脊髓损伤患者压力性损伤的研究进展

高士红 韩瑞馨 孙丽娟

作者单位：1.延边大学护理学院 133000 2.延边大学附属医院 手术室133000

压力性损伤好发于卧床及肢体活动受限的患者，多发于骨隆突出、医疗或其他器械下的皮肤和（或）软组织的局部。2016年，美国国家压力溃疡咨询小组（NPUAP），建议将溃疡改为损伤，即压力性损伤。新的分期系统中，用阿拉伯数字替代了罗马数字，“可疑深部组织损伤”名称中去除了“可疑”二字，另外还增加了“医疗器械相关性压力性损伤”以及“黏膜压力性损伤”两个定义。脊髓损伤是一种神经系统疾病，不仅破坏损伤部位的运动和感觉信号，还影响自主神经系统的功能。据统计，脊髓损伤患者罹患压力性损伤的风险增加了近14倍［1］，大约15%的患者将在第1年内形成压力性损伤，27%的人会在受伤后的第2年内出现压力性损伤，压力性损伤复发率高达40% ～80%［2］。因此，有必要对脊髓损伤患者压力性损伤情况进行深入研究。

1.脊髓损伤患者压力性损伤发生原因及机制

1.1 压力性损伤发生原因

1.1.1 人口统计学因素：诸多研究表明年龄在65岁以上、性别、种族／民族、AISA评分、尿／便失禁的患者更易发生压力性损伤［3］。Mawson等人研究表明收缩压与压力性损伤存在显著的负相关性，患者软组织损伤导致臀肌接触面积减少，单位面积的压力增加，加剧压力性损伤的发生［4］。

1.1.2 生物力学因素：生物力学因素也是压力性损伤发生的主要原因，包括压力、剪切力、水分、温度、内力与外力等［5］。MRI显示脊髓损伤结合压力性损伤患者的脂肪弯曲，厚度不均匀，坐骨表面最易诱发压力性损伤［6］，风险值最大。

1.1.3 心理因素：目前鲜有研究报道压力性损伤相关的心理因素。研究表明，压力性损伤患者有心理、精神问题，人际关系和社会隔离问题更易加重压力性损伤的风险［7］。Kim等人研究表明压力性损伤的严重程度无明显相关性，但心理困扰与压力伤害引起的疼痛强度存在明显正相关关系［8］。

1.1.4 其他：目前针对脊髓损伤患者社会环境因素报道较常见的多为：知识不足、经济、婚姻状况、环境因素、患者自身状况及医疗水平。其中有研究表明定期接受指导、正规的救治和拥有稳定工作环境的脊髓损伤患者压力性损伤患病率可降至10% 和26%［9］。

1.2 压力性损伤发生机制 对脊髓损伤患者压力性损伤形成机制的探讨，包括与止血、炎症、增殖和重塑相关的过程，识别压力性损伤发病机理中涉及的新蛋白质模式［10］。尽管中间病因机制尚不完全清楚，但软组织缺血或变形是组织破裂造成压力性损伤的主要机制［11］。在缺血假说下，机械负荷会导致坏死，动脉压迫通过减少组织中的氧气和营养供应而导致长时间的缺氧。在变形假设下，由拉伸、压缩和（或）剪切应力引起的变形可能触发单个细胞死亡。在两种假设学说下，剪切应力是组织坏死最直接的原因，脊髓损伤患者剪切应力高达3倍［12］，故患有脊髓损伤的患者具有较低的压力阈值［5］。

2.脊髓损伤患者压力性损伤风险评估方法

《加拿大脊髓损伤预防和管理压疮最佳实践指南》指出：“恰当且有效地使用风险评估工具是临床直接判断压疮风险评估的最有效步骤”［13］。目前，国内外常用的压力性损伤风险评估工具有Abruzzese、Braden、Gosnell、Norton、SCIPUS、SCIPUS-A和Waterlow。其中，只有脊髓损伤压疮量表（SCIPUS）及SCIPUS-A是专门针对脊髓损伤人群设计的。但由于SCPUS特异性很低（0.12）［14］、需要进行实验室血液测试的不足，可能会对SCIPUS在不同情况下的可推广性产生影响。

常用的评估量表还有《皮肤管理需求评估清单》（SMnac量表）和《功能独立性评定量表》（FIM量表）。SMnac量表设计重点是评估患者对皮肤病变的知识和自我报告的预防措施，分数越高表示自我报告的相关知识和预防实践水平越高［15］，较高的分数和压力性损伤发生风险之间的关系还有待证实。Flett HM研究表明，与脊髓损伤专用仪器（SCIPUS）和压力性损伤专用仪器（Braden）相比，一种简单的移动性测量方法（入院FIM）可以更准确地识别压力性损伤高危人群［14］。

此外，研究表明超声检测、表皮下水分测量、激光多普勒血流仪及激光多普勒成像技术能准确预测早期压力性损伤［16］。其他方法还包括界面压力图［11］、软组织成分变化测试［17］、建立风险评估模型［18］等。

3.脊髓损伤患者压力性损伤结局

压力性损伤导致严重的社会和经济限制以及心理影响，包括延长住院时间、重新住院、康复费用增加及各种并发症等，并发症有膀胱过度活动、挛缩（肌肉，肌腱或韧带缩短）、永久性疤痕、畸形、骨髓炎、四肢缺失、败血症［19］及焦虑抑郁等。在许多低收入国家，压力性损伤也是造成脊髓损伤患者死亡的常见原因［20］。在脊髓损伤治疗中，早期动员和运动训练对于促进康复至关重要，但压力性损伤的发生使这些措施必须推迟至压力性损伤愈合后开展，因此压力性损伤治疗会干扰急性脊髓损伤治疗。

