老年人口腔健康研究进展

吕晓强 丁 福

作者单位：1.重庆医科大学附属第一医院 口腔颌面外科 400016 2.重庆医科大学附属第一医院 护理部 400016

社会人口老龄化带来一系列健康问题，口腔健康问题是其中之一。随着年龄的增长，口腔结构和生理功能出现衰退，口腔组织修复能力减弱，加之老年人常患有多种慢性疾病，且认知功能、运动功能、执行有效口腔卫生的能力减退，以及多重用药等的影响，老年人口腔健康问题的易感性增加。相较其他成人群体，老年人的口腔健康问题具有独特的流行病学特点，包括：①牙缺失和龋齿突出，且与年龄呈正相关%［1～3］；②不同场所的老年人口腔健康问题严重程度不同，其中住院老年人口腔健康最差，其次是养老院老年人，社区老年人口腔健康相对较好［3～5］；农村老年人的口腔问题严重程度明显高于城市老年人［6］；③对健康老年人而言衰老本身对口腔健康没有影响或影响非常有限［7，8］。由于这些独特性，口腔健康问题已成为新的老年综合征［9］，成为老年健康的研究热点，是临床综合判断老年患者疾病发展的重要依据。然而，临床实际是医护人员往往更关注老年人基础疾病而忽略口腔健康，老年患者口腔问题未得到及时、有效的干预。为了让更多的医护人员关注老年人口腔健康，提高对老年人口腔健康的认识水平，本文梳理了近年来老年人口腔健康的研究情况，现综述如下。

1.老年人口腔健康相关生活质量

自Locker［10］提出口腔健康相关生活质量的概念后，口腔健康对生活质量的影响逐渐得到重视，相关研究涉及评价量表的应用，口腔问题对老年人生理、心理、社交的影响等。目前主要使用老年口腔健康评价指数［11］（Geriatric Oral Health Assessment Index，GOHAI）和口腔健康影响程度量表［12］（Oral Health Impact Profile，OHIP-14）两个工具评估口腔健康对老年人生活质量的影响程度。崔静等［13，14］应用OHIP-14和抑郁量表测量老年口腔扁平苔藓患者生活质量及心理状况，又用此量表联合老年人死亡态度量表测量老年口腔白斑患者的生活质量和死亡态度，发现前者生活质量为中度水平，并存有不同程度的抑郁、焦虑、压力不良情绪，后者死亡恐惧与焦虑、死亡逃避得分与生活质量总分均呈正相关。贾金玲等［15］用GOHAI和口腔健康行为问题测量老年2型糖尿病患者口腔健康生活质量及影响因素，发现这类患者生活质量较差并与其口腔健康行为密切相关。吕晓艳等多名学者［16，17］应用GOHAI测量上海市社区老人口腔健康生活质量，发现老年人的口腔健康相关生活质量较差，其中牙松动、牙缺失和基础疾病是重要影响因素。赵彩均等［18］汉化研究了适用于非口腔专业医护人员使用的《Kayser-Jones简明口腔健康检查表（Brief Oral Health Status Examination，BOHSE 量表）》，能较好地对老年人常见的口腔问题进行初步筛查，未来非口腔专业医护人员可以在此量表的基础上结合口腔健康相关生活质量量表，更广泛地评估老年人口腔健康，以利于早期发现问题，早期进行干预，提高老年人群的口腔健康水平。

