巴渝肛肠流派诊治肛肠疑难危急病症思想探析*

2020-01-13胡彬彬指导

中国中医急症 2020年10期

胡彬彬张桢廖波指导徐月

（重庆市中医院，重庆 400021）

肛肠科旧名痔瘘科，属于中医外科学范畴。近年来，肛肠疾病的发病率和诊治人数均不断攀升，各类疑难及危重病症也呈现快速增多的趋势。这其中部分疑难危重病症是肛肠科传统病症，如肛痈走黄、复杂肛漏及烂疔；而另一部分则是新出现的病症，如白血病、白塞病、炎症性肠病引起的顽固肛周表现，重症放射性直肠炎等。此类疾病往往不见于史籍记载，缺少既有经验；并且存在发病原因不明确、病症复杂危重、治疗难度大等问题。这给临床诊治工作带来新挑战，患者常因误诊、漏诊引起病情胶着缠绵，影响后续治疗，甚至危及生命。

近年来，重庆市中医院肛肠科在诊治肛肠科疑难危重病症时，秉承巴渝肛肠流派的学术思想特点，在诊治中体现中医药特色与优势，不但疗效显著、功能恢复好，并且患者花费低，使巴渝肛肠流派在患者中得到了广泛认可。下文将就巴渝肛肠流派的历史沿革、学术特点及近年来在肛肠疑难危重症方面的经验做简要介绍。

1 巴渝肛肠流派历史沿革

巴渝流派之所以具备上述特点，有其独特原因。巴渝地区是重要的水路交通运输枢纽，地理位置十分关键。因此，巴渝地区吸引了大量的中医药从业人员，有着丰富的中医药氛围和底蕴。同时，由于巴渝地区经济以农业和航运为主，这就使本地区传统医学针对治伤、止痛等的经验尤其丰富。因膏、丹、散、锭等制剂便于携带和使用，故这种实际情况推动了传统制剂的研究发展和广泛传承。这也可以解释为何“枯痔散”“中药药线”的深入研究从川渝地区开始，由巴渝肛肠流派牵头［3］。

外治技术的传承不同于传统内科。外治技术和方法多以“手艺”的形式由铃医走方传承，因此传统医籍记载较少。明代陈实功在古稀之年完成《外科正宗》，对中医外治法的传承与发展贡献极大；这有赖其深厚的文字功底且家境殷实，并非普通走方游医［4］。因此，巴渝地区大量效验的外治方法与技术较多散落于民间。在“中西医并重”的政策支持下，原重庆市中医研究所吸纳了数位确有专长、疗效显著的民间外科医生，如周济民、张荣辉、蒋厚甫等从事专职肛肠病诊疗，巴渝肛肠流派由此从民间转为经正规医疗机构传承发扬。

2 巴渝肛肠流派的学术特点

此后发展中，由于医院亦设有骨伤、耳鼻喉、疮疡皮肤等其他外科专科，这些专科之间融汇互补，使巴渝肛肠流派在外治技术与方法、外用制剂丰富等方面独树一帜［5］。因此，巴渝肛肠流派处理疑难、危重病症能不废外治，在手术方式、创面修复和促进愈合等方面有自身优势。如在肛肠疮疡和痈疽术后，巴渝流派常用的外治方法就包括浴、洗、敷、掺、箍、塞、灌、熏、煨、垫等多种方法。并且根据患者病情，结合辨证，擅用各种剂型中药对患者施以外治，形成了丰富全面的中医外治运用方案［6］。这其中除手术外，巴渝流派最重视的核心技术是中药煎汤坐盆、创面冲洗引流和凝胶油膏敷护3种。

3 巴渝肛肠流派诊治疑难危重病症的经验

3.1 内外结合，尤重外治中医肛肠与现代医学“结直肠外科”的区别主要体现在其“从外而治”的实现路径和术后处理，以及“内外结合”的思路上。徐月教授认为，中医学的特点在于其整体观念和辨证施治；中医肛肠病虽表现于外，但其病因、证型却要仔细辨别，施以方药。同时，肛肠疾病多手术，手术类似“金石所伤”，术后的创面是一种损害暂时超出人体正气抵御能力的临时状态。创面愈合、功能恢复才是目的和治疗终结，手术后对于创面的处理能体现肛肠专科的思路和特点。她认为“疡医必重创面，应以保持清洁环境、预防持续感染和促进创面愈合为首要目标”，特别是较为深、大的创面，上述治法就更加重要。

