王行宽辨证治疗慢性病毒性心肌炎临床经验*

王 玥 任凤鸽 张建军 欧石清 范建民 张 稳△

（1.湖南中医药大学，湖南 长沙 410000；2.湖南中医药大学第一附属医院，湖南 长沙 410000）

王行宽教授系全国第二、三、四、五、六批国家级名老中医药专家学术经验传承工作指导老师，国家级名老中医，享受国务院特殊津贴。王师迄今业医行道逾50春秋，学验俱丰。其“杂病治肝”的学术思想尤为同道所赞赏。王师在心血管系统等内科疑难杂病的诊治方面，屡起沉疴，名噪潇湘［1］。笔者有幸跟师侍诊，将王师诊治经验进行阐述，以飨同道。

现代医学认为［2］，病毒性心肌炎是病毒感染所致的心肌炎症性疾病。病毒的直接作用、病毒与机体的免疫反应共同作用、多种细胞因子等介导的心肌损害和微血管损伤将最终导致心脏结构异常和功能障碍。此病虽有自愈性，但若失治误治，迁延不愈，可最终进展至扩张型心肌病，影响疾病预后。针对此病，目前西医尚无特异性治疗方法。王师在诊治该病方面临床经验丰富，众多被慢性病程所困扰的患者纷纷求诊。因该病病因与症状多样，发病病程难寻规律，王师强调治疗此病宜据证论治，辨在当下为主。

1 析因辨机

1.1 邪毒上受，内舍于心 此病病位在“心肌”［3］；外因为外感毒邪。根据临床发病特点来看，该毒邪为具有较强致病力的六淫时邪或伏毒（邪伏化郁），临床上温热性质的毒邪较为多见。王师认为该毒邪致病可有以下特点：1）侵袭肌表后必然长驱直入；2）入里之邪可深伏，从而易成痼疾，致病势缠绵、难以治疗；3）邪甚者化热化火，伤阴败血。至于毒邪入侵途径，《外感温热篇》［4］中说到“温邪上受，首先犯肺，逆传心包”。王师分析，邪从口鼻而入：一者外邪穿卫入营，随营血深入，犯于心之用则轻，损于心之体则重；二者邪犯胃肠，阳明为多气多血之经，邪动气血，内邪犯心；若失治误治，邪气留恋，损伤心体。因此，临床上大多数患者在发病前有呼吸道或消化道感染史［5］。

1.2 气营两虚为本 此病发生于内忧外患之时，心之气营不足是邪毒侵入发病的根本性因素。正如《诸病源候论》言“心藏神而主血脉，虚劳损伤血脉，致另心气不足，因为邪气所乘，则使惊而悸动不安”［6］。王师认为此病心之气营两虚之因有二：一是毒邪内舍于心，戕伤气营。吴瑭曾言“热之所过，其阴必伤”；又《素问·阴阳应象大论》曰“壮火食气”及“寒伤形，热伤气”［7］。二是机体气营本虚，如《灵枢·百病始生》之“风雨寒热，不得虚，邪不能独伤人”［8］。

1.3 心脉不畅，毒痰瘀胶结，病多难治 六淫毒邪入侵，沿手少阴心经侵淫心脉，致血脉瘀阻。另外，心气营不足，鼓动无力也是痰瘀内结的重要原因。关于此病脉络痰瘀如何形成交缠之势，《诸病源候论》《重订通俗伤寒论》［9］有解“诸痰者，此因血脉壅滞，饮水结聚，而不能消散，故能痰也”“但络瘀者，必有黏痰”。王师强调，痰可生瘀，瘀又生痰，两种病理产物相互纠结，难解难分。又朱丹溪云“痰挟瘀血，遂成窠囊”。痰瘀又为藏毒之所。毒、痰、瘀互结即是此病难治之因。

1.4 不乏肝失疏泄 肝心两臓生理上联系紧密，《素问·宣明五气论》与《灵枢·本神论》分别有曰“心藏神……肝藏魂”“随神往来者，谓之魂”。再如《素问·阴阳应象大论》言“肝生筋，筋生心”。五行学说中，肝为心之母，心为肝之子。在病理上两藏亦相互影响，王师十分推崇柯琴的“血道由肝”学说，便提出“肝心共主血脉”之说，毒、痰、瘀阻滞心脉，致心脉不畅，肝亦受累；惊悸胆怯不适是此病多见且突出症状，缘神不藏于心，若心神不藏，肝魂也必不定。此外，因病程多迁延，反复发作，病患多时时情绪低落抑郁，惧怕复发，亦影响肝木调畅。王师强调此病不乏肝失疏泄，致血道瘀阻更甚，心气亏乏更甚，如此便将形成恶性循环，诚如《薛氏医案·求脏病》［10］言“肝气通则心气和，肝气滞则心气乏”。