4.脊髓损伤患者压力性损伤的干预及治疗措施

尽管国内外已有多项预防措施可以分散压力并减少压力性损伤的发生率，但并不是所有压力性损伤都得到了预防，临床防治压力性损伤仍需得到足够重视［2］。

4.1 预防性干预措施

4.1.1 借助知觉补充系统：脊髓损伤患者对疼痛感觉不敏感，早在1979年就有研究者利用手表、计时器和LED灯等压力补偿系统减少压力性损伤，且均得到证实［5］。Moreau等人评估了一种基于创新医疗设备即舌头显示单元（TDU）的新临床策略，设备由压力图传感器组成，该传感器实时测量臀部区域的压力，并结合舌头触觉反馈，向患者发出警报并指导患者调整体位，以减少长时间皮肤压迫。结果显示TDU有效减少了压力性损伤的发生［21］。综合移动压力评估（CMAP）系统的原型包括蓝牙压力垫，将其放于轮椅垫上，并通过移动应用程序将实时压力图像传送至电子设备，这种实时生物反馈工具可通过视觉图像补偿，从而防止压力性损伤发生，研究者将系统改良后尤其适用于脊髓损伤患者［22］。

4.1.2 减压及皮肤护理：临床减压方式很多，比如定制轮椅，减压床垫、坐垫和进行减压运动等措施。一般卧床患者每2小时翻身1次，针对轮椅使用者就座压力的管理，新指南建议患者应该每15～30分钟翻身1次，每次持续1～2分钟，及时对体重变化和皮肤进行目视检查［5］。另外还需保持清洁、皮肤干燥，经常使用橄榄油进行皮肤按摩有助于较少压力性损伤的发生［7］。

4.1.3 提高自我效能感和生活方式管理：较高的自我效能感和健康的生活方式是减少压力性损伤发生的关键。Kimj Y等通过对患者实施自我效能增强计划（包括小组面对面形式的教育和技能培训、计算机动画教育、电话咨询、面对面咨询以及自我管理记录等），使压力性损伤患者的自我护理知识、自我效能和自我护理行为显著改善，且参与者未发生压力性损伤［23］。Ghaisas S等针对患者不同情况制定个性化生活方式干预（减轻体重、改善沟通、定期缓解压力、健康的饮食习惯等），结果表明积极的生活方式和个性化护理措施无须手术即可治愈或改善压力性损伤［24］。

4.2 治疗性干预措施

4.2.1 营养疗法：研究表明营养不良会影响脊髓损伤患者压力性损伤的发展和愈合。由于能量需求增加，促使蛋白质分解代谢和氮排泄，以及由于自主神经功能紊乱引起的肠道吸收减少［25］等因素极易造成脊髓损伤患者营养水平降低。应鼓励患者［26］给予高热量、高蛋白、丰富维生素及膳食纤维的平衡饮食方案。

4.2.2 中医疗法：中医治疗压力性损伤主要原则是活血化瘀、去腐生肌、清热解毒等，涉及艾灸、针刺、中药洗涤、外敷、湿敷及熏蒸、穴位按摩及中西医联合应用等多种方法。艾灸是在身体的特定部位燃烧干燥的艾蒿，温经通络，已被证明可以成功治疗压力性损伤；火针是将红热针灸针快速插入身体部位，作用于人体的经络系统，被认为是促进压力性损伤伤口愈合有前途的方法［27］。李华等研究表明中医成药与配方药对压力性损伤的治疗效果较佳，且取材方便，容易实施，价格便宜，有临床应用的价值［28］。

4.2.3 多学科伤口护理：预防脊髓损伤人群相关并发症的关键在于受伤后实施多学科预防策略［29］。脊髓损伤患者潜在的病情严重性和治疗感染性溃疡的困难性要求医护人员要与所有辅助医疗人员密切合作［30］，包括整形外科医师、传染病专家、微生物学家、公共卫生学家、药剂师、物理和康复医学医师以及所有辅助医疗人员、心理学家、护士、护理人员、营养师和社会助理之间的密切合作［30］。

4.2.4 远程医疗：基于远程医疗的干预措施包括使用电话访谈、电话应答系统、计算机动画、教育研讨会，甚至使用财务动机技术进行的远程医疗、举办相关知识的讲习班［31］。研究表明与使用低成本技术（数码相机和电子邮件）的标准医疗相比，远程医疗的成本更低。

4.2.5 其他：真空辅助闭合（VAC）是一种促进伤口愈合的系统，该系统使用聚氨酯网状开孔或聚乙烯醇泡沫敷料对伤口施加局部负压，可以促进细胞和修复性肉芽组织的增殖。研究表明VAC可改善脊髓损伤患者压力性损伤的状况，并减少总治愈时间、缩短住院时间以及减少住院并发症［32］。藻类多糖具有物理特性、生物相容性和生物降解性，藻类多糖即作为伤口覆盖物，又作为将药物递送至伤口部位的载体，使其适合作为伤口敷料的各种应用［33］。另有研究表明纳米银敷料有防止伤口粘连、渗透性强和通透性好的特点，可促进血管增生，缩短压力性损伤愈合时间以及减少患者住院费用［34］。

5.小结

综上所述，脊髓损伤患者压力性损伤发生率较高，虽然国内关于压力性损伤的研究已日益成熟，但是脊髓损伤患者压力性损伤的研究还相对较少。本文通过总结文献资料，建议患者了解压力性损伤发生的原因，识别高危因素，避免危险行为，配合医务人员，以防止或减轻压力性损伤为目的，减压器具为辅助，防治结合为策略，营养疗法为补充，积极防治压力性损伤，从而提高生存质量。