“实热”“瘀结”为标，因此治疗应标本兼顾，攻邪与扶正并举。治疗以泻下攻积、益气健脾为法。调肠方则是在此理论基础上，笔者结合临床实践加减而成。主要由“大承气汤”和“四君子汤”配合大剂量黄芪等化裁，组方原则符合本病病机，临床用于重症肺炎合并GIDF患者的治疗，获益良多。方中以大承气汤(生大黄、枳壳、厚朴、玄明粉)，泻下攻积，峻下热结，针对阳明腑实，肠道不通实证。大承气汤不仅能泻下攻积，针对阳明实证，而且研究表明，本方还能显著缩短急性呼吸窘迫综合征患者机械通气时间及住院时间，还能降低血清IL-6、IL-8等炎症因子水平[12]。以四君子汤(党参、茯苓、白术、炙甘草)益气健脾，取“培土生金”之义。可针对本病患者肺脾气虚为发病之本，且可防大承气汤攻邪太过伤气。大剂量黄芪，益气健脾扶正，且补而不守，善行全身。研究表明黄芪皂苷类、黄酮类等主要成分对肺纤维化及肺部炎症具有抑制作用，能有效改善AECOPD患者肺功能及全身炎性反应，同时黄芪多糖能缓解流感病毒诱导的肺炎性病理损伤[13-14]。另外加入木香行气，且研究表明川木香中含有的倍半萜类等成分具有较好的抗炎、解痉等活性，常用于消化道疾病，胃肠蠕动减弱，麻痹性肠梗阻的辅助治疗[15]。另生地、玄参清热凉血养阴，牛膝引气血下行。本研究在常规治疗基础上，予调肠方辅助治疗重症肺炎合并GIDF患者，能够明显降低患者MODS、CPIS、GIDS评分，症状改善显著。

重症肺炎伴GIDF患者，在病原体或微生物的刺激下，诱发机体免疫反应，释放大量炎症因子如TNF-α、IL-6等，是引起病情进展甚至诱发死亡重要因素。PCT是诊断和监测细菌炎性疾病感染的重要标志物，也是判断炎症活跃程度和评估病情预后的重要指标，在重症肺炎患者体内显著升高，从肠道释放细胞因子或细菌移位可诱导其释放增多[16]。hs-CRP是机体受到微生物入侵或组织损伤等炎症性刺激时肝细胞合成的急性相蛋白，在炎症开始数小时CRP就升高，48h即可达峰值，随着病变消退，组织、结构和功能的恢复降至正常水平。研究表明，重症肺炎患者血清hs-CRP水平过高提示可能预后不良[17]。本研究结果显示，与对照组相比，调肠方辅助治疗重症肺炎合并GIDF患者后，观察组hs-CRP、PCT、TNF-α、IL-6血清水平均显著降低，提示其能抑制炎症因子释放，从而减轻机体炎症反应。

胃肠激素分泌异常在GIDF中起着重要的作用，其中，MTL主要是一种可以引起胃肠道平滑肌收缩，加强胃肠运动功能的激素，其分泌减少会使胃肠蠕动减慢，排空时间延长，不仅容易引起排气障碍，消化产物排出受阻，还容易引起营养吸收障碍。GAS是一种可以刺激胃酸分泌、促进消化道黏膜生长的激素，但过多分泌容易诱发胃肠黏膜的应激损伤[18]。重症肺炎状态下，由于肠道黏膜屏障遭到破坏，处于黏膜上的DAO可以透过破损处黏膜释放入血，其血清浓度高低可以反应重症肺炎患者肠道黏膜结构和功能状态以及受损的程度；另外，胃肠内环境酸碱性是机体内稳态的重要组成部分，胃液pH值过高，胃液抑制细菌生长、繁殖的能力减弱，胃内细菌定植、感染的风险会增加，若pH值过低，则容易对胃粘膜造成损伤，易诱发应激性溃疡，引起消化道出血[19]。本研究结果表明，调肠方能显著促进MTL分泌，减少DAO、GAS释放，对本已降低的胃液pH值具有提高稳定作用，可见其通过调节胃肠激素分泌及改善胃肠道酸碱环境，从而起到促进胃肠黏膜损伤修复作用。

综上，在西医常规治疗的基础上，调肠方辅助治疗重症肺炎伴GIDF患者，不仅能减轻症状，提高临床疗效，还能抑制炎症反应，调节胃肠激素分泌及改善胃肠道酸碱环境，促进胃肠黏膜损伤修复，而保护胃肠功能。但本研究样本量和指标偏少，后续需要进一步更大规模和更深入的研究以及动物实验进行探究，更深入地发掘调肠方辅助治疗重症肺炎伴GIDF的机制。