2.口腔健康与老年慢性疾病的关系

口腔健康与全身性疾病关系的研究主要来自两个方面，一是临床的流行病学调查，二是致病机理的实验室验证。世界卫生组织2017年全球疾病负担研究数据显示，全球有35亿人受口腔疾病的影响，未经治疗的龋齿是最流行的非传染性疾病之一［19］。同时，国际癌症研究机构数据指出，2018年口腔癌的发病率在某些亚太国家的癌症发病率中位居前三［19］。既往的临床流行病学调查发现，95.71%的老年人有口腔卫生问题［4］，这一问题使患肺炎风险增加，当伴有牙周病、龋齿或大量牙齿丢失时，使肺炎死亡风险也增加［20］。牙周病与老年慢性疾病的发病、转归密切相关，主要体现在牙周病与糖尿病、高脂血症互为因果［21～23］，同时与心、脑血管疾病之间存在关联性［24］，此外口腔健康状况与老年人的营养不良之间存在独立关联［25］。这些临床现象，多数已获得实验室致病机理研究的证实，如牙周病通过促炎细胞因子与脂肪组织、内分泌免疫系统相互作用，引起胰岛素抵抗和胰岛β细胞结构和功能障碍，最终导致2型糖尿病发生［26］，其产生的炎症介质促进肝脏内脂肪生成，使血清脂质水平升高［27］；福赛斯坦纳菌（Tf）和中间普氏菌（Pi）在急性心肌梗死的患者中检出率更高［28］，通过PCR技术发现在冠心病患者的冠状动脉粥样斑块中有多种牙周病原菌的DNA踪迹［29］。虽然口腔健康与慢性疾病之间存在紧密联系，但是在临床工作中并未引起医护人员重视。澳大利亚的研究表明［30］，口腔健康与心血管疾病的关系并未引起心血管专科医护人员的警觉，他们虽然有意愿促进老年患者口腔健康，但存在相关知识不足、时间限制、转诊途径受限等问题。

3.老年人口腔健康的临床干预

临床流行病学和实验室基础研究均证实了口腔问题与多种慢性疾病的发生、发展有关。对于老年口腔问题进行及时、有效地干预是改善老年人口腔健康相关生活质量、降低基础疾病风险的重要手段，也是维护老年人整体健康的必要措施。Oishi等［31］的研究指出，老年人最需要干预的是牙龈、唾液、天然牙齿、假牙和口腔清洁等问题；其中，口腔清洁是最迫切的问题，护士应了解老年人的需求并将老年患者口腔清洁纳入常规护理，同时应在患者入院时开展口腔评估，并在需要时将患者转介牙医。Chang等［32］的研究指出，频繁刷牙可能是导致牙周疾病的一个因素，而牙周疾病和牙齿缺失的增加可能是导致新发糖尿病的增加因素，同时也指出改善口腔卫生可能会降低新发糖尿病的发生风险。因此，用何种方法、何种频率改善老年人口腔卫生才能达到既保持口腔健康，又能降低慢性疾病发生风险是值得研究的话题。刘宇飞等［33］综合刷牙法和机械擦洗法等多种口腔护理方法，使用牙刷、齿间刷、棉签等多种护理工具，提高了养老机构自理、失能和半失能老年人的口腔健康与生活质量，包括口腔菌斑指数降低、GOHAI量表总分及疼痛与不适、心理社会功能维度得分显著升高等。黄嘉筑等［34］通过比较全口义齿和种植覆盖义齿修复后老年人的生活质量和患者满意度发现，后者在功能限制、疼痛、心理不适、生理能力受限、心理能力受限、社交能力丧失、身心缺陷、美观、口腔舒适的各领域得分及总体得分上均明显优于前者，且能有效提升患者满意度。此外，有学者指出改良型方法，如长正中型有利于减少义齿基托下黏膜疼痛的发生，有助于患者咀嚼效能的发挥，能明显改善老年无牙颌患者的口腔健康相关生活质量［35］。虽然有效的口腔问题干预能让老年人获益，但在临床实践中仍然普遍存在重基础疾病治疗和护理、轻口腔护理的现象。李艳玲等［36］的研究显示，卫生保健提供者不愿意或未花时间向患者解释糖尿病与口腔健康的关系，超过50%的糖尿病患者报告从未接受来自卫生保健提供者的有关糖尿病管理与口腔健康的信息。加拿大Coker等［37］的研究显示，仅有略1／3的患者获得了护士的口腔护理，但是在此过程中护士未鼓励患者对自然牙进行护理，对于干燥组织的湿润干预也不充足。Zuzelo［38］等人的研究也指出，虽然口腔健康直接关系到人的整体健康，但并未得到患者、医护人员、政策制定者的足够重视。