湿热下注是痔病、肛漏病最常见的证型［7］。湿热下注证患者的术后创面往往渗出较多（湿性趋下）、纤维蛋白膜附着重（湿性黏滞）而使愈合时间较长（易伤阳气）；并且湿热下注于肠间，常有便溏不爽、肛门灼热，不但使创面清洁度差，也会导致患者疼痛较剧烈，甚至惧怕换药，增加治疗难度。因此，清利湿热是必要的。但内治时需要区分得更为细致：肝经湿热应用龙胆泻肝汤，胆经湿热可用蒿芩清胆汤，脾胃湿热可用藿朴夏苓汤，湿热蕴于大肠可用四妙散加减；兼有气滞可用芍药汤，兼有疼痛可用当归拈痛汤。因此，肛肠病内治要细致区分其病位和兼症，方可取得较好效果。而外治法，如前述，需要区分创面的不同时期，依局部辨证的具体情况而做出方案的调整。因此，巴渝流派对于肛肠疾病的特点之一即为“内外结合，尤重外治”，对于肛肠疑难危重病仍一以贯之。

典型案例1：高位复杂性肛瘘伴直肠后间隙及骨盆直肠间隙脓肿。患某，男性，53岁，因“左侧肛旁肿痛2年，再发6 d”初诊。反复肛旁肿痛，发热畏寒。专科查体见：双侧臀部严重肿胀，肛周多处陈旧性手术瘢痕。指检肛管直肠饱满，肛温高，肛直环纤维化，触压胀痛加重。随机血糖18.0 mmol/L，血常规白细胞12×109/L，C反应蛋白58.9 mg/L，糖化血红蛋白10.1%；盆底MRI示肛管受压、局部向左侧移动，肛管后深间隙及坐骨直肠窝内高信号影，病变向上至肛缘上约10.5 cm。诊断：肛漏及肛痈并存。结合影像学资料，考虑高位复杂性肛瘘伴肛管后深间隙、坐骨直肠窝马蹄形脓肿形成并骶前间隙、臀部皮下间隙炎症，主瘘管口位于截石位7～9点，距肛缘约6.5 cm处。

“脓成决以刀针”，控制血糖同时积极手术。因脓腔深、大、广，术后肛周多处放射状切口，并且最深处创面达10 cm。术后按上述方案，依患者舌红、苔黄腻、脉细涩，局部创面欠红润湿热蕴结；且金石刀伤为瘀，应辅以行气止痛之剂，而处以“苦参汤加味”煎汤坐浴，方药：苦参30 g，黄柏20 g，醋乳香10 g，醋没药10 g，蒲公英30 g，五倍子20 g，芒硝30 g，白芷20 g，蛇床子30 g，大黄20 g。方中仅苦参、黄柏与蒲公英为清利湿热之品，其余五倍子、芒硝、蛇床子稍加收涩以缓解创面渗出，乳香、没药、大黄、白芷活血化瘀止痛。大黄后下，增强其涤荡热邪之力。每日温汤坐浴2次，浴后冲洗、掺药，待创面将收口时佐以九华膏涂敷。术后换药因创面清洁度好，避免了反复擦洗刺激，患者疼痛轻、渗出少，至术后78 d伤口方愈合，术后随访1年未见复发或肛周不适。

