重复经颅磁刺激对单侧大脑半球卒中后患者吞咽障碍的疗效

宋 晶 邹飒枫

作者单位：大连市中心医院 116033

脑卒中后吞咽障碍是指脑梗死或者出血造成吞咽功能相关脑区损伤，是一种神经性吞咽障碍，发生率为30% ～78%［1，2］。重复经颅磁刺激为非侵入性大脑刺激技术，能够通过对改变神经元兴奋性，调节大脑皮质各区域功能，具有无创、无痛特性，操作过程简便，很少发生不良反应，所以该技术在脑卒中后症状治疗及改善中应用普遍。研究证实，重复经颅磁刺激能够使卒中患者的吞咽肌群控制能力不断提高。临床治疗中，应依据单侧大脑半球卒中后患者吞咽障碍情况选用重复经颅脑刺激方式，科学设置频率，以达到良好的治疗效果。本研究旨在单侧大脑半球卒中后重复经颅磁刺激临床疗效，评估其是否能够改善吞咽障碍。

1.资料与方法

1.1 一般资料 本研究经医院伦理委员会批准，研究时间为2018年4月至2019年3月，研究对象为89例单侧大脑半球卒中后恢复期吞咽障碍患者。通过随机综合平衡方式，将研究对象划分为A组44例和B组45例。A组中男性21例，女性23例；年龄58～80岁，平均年龄（69.11±2.71）岁；病程21～84天，平均病程（52.51±4.33）天。B组中男性23例，女性22例；年龄58～78岁，平均年龄（68.01±2.68）岁；病程23～80天，平均病程（51.56±4.25）天。两组基线信息对比差异不显著（P＞0.05），具有可比性。（1）纳入标准：①符合《各类脑血管疾病诊断要点》的诊断标准［3］；②经头颅CT、MRI检查明确为单侧大脑半径卒中；③首次出现脑卒中；④合并吞咽功能障碍；⑤患者或家属对本次研究知情同意，自愿配合。（2）排除标准：①安装有心脏起搏器等重复经颅磁刺激治疗禁忌证；②重要器官功能衰退；③合并精神、语言障碍；④中途退出研究者。

1.2 方法 两组均给予药物治疗：口服盐酸苯海索片（生产厂家：常州康普药业有限公司；国药准字H32022135），初始剂量每天1～2mg，以后每3～5天增加2mg，直至达到最好疗效，且不会出现副作用，每天最多不超过10mg，需长期服用。该基础上，A组采用康复训练，安排1名专业康复治疗师指导患者练习吞咽功能，每天1次，每次20分钟，每周治疗6天，连续治疗4周；B组实施重复经颅磁刺激治疗，具体如下：选定经颅磁刺激器（生产厂家：Mdetronic；型号：MAGPRO2R30），使用MC2B70型刺激线圈，在患者健侧大脑运动皮质区单次刺激，引起右侧第一骨间外侧肌运动，通过这种方式确定运动阈值。该过程中，把治疗频率设置为1Hz，每串90秒，每天10串，间歇30秒，并保证线圈与患者头部相切，线圈轴朝向患者鼻梁部位。将患者侧面距离头顶6cm、前面距离耳根连线1cm部位作为刺激点。重复经颅磁刺激期间，无论受试者还是检查者都需要佩戴耳塞。每周治疗5次，连续治疗4周。严格控制治疗强度，将其确定为阈值的110%。

1.3 观察指标 ①吞咽功能评分：按吞咽功能评分标准［4］评定吞咽功能，分值范围0～10分。重度吞咽障碍（1～3分）：无法经口进食；中度吞咽障碍（4～6分）：可少量进食，仍需静脉营养；轻度吞咽障碍（7～9分）：经口摄入，需临床观察指导；吞咽功能正常（10分）：摄食、吞咽正常。分值越高提示吞咽功能越好。②神经功能缺损（NIHSS）评分［5］：含面瘫、言语、步行能力等，分值范围0～45分，轻型：0～15分，中型：16～30分，重型：31～45分，分值越高提示神经功能缺损越严重。③日常生活能力量表（ADL）评分［6］：共计14项，由躯体生活自理量表（6项）和工具性日常生活能力量表（8项）构成。完全正常：16分以下；功能障碍16～64分。分值越高提示生活能力越差。④生存质量评分：出院后，用WHO生存质量测定表评估，内含生理健康、心理健康、社会关系、周围环境4项，分值范围0～100分，分值与生存质量呈正相关。

1.4 统计学方法 试验数据录入统计学软件（版本：SPSS 23.0）处理。计量资料（吞咽功能评分、NIHSS评分、ADL评分、生存质量评分）采用（）表示，行t检验；计数资料采用百分率表示，行χ2检验。P＜0.05提示数据有统计学差异。

