中医药治疗痛风性肾病的进展概述

陈松鹤 俞鸿晖 方芝嫔 虞 听 陈 晨 钟 瑚

（浙江中医药大学，浙江 杭州 310053）

由于人体内嘌呤代谢紊乱，导致尿酸生成过多或排泄减少，血清中尿酸超过阈值，过饱和形成尿酸盐结晶。尿酸盐若沉积在肾脏组织引起损害，称为痛风性肾病，又名尿酸性肾病。临床表现多为小分子蛋白尿、水肿、夜尿、血尿、血清尿酸升高等［1］。高尿酸血症是痛风性肾病的发病基础，研究表明高尿酸血症可经过炎症、损伤内皮功能、氧化应激、RAS系统的激活，环氧化酶2系统激活等损伤肾脏［2］。据报道，在我国高尿酸血症的患病率为5.0%～23.4%，痛风的患病率为1%～3%，呈逐年上升趋势［3］，且长期痛风的患者中有41%伴有肾脏损害［4］。中医药在本病早期损害的防治和延缓其进展方面具有一定的优势，本文就中医药对痛风性肾病病因病机的认识、治疗加以总结，为进一步系统地研究痛风及痛风性肾病的中医治疗提供参考。

1 中医病因病机

中医理论中并无痛风性肾病的病名的记载，但根据发病初期痛风性关节炎出现的关节疼痛、肿胀等临床特点，可归为“痛风”“痹证”范畴。当出现蛋白尿、血尿、腰酸、腰痛等肾脏损害时，则可归为“水肿”“血尿”“关格”等范畴［5-7］。古代医家认为痛风肾病早期表现为痛风性关节炎时，以先天禀赋不足，或劳倦，感受风、寒、湿等外邪，阻滞气血经络，内外相搏，以致湿、热、浊、瘀侵袭肢节为病。后期损伤肾脏则认为是本虚标实之证，病机以肾虚为主。随着当代医家对本病了解的深入，各医家对痛风性肾病病因病机有了新的认识。痛风性肾病病因病机是由于患者先天禀赋不足，或后天加之劳倦，饮食不节，脾肾亏虚，感外邪风、寒、湿、热，致内成痰浊、瘀血阻滞经络、关节、脏腑而发病。如董志刚［8］认为痛风性肾病病因有内外之分，外因与感受风、寒、湿有关，内因为先天禀赋，或肝、肾、脾不足，或饮食伤脾，或情志伤肝，失于疏泄，认为病机为肝脾肾亏虚，痰湿血瘀内阻。龚丽娟［9］认为痛风性肾病与痹证中的热痹较为相似，湿热、瘀血、痰浊三者彼此交阻，互为因果。孙伟［10］认为痛风性肾病起于先天不足，后天失养，则脾肾两虚，日久湿浊，毒瘀内蕴而为病。宋林宣［11］认为本病由脾肾两虚、湿浊阻络而致，正虚邪胜为病机特点。王自敏［12］认为本病以本虚为主，湿热、瘀血、痰浊为标。因此，痛风性肾病的病因病机以肝、脾、肾亏虚贯穿本病始终，日久实邪阻络，则发为标实之病。