此外，心为“五脏六腑之大主”，在病情发展至严重程度时，机体其他器官组织如脑、肾、肠胃均会受到影响。正如《素问·灵兰秘典论》云“心者，君主之官也……故主明则下安……主不明则十二官危，使道闭塞而不通，行乃大伤”。

2 治则治法

2.1 清泄邪毒，以冀肃敌 王师临证时根据感受邪毒性质及强弱进行遣方用药；风热者见发热恶寒、咳嗽咽痛、汗出口干、舌尖红、苔薄白、脉浮或浮数，针对此证王师多选用银翘散之辈，主以金银花、连翘透内郁之热出于卫表，从外而散；再可佐以少量荆芥、淡豆豉等辛温之品领邪外出，做向导之官。吴鞠通言“以加减银翘散清肺与隔中之热，领邪出卫”。若热毒为主者，见心悸、怔忡，胸闷气短，发热，汗出，口渴，重则躁扰不宁，甚至神昏谵语，王师治疗此证多选用黄连、黄芩、栀子之类，因3味药归经上焦，善泻心经热毒，可直取病灶；此外，因求诊王师的病患多在疾病迁延时期就诊，此时已多见热毒兼夹痰瘀之候，王师善用重楼、苦参、虎杖等，在清热泄毒的同时可祛除痰瘀。因清泻火毒药物多苦寒败胃，必要时医者可酌配醒脾和胃、护阴生津之品。

2.2 补益气营，以图固本 补益心之气营当为本病治疗的根本，应时时谨记。王师常用生脉散之类取其大补心气、兼滋心营之功。《医方集解》［11］中对生脉散进行如下描述“人有将死脉绝者，服此能复生之，其功甚大”。值得注意的是，王师常将生脉散中人参替换为人参加工品白参，因白参生津养阴兼清虚热之功著；五味子酸敛之性可助益补药，收敛心之气营，但若毒邪较重，需去五味子以防闭门留寇。方中麦冬、白参亦可顾护肺、脾、胃肠，强固御邪“门户”，此外，王师在生脉散基础上会加用黄芪，与白参合用，取阴阳得以相资、互生，达气营并补之效。临证中若出现以下虚证表现，如善惊易恐者，王师加用牡蛎、龙骨、珍珠母等重镇安神之品；心虚胆怯，心气不敛者，酌加柏子仁、酸枣仁养心安神。一般调护中，王师尤重视病患起居作息、衣食住行，冀达“形劳而不倦”“虚邪贼风，避之有时”境界。

2.3 祛痰化瘀，以善预后 痰瘀的固结程度与预后直接相关，王师强调此病全程必辨痰瘀。痰瘀络阻，心脉不畅，则见胸闷、胸痛、心悸、发绀，舌质暗，苔腻、脉涩或弦等痰瘀兼症。因痰瘀胶结难解，应以祛痰化瘀为法。针对顽痰，王师习用功专化痰理气和胃的温胆汤，药物如陈皮、半夏、茯苓、枳壳等。上药除祛除痰饮外多兼有理气健脾之功，药力不甚，可为虚甚者缓消胶结之痰湿，并使之归于正化之道；若虚不甚者，视症状、舌脉酌加用石菖蒲、瓜蒌、竹茹以荡涤顽痰宽胸通络，病症迅除。血瘀者，王师认为选用赤芍、丹参、川芎、郁金、鸡血藤较为稳妥，上药活血化瘀通络之效佳，且效不峻猛，可使瘀血徐徐消散，令正气不伤。临证时还需依上药之凉血、行气、疏肝之功各异有所取舍。此时，络通则脉易复，心遂可宁。

