宋绍亮病证结合、分期论治系统性红斑狼疮合并血小板减少经验*

高 洁 姜 萍

（1.山东中医药大学，山东 济南 250355；2.山东中医药大学附属医院，山东 济南 250355）

宋绍亮教授是全国首批优秀中医临床人才，山东省名中医药专家，山东省中医药五级师承教育首批省级指导老师。从事中医临床、教学及科研40余年，系统总结风湿病活动期从热痹论治的古今经验，以病证结合论治风湿病为特色，形成相对完备的理法方药体系，有效地指导风湿病的中医临床治疗。专著《热痹证治新说》《风湿病经方论治》《病证结合治疗风湿病》等。

系统性红斑狼疮（SLE）是一种累及多器官、多系统的自身免疫性结缔组织病，好发于育龄期女性，多呈隐匿起病，表现为病情的加重与缓解交替［1］。本病常累及血液系统，几乎所有SLE患者在其病程某一阶段均存在某种血细胞损伤［2-3］，其中血小板减少是最常见损伤，常为SLE首发症状，是与病情进展和结局相关的独立危险因素［4-5］。重度血小板减少是SLE患者死亡的独立预测因素［6］，目前缺乏SLE合并血小板减少的标准治疗方案。西医采用的激素和免疫抑制剂治疗疗效差异巨大［7］，且长期应用会产生明显的毒副作用。中医药治疗具有多靶点、个体化的优势，可起到稳定病情，辅助撤减激素，减少药物副反应等作用［8］，对SLE合并血小板减少的治疗具有非常重要的意义。

宋教授认为治疗SLE合并血小板减少，应以原发病的治疗为主，遵循“病证结合论治”原则，即先认识疾病发生发展的一般规律，把握本质，确立辨病治疗原则，同时，按照活动期、缓解期分期辨治，再根据患者症状、体征、体质等因素辨证论治，即病证结合、分期论治。兹将宋教授治疗SLE合并血小板减少的经验总结如下。

1 热壅毒瘀，气阴两虚是本病的根本病机

宋教授认为，SLE的发病多由先天禀赋不足，精血亏虚，或后天阴精耗损，以致阴虚火旺，阳盛血热于内；复感风寒暑湿燥火热毒之邪，内外相合，邪毒从阳化热，炼血成瘀。热毒血瘀充斥内外，外客肌肤经络则表现为肌肤斑疹，关节红肿热痛；内灼气营血分，则出现高热不退，神昏谵语；甚者深入脏腑，内壅心肺，上攻于脑，下注于肾，以致变证丛生。其根本病机为热壅毒瘀，气阴两虚，病理因素不外乎虚（阴虚、阳虚、气虚、血虚）、火（虚火）、热（血热）、瘀（血瘀）、痰（湿痰）、饮（悬饮，积饮）六端，以气阴两虚为本，热壅血瘀为标，加之热灼气阴，伏毒难尽，愈致本虚标实，病程缠绵。SLE合并血小板减少以原发病的病机为基础，活动期热毒深入气营血分，气营两燔，热灼血瘀，与温病营血分证相似；缓解期热毒伤阴，精血亏虚，气阴两伤，属虚劳病范畴。治疗上，活动期重在清热解毒、凉血化斑而治其标，缓解期则当益气养阴、兼清余毒以治其本。

2 注重病证结合的治疗特色

徐灵胎在《医学源流论》中指出“欲治病者，必先识病之名……一病必有主方，一方必有主药”［9］。宋教授认为，不同疾病有不同的发生、发展和演化规律，风湿免疫性疾病，尤其是SLE合并血小板减少，病情较重，发展迅速，病势缠绵，故本病的治疗，不仅要重视辨证论治，更要针对疾病发病特点和根本病机采用辨病论治，重视辨病与辨证相结合，才能取得更好疗效。