2 中医药治疗

近年来，当代医家根据痛风性肾病临床特点，通过分期分型辨治、专方验方、单味中药及中成药治疗实验研究、中医外治法等多样化治疗，取得了良好疗效。

2.1 分期分型辨治

痛风性肾病有其独特的临床特征，常常表现为虚实夹杂，本病表现初期即急性期以湿热、瘀血、寒湿、痰浊，或者本虚复感外邪等，此时关节局部症状为主要方面，或兼有全身症状。在痛风性肾病的处于稳定期时，肝、脾、肾亏虚则上升为主要方面，可表现为气虚、阴虚、阴阳两虚等。故本病急性期以清热、散寒、祛风湿、消痰浊、活血化瘀等祛除标实之邪为主，缓解期治疗以补气、养阴、护阳、养血等固扶正气为要。张佩青［13］认为痛风性肾病急性期发作以邪实为主，稳定期间以脾肾亏虚为要。分为风痰入络、痰瘀内阻证，风邪外侵、湿热内阻证，脾肾虚衰，湿浊瘀血型3个证型，分别运用上中下通用痛风方加减、大秦艽汤加减、参芪地黄汤合解毒活血汤加减，疗效明显。全国名老中医药专家曹式丽［14］治疗痛风性肾病急性期风寒痹阻者，予蠲痹汤加减，风湿热痹证予白虎桂枝汤和宣痹汤加减，痰瘀痹阻者用双合汤加减。缓解期脾肾亏虚者，方用党参、白术、茯苓、砂仁、菟丝子、杜仲、山茱萸、山药等；肝肾不足者，方用防风、独活、桑寄生、杜仲、牛膝、当归、芍药、青风藤等。赵振昌［15］认为急性发作期以湿热蕴结证、经脉瘀阻证、寒痰凝滞证为主，湿热蕴结予黄柏苍术汤加减，经脉瘀阻证予身痛逐瘀汤加减，寒痰凝滞证予以芎附汤加减。其提出缓解期若以脾虚为主，兼气血两虚者，方用六君子汤加减，肾精阴阳两虚者，予以地黄饮子。李培旭［16］从湿、热、瘀、毒辨治痛风性肾病。急性期湿热痹阻者，自拟痛风清化解通汤治疗（组成：萆薢、威灵仙、络石藤、忍冬藤、炒僵蚕、制乳香、土茯苓、浙贝母、炒大黄、生甘草）；急性期痰瘀阻络者予自拟痛风活血通络汤治疗（组成：桃仁、当归、川芎、红花、炒大黄、炒白芍、穿山龙、泽兰、泽泻、生甘草）。缓解期以补肾健脾治疗，自拟痛风补健化通汤治疗（组成：川续断、党参、炒杜仲、炒白术、炒薏苡仁、泽兰、炒僵蚕、威灵仙、炒大黄、炙甘草），取得明显疗效。因此治疗本病需切中病机，采用分期分型治疗尤为重要，这可作为本病主要的辨证思路。

2.2 专方验方治疗

2.2.1 古方化裁 经典古方作为先贤智慧结晶，因其确实的疗效，至今仍广泛使用。古时虽无痛风性肾病的系统辨治记载，但是对于“痹证”“水肿”等病某一时期的治疗，医案记载较多且疗效明显，如肝肾虚痹的独活寄生汤、清湿热的四妙散及当归拈痛汤等。由于现代人的体质、所处环境、饮食习惯、生活作息的不同，病情与古时不完全一致，故治疗需因人制宜地化裁加减。如岑洁等［17］运用三五独活寄生汤（组成：苍术10 g，茯苓10 g，黄柏10 g，川牛膝15 g，泽泻10 g，肉桂3 g，独活10 g，桑寄生 15 g，杜仲15 g，威灵仙15 g，土茯苓30 g，忍冬藤30 g，鸡血藤30 g，制大黄10 g等）治疗本病，结果观察组总有效率（71.88%）明显高于对照组（43.75%），并能明显改善临床症状。李满林［18］运用加味四妙散（组成：土茯苓15 g，薏苡仁20 g，浙贝母15 g，苍术15 g，当归10 g，黄芪15 g，牛膝15 g，车前子15 g，杜仲15 g，金樱子30 g等）治疗痛风性肾病，结果观察组总有效率（84.85%）高于对照组（75.00%），并能降低血尿酸及血肌酐水平。赵月等［19］应用当归拈痛汤加减（组成：羌活15 g，丹参10 g，萆薢15 g，苍术10 g，白术10 g，茵陈蒿15 g，当归9 g，生大黄8 g，苦参6 g，泽泻9 g，猪苓9 g，虎杖20 g，甘草6 g，防风9 g等）治疗湿热阻络型痛风性肾病，观察组总有效率（90.63%）明显高于对照组（73.44%），说明当归拈痛汤加减可改善患者肾功能，疗效优于单纯使用西药治疗，且安全性高。由此可见，古方作为中医药瑰宝，需要在不断继承基础上创新发展。