4.多因素阻碍老年人获得高质量口腔健康服务

在实践中，有较多因素阻碍老年人获得高质量口腔健康服务，我们将这些因素归纳为主、客观两类。

4.1 阻碍老年人获得高质量口腔服务的客观因素 增龄和慢性疾病导致的身体功能受损使得老年人执行口腔健康措施的能力降低，同时也使得其获得口腔卫生服务的能力减弱，如患有痴呆、脑卒中、认知障碍等疾病的老年人在无外力协助的时候无法清洁口腔，更不能获得医疗机构的口腔健康服务［39］。此外，退休后收入降低也是阻碍老年人获得高质量口腔服务的主要原因。WHO最近指出［19］，在大多数低收入和中等收入国家，对口腔保健的需求超出了卫生保健系统的能力，同时在一些高收入国家许多人缺乏获得适当口腔保健的经济能力。有关研究指出［40］，老年人大多选择级别较低的私人医院或社区医院，接受相对简单、便宜和低层次的牙科服务。

口腔医疗资源分布不均，医护人员的口腔健康知识、态度和感知行为影响老年人获得口腔保健的机会。我国城乡口腔卫生资源配置存在差异，如辽宁省城市牙医数约为农村牙医数的8倍［41］，而老年人选择医疗机构的首要依据是医疗服务机构的距离［42］，这使农村老年人最基本的紧急牙科需求得不到解决。有研究指出［43］，护士口腔保健知识欠缺，口腔保健经验不足，行为执行能力较差。此外，不利的工作条件、时间限制、工作量增加、缺乏人员以及缺乏问责制度等均会影响牙科保健专业人员的感知行为，进而影响老年人获得口腔保健的机会［44］。牙医更愿意治疗而不是预防口腔疾病，更关心咨询活动的管理和成本［45］。

4.2 阻碍老年人获得高质量口腔服务的主观因素 有研究显示［42］，大多数老年人缺乏主动进行口腔保健的意识，未养成定期口腔检查及预防性治疗的习惯，仅在出现口腔问题时才就医。此外，口腔健康观念错误，如认为牙疼不是病、无牙为正常现象等［46］，耽误最佳治疗时间。与其他成年群体相比，老年人口腔卫生习惯较差，25.8%从不刷牙，13.1%偶尔刷牙，只有41.3%能坚持每天刷牙一次［47］。老年人心理问题也影响其口腔就诊，80.7%的老年人害怕牙齿治疗过程中的疼痛和打磨牙齿的声音、担心就医影响家属工作，51.6%的老年人担心口腔疾病的治疗效果和导致慢性病发作，23.3%的老年人对诊疗医生不信任，12.3%的老年人担心医生态度恶劣，11.3%的老年人害怕医院陌生的环境［42］。

虽然有多种主、客观因素影响老年人获得高质量的口腔健康服务，但国家和许多机构正在努力从政策层面消除这些障碍。世界卫生组织正在实施《口腔卫生3年规划（2019—2021年）》，首要任务是撰写《世界卫生组织全球口腔健康报告》以加强政策制定者对口腔健康的承诺，并为进一步制定《全球口腔健康行动计划2030》铺平道路［19］。我国国家卫健委2019年1月31日印发了《健康口腔行动方案（2019—2025）》，倡导老年人关注口腔健康与全身健康的关系，对高血压、糖尿病等老年慢性病患者加强口腔健康管理，积极开展龋病、牙周疾病和口腔黏膜疾病防治、义齿修复等服务［48］。

5.小结

本文从老年口腔健康相关生活质量，口腔健康与老年慢性疾病的关系、老年口腔健康的临床干预、影响老年人获得高质量口腔服务的因素四个方面，综述了近年来老年口腔健康的研究进展，可以看出老年人口腔健康与生活质量、慢性疾病均有较密切的联系。临床为老年人口腔健康提供的干预服务尚存在不足，建议未来在临床实践中，进一步深入研究口腔健康与慢性疾病转归的机制、加强非口腔专业医护人员培训，促进其主动关注老年人口腔健康，同时强化老年人口腔健康教育，消除导致获得高质量口腔服务的主观因素，促其养成良好的口腔保健习惯。