2.1 活动期的辨病方 本病活动期病机以热壅毒瘀为主，治当清热解毒，凉血化斑，辨病方为：雷公藤15 g，生甘草12 g，青蒿30 g，羚羊角粉1～3 g，大青叶30 g。方中雷公藤味甘苦、性寒、有毒，《滇南本草》谓其“入肝脾十二经，行十二经络”，功能“治筋骨疼痛，风寒湿痹，麻木不仁，瘫痪痿软，湿气流痰”［10］。现代药理研究表明，雷公藤具有抗炎、镇痛和突出的免疫抑制等活性，通过多靶点多途径发挥免疫作用［11］。宋教授认为雷公藤对本病具有显著疗效，能在短期内改善关节疼痛、发热、乏力、脱发、皮损等症状，改善化验指标，用量多在12～18 g，久煎1 h，另配伍生甘草以减毒增效，但因其存在生殖毒性，育龄期女性应避免应用。青蒿味苦、性寒，《神农本草经》谓其主治“疥瘙，痂痒，恶疮”，又能除“留热在骨节间”［12］，现代药理研究表明，青蒿素及其衍生物能双向调节免疫功能，降低体液免疫反应，减轻免疫复合物的形成［13］。大青叶苦寒不燥，泄热而不伤阴，既能清气血表里、心胃肝胆实火，又凉血止血、解毒消瘀斑疹，对于本病活动期，热毒充斥气营血分所致的红斑、瘾疹、瘀斑尤为适宜［14］。羚羊角粉，咸寒入肝，兼清心肺，功能清肝明目、散血解毒［14］。诸药相伍，共奏清热解毒、凉血化斑之效。

2.2 缓解期的辨病方 本病发病以气阴两虚为基础，加之活动期热毒燔灼营血，耗伤气阴，愈致正虚邪恋。故缓解期多为气阴两伤，虚热内生，又兼邪毒未尽，深伏阴分，混处气血之中。治当滋补气阴，兼清余毒，辨病方选六味地黄汤。方中熟地黄、山茱萸肉滋肾填精，山药益气养阴，为“三补”［15］；茯苓淡渗利湿，又助山药以健脾；泽泻、牡丹皮清泄虚火，又防熟地黄、山茱萸之滋腻，为“三泻”［15］；诸药合用，益气阴而不恋邪，泄虚火而不伤正，正合缓解期气阴两虚之机。若患者症见乏力、气短、脱发、腰膝酸软，是气阴两伤为主，则重用三补；若兼见潮热盗汗、五心烦热、口干咽燥，是虚热内生，余毒未尽，则重用三泻。

3 病证结合论治

3.1 热壅毒瘀，燔灼营血 若SLE活动期出现血小板减少，症见高热持续不退，面部或躯干、四肢斑疹鲜红，皮肤紫斑，伴烦躁，甚或狂躁谵语，神昏惊厥，小便黄赤，大便秘结，舌质红绛，苔黄，脉弦细数。此乃热毒深入，气营两燔，气分热盛则高热不退，热毒迫血妄行则肌肤斑疹，火热上扰心神则烦躁谵语。治当清营透气，凉血化斑，方用辨病方合清营汤加减。宋教授强调，本证治疗宜选用清、透、散热药，切勿苦寒直折，正合叶天士“入营尤可透热转气”［16］之法。若由外感诱发，症见皮下紫斑，高热不退，咳嗽咯痰，是热壅血瘀，邪扰肺卫，阻滞气机，痰浊内闭，抗感染治疗效果不佳者，可以辨病方合用升降散、白虎汤解毒凉血，兼清肺卫；宋教授认为升降散治疗SLE证属火热内郁、痰瘀互结、气化失常者尤为适宜。若患者高热神昏，狂躁谵语，可加用安宫牛黄丸、至宝丹或八宝丹清热解毒，镇惊开窍。

3.2 余毒未尽，气阴两伤 若SLE缓解期出现血小板减少，患者表现为周身乏力明显，精神萎靡，心悸气短，动则加重，皮下瘀斑、牙龈出血、鼻衄及腰膝酸痛、脱发，此乃肾精亏虚，气血不足，治当滋肾填精，补气养血，兼清余毒，方用六味地黄丸合归脾汤加减。其中，尤当重用生黄芪30～120 g以补气生血、摄血，同时重用六味地黄丸的三补（熟地黄30～60 g，山茱萸肉30～60 g，山药30 g）滋补肾阴；加阿胶、鹿角胶，血肉有情，精血互补；血小板减少与血清中存在相关抗体有关，此乃余毒未清，加用金银花、连翘、大青叶以清解余毒；仙鹤草解毒补虚，防止出血。

若血小板减少缠绵难愈，时常复发，宋教授认为此乃“伏毒”所致，经治疗后，病情虽得到控制，但邪毒并未完全解除，而是深伏于内，每因外感六淫、七情内伤、饮食失宜而诱发，故治疗本病，清热解毒应贯穿始终，缓解期亦当酌加金银花、连翘等以清伏毒。另外，治疗本病疗程宜长，既要追求改善症状，消除体征，又要追求长期稳定，防止复发，同时注意预防外感，避免日晒，畅情志，调饮食。