2.2.2 自拟验方 与古方化裁不同，自拟验方是医者长期临床实践中创新形成的自身独特的经验结晶，对于痛风性肾病特定证型的患者，应用效果明显。

王昕等［20］将84例痛风性肾病随机分为观察组和对照组。对照组予西药治疗，观察组在此基础上，从风、血、湿论治，以祛风、活血、利湿为原则自拟复方痹宁汤方治疗（组成：红花10g，桃仁10g，苍术15g，川芎15 g，天南星15 g，防己15 g，羌活15 g，淫羊藿15 g，神曲15 g，白芷15 g，黄柏20 g）。结果观察组治疗后的总有效率（92.86%）明显高于对照组（76.19%），治疗后观察组各相关指标水平（BUA、BUN、Scr和24 h尿蛋白定量）明显优于对照组，且能降低不良反应的发生。陈艳琼［21］运用其导师丘余良的经验方痛风汤（组成：土茯苓 15 g，绵萆薢 15 g，淫羊藿 15 g，泽兰 12 g，燀桃仁 9 g，红花 6 g，山慈菇 9 g，薏苡仁 12 g，泽泻 9 g，豨茜草10 g，地龙6 g）治疗痰瘀痹阻型痛风性肾病，结果观察组的总有效率（88.57%）明显高于对照组（79.41%）（P＜0.05），降低TC、TAG、24 h尿蛋白定量、尿α1-MG、ACR、尿RBC的结果优于对照组，改善症状明显，并能够减轻对肾小管的损害。张蔚等［22］以利湿消浊、脾肾双补、活血化瘀等为治疗原则自拟益肾四妙汤加减（组成：党参片30 g，黄芪30 g，薏苡仁20 g，黄柏10 g，苍术15 g，牛膝12 g，当归尾10 g，赤芍12 g，川芎10 g，茜草12 g，车前子12 g，甘草片6 g）治疗痛风性肾病，结果观察组总有效率（89.58%）明显高于对照组（72.92%），并能减轻肾小管间质损伤，改善肾功能。笔者认为，对自拟验方的收集并进行临床疗效研究，疗效上得到量化，肯定了验方的疗效性，有利于临床推广。

2.3 单味中药实验研究

近年来，对单味中药抗痛风作用及机制的研究越来越多，抗痛风作用包括改善痛风关节炎临床症状，降低血清尿酸，减轻痛风性肾病的肾脏损害等。单味中药主要包括虎杖、绵萆薢、土茯苓、鸡矢藤、猫须草、玉米须、大黄等。Chen X等［23］研究发现，虎杖提取物能显著降低血尿酸与血清肌酐水平，显著减少高尿酸血症大鼠的肾间质纤维化面积，改善肾功能。Chen L等［24］研究表明，虎杖中的有效成分白藜芦醇与虎杖苷具有抗氧化与抗炎作用。萆薢具有祛风通痹，利湿去浊的功效，李国莺等［25］研究表明其提取物萆薢总皂苷能减少炎性因子分泌而发挥抗炎作用。苏筠霞［26］研究表明萆薢水提物薯蓣皂苷促进尿酸排泄，降低血清肌酐的水平，保护肾脏。土茯苓具有明显抗炎、利尿、抗菌的作用，Zou W等［27］研究表明土茯苓水提取物落新妇苷能降低尿酸水平，改善高尿酸血症引起的肾脏损伤。鸡矢藤具有祛风利湿、清热解毒、止痛的功效，现代药理上具有明显止痛的作用。胡寒等［28］实验研究鸡矢藤抗痛风的机制中表明其提取物能影响ABCG2的蛋白表达，从而减轻尿酸增多带来的肾损害。猫须草又名肾茶，具有清热利湿、利水排石功效。蓝伦礼等［29］研究表明肾茶提取物能减轻痛风性肾病大鼠肾损伤。总黄酮是玉米须的提取物，具有抗炎、抗菌、抗氧化作用。李萍等［30］实验研究表明玉米须提取物总黄酮能促进大鼠离体肾脏对尿酸的排泄，改善模型大鼠离体肾脏的肾功能参数。大黄具有抗菌、抗炎、抗肿瘤、利胆的作用，蒽醌类作为大黄提取物研究较多，大黄酸是其中之一。董晓琴等［31］研究表明大黄酸能够抑制黄嘌呤氧化酶的活性降低尿酸，抑制炎症因子在肾脏中的表达来保护肾脏。单味中药主要研究内容是中药提取物在某些尿酸转运蛋白中的表达和炎症因子分泌等方面的作用，随着对单味中药研究的深入，有助于人们更加清楚地应用现代医学解释中药治疗的机理，使中药治疗体系更加科学与规范化。