3.2 病证结合，局部辨证中医外科不同于内科杂病，局部辨证如辨创面、辨痒痛、辨脓等是其特点［8］。巴渝肛肠流派因传承全面，因此适用于多种情况的制剂和成方十分丰富。同时，多种内科杂病如泄泻（如克罗恩病）等表现于肛周，要求肛肠科医生需要对患者的基础疾病加以辨认和进行相应治疗，因此病症结合更是适应临床需要。巴渝肛肠流派在传承发展中不拘古训，逐渐形成了其病证结合、局部辨证的特色。一般情况下，中医外科学认为肛肠疾病在急性发作期及手术后局部病机主要以湿热型为主［9］。湿邪重着，先伤于下，可致肛门局部渗液、潮湿；内生湿邪下迫肛肠，郁久化热，湿热久蕴，肛肠部位气血纵横，经络交错，可冲突为痔或发为肛痈等肛肠病［10］。热盛则迫血妄行，热伤肠络，血不循经，下溢而便血；“诸痛疮疡，皆属于火”；热盛则肿，故可见肛门局部红肿热痛。在湿与热相互作用的过程，彼此间可以相互转化，时常相兼为病。因此诸多医家较为强调以清热利湿类药物如黄柏、苦参等煎汤外洗以缓解肛肠术后开放性创面疼痛、红肿和渗出等不适［11］。巴渝肛肠流派传承代表徐月教授在肛肠创面用药方面独辟蹊径，她认为肛肠术后创面局部的病因是“血脉受损，气虚血瘀”，继而产生“局部毒滞，郁而化热”的病机，从而出现局部红肿、疼痛等。因此，局部辨证用药不可使用过于苦寒之品，应有越鞠丸“发郁”的思路，组方应注意清热利湿、行气消瘀。因此，其验方“青枝方”取“青枝嫩芽，萌发生机”的寓意，以青蒿和石膏为君药，虚热湿热并清，对创面的刺激小，患者疼痛轻。

青枝方组成包括青蒿、栀子、煅石膏、白芷、醋延胡索、红花等药物（具体剂量因专利保护未列出），其最大特点为不甚苦寒，特别适合胃气胃阴不足者外用，以免过于寒凉阻碍局部气血，引起创面延迟愈合。方中青蒿、栀子同为君药，均味苦、性寒，入血分；青蒿芳香而透散，长于清泄血分之郁热；栀子能入三焦经，可清三焦实火，有清热利湿、消肿止痛之功。石膏味甘辛、性寒，煅用敛疮生肌、收湿、止血，本品外解肌肤之热为其特长，有“降火之神剂，泻热之圣药”之称；白芷味辛、性温，具有祛风湿、活血排脓、生肌止痛等功效；石膏与白芷均为臣药，石膏与青蒿、栀子配伍，清热利湿之效增强；白芷助君药消肿止痛。延胡索，辛苦温，主行气，活血，止痛，用于气血瘀滞诸痛证，延胡索醋制后可增强止痛作用；红花可祛瘀止痛、活血通经；二药共为佐助药，白芷与延胡索配伍为临床常用止痛药组。全方合用以奏清热利湿、行气消瘀止痛之效。因此，青枝方是巴渝肛肠流派外治局部辨证思路的较好体现。

他假惺惺地对小乌龟说，马上就要开运动会了，我告诉你一个跑步的秘诀，说不定你就可以得到冠军，按照规定得了金杯，你就有权选择自己喜欢的生活了。想干什么都可以，没人会管你。

典型病例2：肛周例坏死性筋膜炎。患某，男性，54岁，因“肛旁灼热疼痛10 d，加重5 d”初诊。患者10 d来渐进性肛旁灼热疼痛，5 d前于外院治疗无效出现疼痛加重，肛周组织坏死、散发恶臭，转诊至我科。专科查体：双侧阴囊肿大、皮色暗红，其中右侧阴囊后半部分（延伸会阴体、肛门）较大面积皮肤坏死，色泽灰黑、表面湿润，面积约8 cm×8 cm。触痛剧烈，有握雪感。红肿范围界限不明显，耻骨联合处轻度凹陷性水肿。右侧肛缘肿胀、质地较硬、压痛，指检直肠内温度较高，触及12点肛隐窝凹。辅助检查血常规提示白细胞10.13×109/L、中性粒细胞比率77.0%，C反应蛋白193.90 mg/L，血糖18.69 mmol/L；影像资料提示病变组织及周围筋膜弥漫性水肿，可见气体影，符合坏死筋膜炎诊断标准［12］。

按：此为肛周烂疔，古籍较少记载。仍积极准备手术，及时去除腐肉，同时控制血糖。手术清除腐肉直至留下有鲜活气血的正常皮肉，并确认其烂疔系肛漏演变而来。术后休息、控便3 d，待患者能下床活动后首先依其舌红少苔、脉浮，辨证为胃气阴两虚，局部组织渗出不多，以青枝方坐浴、冲洗、敷贴引流。病至中期，创面已浅、肉芽色绯红，局部辨证为郁热，处以青枝方坐浴后苦参凝胶敷涂，不碍创面渗出且持续收敛，创面愈合情况良好。患者创面愈合迅速，痊愈仅不足2月。随访1年，未见复发。