4 验案举隅

患者，女性，26岁。2017年5月27日初诊。主诉：周身多关节疼痛3年余，皮下紫斑半月余。现病史：患者3年前流产后逐渐出现周身多关节疼痛，伴低烧，曾在某医院诊断为SLE，予糖皮质激素、免疫抑制剂（具体不详）治疗后好转，后因服药不规律，病情反复发作。现服醋酸泼尼松20 mg/d，余西药已停服。刻诊：周身关节疼痛，无肿胀，畏风恶寒，劳累后疼痛加重，伴乏力，脱发，双下肢可见有片状皮下紫斑，雷诺氏征（+），无发热，舌质暗红，苔薄黄，脉细数。实验室检查：血沉（ESR）92 mm/hr；红细胞（RBC）3.55×1012/L；血小板（PLT）30×109/L；血红蛋白（Hb）85 g/L；类风湿因子（RF）63.7 IU/mL；抗Smith抗体（++）；抗干燥综合征A抗体（++）；抗Robert52抗体（++）。西医诊断：SLE合并血小板减少症。中医诊断：虚劳（肝肾不足、气虚血瘀，邪毒内伏），治当补益肝肾、益气活血、兼清余毒。方选六味地黄汤合当归补血汤、芍药甘草汤、二至丸加减；处方：熟地黄30 g，山药15 g，山茱萸肉15 g，泽泻12 g，茯苓15 g，牡丹皮12 g，黄芪45 g，当归12 g，白芍30 g，炙甘草12 g，旱莲草15 g，女贞子15 g，龙眼肉15 g，阿胶11 g（烊化），金银花24 g，连翘15 g。18剂，每日1剂，水煎分早晚2次温服，连服6日，停药1日。2017年6月16日二诊，周身关节疼痛减轻，乏力改善，双下肢紫斑变暗，雷诺氏征（+），舌暗红，苔薄白，脉细数。实验室检查：ESR 68 mm/hr；RBC 3.58×1012/L；PLT 39×109/L；Hb 88 g/L。上方改黄芪60 g，继服18剂，煎服法同前。2017年7月8日三诊，关节疼痛已不显，自觉体力可，双下肢瘀斑渐消，雷诺氏征（+），舌淡暗，苔薄白，脉细。实验室检查：ESR 36 mm/hr；RBC 3.62×109/L；PLT 50×109/L；Hb 92 g/L。按二诊方继服18剂，煎服法同前。醋酸泼尼松改为15 mg/d。2017年8月1日四诊，自觉无明显不适感，舌淡暗，苔薄白，脉细。实验室检查：ESR 21 mm/hr；RBC 3.62×1012/L；PLT 58×109/L；Hb 93 g/L。按二诊方继服18剂，水煎分早晚2次温服，每两日服药1剂。醋酸泼尼松改为12.5 mg/d。随访半年，激素逐渐减量至5 mg/d维持，PLT维持在60×109/L以上，病情控制稳定。

按语：本案为女性患者，女子以阴血为本，以肝为先天，经、带、胎、产暗耗真阴，加之女子多忧思郁结，以致内有蕴热。正虚邪凑，风热火毒自表而入，燔灼营血，热壅血瘀，日久毒邪内攻脾肾，耗伤气阴，以致精气亏虚，邪伏于内。故治以滋补肝肾，益气活血，兼清余毒，选用六味地黄汤合二至丸补益肝肾，滋阴养血，当归补血汤健脾益气，补气生血，以治其本；芍药甘草汤酸甘化阴，缓急止痛。方中重用黄芪益气养血，熟地黄补血养阴；加龙眼肉、阿胶佐熟地黄养血填精；金银花、连翘兼清内伏之热毒。二诊疼痛缓解，PLT指标升高，加重黄芪用量以增补气养血之效；三诊、四诊病情逐渐好转，效不更方，守原方减量服用，巩固病情，以善其后。

5 结语

系统性红斑狼疮合并血小板减少属于难治性疾病，宋教授基于几十年的临床实践，总结出“病证结合、分期论治”的治疗大法，临证时须把握热壅毒瘀、气阴两虚的根本病机，活动期病机以热壅毒瘀为主，治当清热解毒，凉血化斑，缓解期多为气阴两伤，兼邪毒未尽，治当滋补气阴，兼清余毒，再根据患者症状、体征、体质等因素辨证论治。