2.4 中成药

中成药相较于中药汤剂具有便捷，减少服汤剂时的不良刺激等优势，临床应用十分广泛。近年来，部分中成药临床疗效及机制研究越来越多。伊世华等［32］研究表明肾康降酸颗粒能有效改善痛风性肾病患者的症状，降低血尿酸，从而减轻肾脏损伤，其机制主要是抑制黄嘌呤氧化酶的活性，从而有效缓解肾间质损伤，延缓肾纤维化。庄丽华等［33］研究表明威灵仙胶囊可改善尿酸性肾病大鼠的肾功能，减轻肾组织纤维化程度。樊海瑞等［34］研究表明痛风宁胶囊能改善痛风性肾病引起的小鼠脾肾等脏器病变及降低肾功能相关指标。郭思彤［35］研究表明驱风止痛散对痛风性肾病大鼠肾功能有保护作用，其机制可能通过下调炎症通路关键分子基因的表达，减少炎症因子释放而延缓炎症反应进程，也可能与抑制机体氧化应激状态有关。对中成药治疗本病的临床疗效及其机制的研究，为痛风性肾病的综合治疗提供了多样化的选择和新的思路。

2.5 中医外治

中医外治法主要为中药灌肠、耳穴贴压、针灸等，既可单独使用，又可配合内服汤剂使用，临床上均取得了良好疗效。宋林萱［36］把60例痛风性肾病的患者随机分为观察组和对照组各30例，观察中药灌肠对痛风性肾病效果，结果观察组患者临床总有效率为（86.67%）高于对照组（56.67%），能明显改善患者病症情况，促使患者机体康复。王国书等［37］把60例早期痛风性肾病患者随机分为观察组和对照组，各30例，观察组用耳穴贴压配合口服中药汤剂治疗，对照组口服别嘌醇。结果观察组总有效率为（90.0%）明显高于对照组（76.7%），能明显降低UA、BUN、Scr等水平，改善临床症状，减轻肾脏损伤。张保球等［38］把60例痛风性肾病患者随机分为观察组和对照组，各30例，观察组采用隔附子饼灸三阴交、阴陵泉穴及针刺三重穴，对照组口服别嘌醇。结果观察组总有效率（87.00%）明显优于对照组（63.00%），并能有效改善患者肾功能。中医外治法是中医学宝贵的组成部分，对那些长期口服汤剂产生抗拒心理的患者，提供了新的治疗方法。

3 思考和展望

目前，痛风性肾病西医上治疗主要为抗炎、镇痛、降血尿酸治疗，短期治疗效果明显，但是长期服用西药会出现不同程度副作用。中医在辨证论治的基础上，以分期分型治疗为主导，以古方化裁、自拟验方的中药汤剂为主要治疗手段。单味中药、中成药的实验研究和中医外治法的进展，为中药汤剂提供了合适的补充，使治疗选择更多元化。但在系统的梳理文献后的发现，仍存在以下些许不足之处：1）无论是古代还是近现代，对于痛风性肾病的中医病名没有统一，且缺少统一的中医证型、治法、和疗效评价体系。2）专方验方虽在临床上发挥了个体化、多样化治疗的特点，但过于依赖临床经验，且对于各医家经验没有统一整理，不利于临床统一推广。3）对于专方验方的研究多在临床疗效方面，常常为小样本研究。并对其作用机制的基础实验研究较少，且思路单一，往往局限于炎症因子分泌和部分尿酸转运蛋白表达上，无法系统评价专方验方作用机制。4）痛风性肾病与日常生活习惯及方式息息相关，过分强调治疗，而忽略痛风相关疾病的健康知识宣教。针对以上不足，笔者做以下展望：1）各专家在辨证论治基础上，尽可能达成共识，完善痛风性肾病的中医辨证论治体系，制定规范统一的诊断、疗效评价标准，使中医诊疗更科学化和规范化。2）自拟专方验方在当代痛风性肾病治疗优势明显，各年轻医师加强对各名医的经验整理，对临床推广具有一定意义。3）扩大临床样本，在临床疗效研究的基础上深入机制研究。机制的多样化研究，建立系统评价标准目前存在一定瓶颈与困难，可作为今后探索的方向。4）临床医生在规范化治疗同时，加强健康知识宣教，可利用互联网平台，线上线下同步，也可利用医共体优势，加强社区全科医生的健康知识宣教的培养，对患者养成良好生活习惯，延缓疾病进展，减少复发意义重大。