2.4 疏泄肝木，以舒畅血脉为道 王师在精读古籍、博采众长，经过临证实践基础上深刻体会“肝生心”“肝心共主血脉”之说。故而提倡“肝心同治”。陈士铎言“肝旺则心亦旺”。情志上，肝木疏，则心神宁。对于为何重视心病治肝，唐容川《血证论·脏腑病机论》［12］中辅证“木之性主乎疏泄”“肝属木，木气冲和调达，不致遏郁，则血脉通畅”。因此，王师在治疗此病时尤重视疏肝，以冀肝气通则心气和。在处方用药时常加柴胡、郁金之辈疏泄肝木；伴见肝郁化火之证，常加山栀子、川连。吕广语“心者，营卫之本”，心气推动营卫循经脉运行。《素问·刺禁论》曰“心部于表”；王师擅遵循《难经·十四难》［13］中“损其心者，调其营卫”理论，并加以继承发展，发现调理肝藏，以使肝血得藏，肝木得疏，自然营卫得调，心得濡养［14］。同时，在治疗过程中王师常耐心开导患者，帮助患者排解抑郁情志，王师精湛的医术和乐观、包纳、通透的为人处世和生活态度，帮助病患重拾信心。

基于上述认识，王师善以自拟宁心定悸汤［15］为主方随症加减治疗此病。此方系由生脉散和柴芩温胆汤化裁而成。生脉散一则益气，二则养营；柴芩温胆汤涤痰利胆泄热，又可宁心疏肝。全方以益气养营、豁痰化瘀，佐以疏肝解郁为根本治疗大法。

3 病案举例

患某，男性，16岁，2019年3月12日初诊。主诉：反复心悸、胸痛半年，再发加重1周。患者半年前曾患感冒，当时有发热，鼻塞、流黄涕，全身倦怠感和肌肉酸痛等不适，无明显畏寒，当时未予重视；随后患者出现阵发性心悸不适，甚时言语乏力；偶感胸痛不适，呈刺痛；劳累、运动时上述症状加重伴呼吸困难；患者于当地医院就诊，查体：心音减弱，可闻及第三心音。完善相关检查：心肌酶谱：肌钙蛋白T 0.04 ng/L，心肌肌酸激酶同工酶60 U/L，血沉27 mm/L，C反应蛋白（CRP）30 mg/L。心电图：窦性心律；多导联ST-T改变。诊断为病毒性心肌炎；虽经治疗后患者症状有所好转，但稍有劳累或感冒后症状反复发作，生活质量下降明显，致使患者痛苦不堪、情志抑郁。1周前患者因劳累后再发胸痛、心悸不适，呈阵发性；偶感头晕不适；纳食馨，夜寐梦扰易醒；二便自调。舌红，苔少，脉细弦。心电图示：窦性心律；多导联ST-T改变。西医诊断：病毒性心肌炎。中医诊断：心瘅病。证属温热毒邪乘虚侵入，内舍于心，戕伐气营。治以益气养营，清热解毒，兼疏泄肝木。处方：予宁心定悸汤加减，组成：白参10 g，麦冬10 g，五味子5 g，黄芪20 g，重楼10 g，虎杖 15 g，炙甘草5 g，丹参10 g，白芍15 g，凌霄花 10 g，柴胡 10 g，紫石英10 g，柏子仁10 g，炒酸枣仁15 g，茯神10 g。14剂，水煎服，每日1剂，分次温服。2019年3月26日二诊：药后心悸已除，胸部疼痛未发。夜寐较前安谧，纳食馨，二便自调。舌淡红，苔薄白，脉细弦。复查心电图正常。诸症已除，继服14剂中药善后，处方：白参10 g，炙黄芪20 g，麦冬10 g，当归10 g，柴胡10 g，白芍15 g，白术10 g，炙甘草5 g，枳壳10 g，茯神10 g，炒酸枣仁20 g，丹参10 g，柏子仁10 g。

按语：四诊合参，患者在发病前曾感受风热之邪；但患者素体羸弱，心之气营不足，不耐邪气，加之失治，病邪内舍于心，心脉不畅，痰瘀内生，发为心悸、胸痛；从患者心悸、寐差、胆怯、舌红、少苔、脉细的表现来看，患者心之气营亏损明显；毒邪稽留，致患者劳累后症状再发；病情反复，又易使患者情绪抑郁低沉。因肝心共主血脉，肝失疏泄，心脉更难畅通，此案以心之气营亏虚，脉络瘀阻、毒邪稽留、肝木失疏为病机，治疗上应以补益气营、活血通络、清热解毒、疏肝解郁为法，故方以宁心定悸汤加减。患者服用2周后症状明显好转，去重楼、郁金、虎杖等寒凉质重之药，予平补，疏肝行气之类以善后。