2.结果

2.1 两组吞咽功能评分比较 干预前A组患者吞咽功能（4.37±1.14）分，B 组患者吞咽功能（4.35±1.12）分，两组比较差异不显著（t＝0.083，P＝0.467）。干预后A组患者吞咽功能（5.03±1.11）分，B 组患者吞咽功能（8.14±0.35）分，B组患者吞咽功能评分显著比A组高，两组之间比较有显著差异（t＝17.909，P ＝0.000）。

2.2 两组NIHSS、ADL评分比较 干预前A组患者NIHSS、ADL评分分别为（32.42±3.51）分、（41.57±3.66）分，B 组患者NIHSS、ADL评分分别为（32.55±3.48）分、（41.42±3.37）分，两组之间对比差别不明显（t＝0.175，P ＝0.421；t＝0.201，P＝0.431）。干预后A组患者NIHSS、ADL评分分别为（24.33±2.45）分、（36.51 ±3.88）分，B 组患者NIHSS、ADL评分分别为（15.41±1.28）分、（20.11±1.41）分。B组患者的NIHSS、ADL评分均比A组低，比较组间数据差异明显（t＝21.596，P ＝0.000；t＝26.617，P ＝0.000）。

2.3 两组生存质量评分比较 A组患者生理健康（17.41±1.82）分、心理健康（18.35±1.66）分、社会关系（18.32±1.74）分、周围环境（18.51±1.03）分；B组患者生理健康（21.42±1.91）分、心理健康（21.52±1.48）分、社会关系（21.65±1.49）分、周围环境（21.72±1.28）分。B 组患者生存质量评分显著比A组高，两组数据对比差别明显（t＝10.136，9.514，9.705，13.017；P ＝0.000）。

3.讨论

我国每年新发脑卒中患者约200万～300万人［7］，在脑卒中患者中吞咽障碍患者多达37%～78%。吞咽障碍别名吞咽困难、咽下困难等，指食物从口腔至胃、贲门运送受阻，在咽部、胸骨后、剑突部位梗阻停滞，有时会伴胸骨后疼痛症状。单侧大脑半球卒中后吞咽障碍病变部位在大脑皮质、皮质下及脑干，在吞咽各期均可发生障碍，患者很容易发生误吸，引起吸入性肺炎、电解质紊乱、心理障碍等多类并发症［8］，严重者甚至危及生命，导致死亡率增加。

研究证实，卒中后神经功能恢复与中枢神经系统可塑性有关，脑卒中后3个月被认为是自发性神经修复的重要时期［9］，吞咽功能与皮质运动区是否完整有关。重复经颅磁刺激会对大脑皮质产生作用，调节皮质兴奋性，加速脑皮质重建，使患者的吞咽功能障碍得到明显改善。然而，重复经颅磁刺激的刺激强度、时间、频率等参数的设置会影响治疗效果。通常情况下，1Hz以下属于低频，能够抑制大脑皮层兴奋性；反之，1Hz以上为高频，可提高大脑皮质兴奋性。针对单侧大脑半球卒中后吞咽障碍患者，健侧半球由低频重复经颅磁刺激，患侧半球由高频重复经颅磁刺激，可显著改善卒中患者的吞咽功能障碍。

经颅磁刺激技术具有无创、非侵入性特征，能够增加皮层兴奋性，其优越性在于能够利用一定强度的时变磁场在患者脑部深层部位诱发感应电流，对相关组织产生刺激，以此对脑内各代谢过程、电活动产生影响，改善脑部神经细胞功能。在单侧大脑半球卒中后患者重复经颅磁刺激过程中，安全性问题一直备受关注。虽然临床实践中尚未见明显并发症，但有学者提出重复经颅磁刺激治疗后患者会发生耳鸣、头部不适、听力障碍等症状。低频重复经颅磁刺激诱发癫痫风险罕见［10］，发生这种情况时刺激频率通常为10～25Hz，刺激强度超出阈强度。应用经颅磁刺激时辅以苯海索治疗，因该药物对中枢纹状体M胆碱受体有拮抗作用，疗效显著。本结果显示，B组患者吞咽功能评分明显高于A组；B组患者NIHSS、ADL评分均低于A组；B组患者的生存质量评分显著比A组高，两组数据差异具有统计学意义（P＜0.05），提示对单侧大脑半球卒中后患者同时应用药物治疗和重复经颅磁刺激能够使吞咽功能障碍、神经功能缺损症状得到明显改善，提高日常生活能力及生存质量。

综上，依据单侧大脑半球卒中后患者临床症状、体征应用药物治疗＋重复经颅磁刺激治疗，既能改善吞咽功能障碍，还能改善神经功能缺损症状，使患者的日常生活能力及生存质量得到明显提高，说明这种治疗方式有效性强，值得临床推广应用。然而，既往研究中重复经颅磁刺激治疗部位、频率等仍存在争议，有关治疗方式尚未达成共识，未来一段时间应进一步扩充样本数量，延长试验时间，对重复经颅磁刺激治疗方案进行优化，为临床治疗提供理论支持。