3.3 清补兼施，重视祛湿陈实功在《外科正宗》里详细载录了“消、托、补”的外科病内治三原则，执简驭繁；徐月教授认为其重点有二：一是因势利导，顺应病情；二是扶助正气，不可一味祛邪。在巴渝肛肠流派的常用方剂中，诸如“仙方活命饮”之类以苦寒为主的方药使用频率并不高。其原因有在于：首先，巴渝地区水系纵横，空气湿度大，本地居民易犯湿浊，舌苔多厚腻。湿邪黏滞伤阳，又碍脾土，如大量使用苦寒除湿药物则导致脾阳更伤，病情缠杂难愈。其次，疾病的演变往往是正邪交争的结果，较为急重的病症往往提示着患者是因“正虚”无法抵御邪气而致。因此，“扶阳”的思路首先兴盛于巴蜀有其合理性。其三，按照“消托补”的外科内治圭臬，术后患者因损失气血，多虚实夹杂，也不可过于挞伐。因此，在术后内治中，除必要清利余邪，更应参照外科“全生派”制阳和汤等名方的制方特点，巧用温、补，才能取得较为满意的疗效［13］。

因此，在疑难以及危重的肛肠患者处内治方时，巴渝流派的特点是清补同施，重视祛湿。但除湿之法较少一味采用黄连、黄柏等苦寒利湿之品，而是多种除湿方法的综合应用。如以苍术、砂仁为代表的燥湿，以薏苡仁、茯苓为代表的渗湿，以陈皮、半夏为代表的化湿，以及以肉桂、附片为代表的温化湿浊。除湿之时，兼以厚朴、大腹皮、枳壳及炒白术等理中行气，加强枢机运化能力。除湿重要是因为湿性黏腻，阻遏正气；湿若不除则分肉气血不通，既不能除旧也不利生新［14］。

典型病例3：肛周化脓性汗腺炎。患某，男性，46岁，因“反复肛旁硬结流脓30年”初诊。患者30年来因肛周及臀部大片皮肤硬结、凸起、疼痛及流脓辗转于多家医院，反复手术。但伤口长期不愈，流脓依旧。专科检查：左侧臀部见一大小约12 cm×7 cm色素沉着、凹凸不平、质地较硬病变皮肤，右侧见相同性质病变皮肤，大小约5 cm×4 cm，两处病变区域内有多处溃口，挤压见脓性分泌物溢出，右侧同时触及条索状组织通向肛内。辅助检查血常规提示白细胞10.9×109/L，盆底MRI提示局部病变皮下有纵多细小瘘管，并相互交通。在病理检查与免疫学检查后排除白塞病与克罗恩病，行手术治疗。术后中医辨证，考虑患者自幼形体瘦削，头面、颈部及下肢常常出现小脓疱似“白”，现头面部、颈部大腿部均留有破溃后疤痕；舌淡齿痕重，苔厚腻，脉濡。此为湿困中焦，应以除湿运脾，兼以化湿。方用香砂六君子汤加减，方药：人参叶15 g，白术15 g，茯苓 15 g，甘草 10 g，陈皮 15 g，砂仁 10 g，木香 10 g，黄芪30 g，益智仁15 g，黄柏15 g，厚朴花15 g，石菖蒲15 g，北柴胡10 g，绵萆薢15 g。原方加黄柏、萆薢、菖蒲、厚朴加重化湿、温化、渗湿力量，并以黄芪、参叶固脾，标本同治。方剂加重了祛湿力量，又扶助中焦，避免了除湿化燥，取得了较好疗效。患者术后52 d回访时伤口已基本愈合，404 d回访未见复发，且伤口及周围组织同其他正常区域。

3.4 急症扶阳，非止寒凉张秉成《成方便读》评阳和汤时说“夫痈疽流注之属于阴寒者，人皆知用温散之法，然痰凝血滞之证，若正气充足者，自可运行无阻，所谓邪之所凑，其气必虚，故其所虚之处，即受邪之处。疡因于血分者，仍必从血而求之”。对于外科急症发热时，如过用寒凉，可能反伤正气而使治疗更加困难。徐月教授在治疗危重热症如出现脓毒症的感染患者时，认为“既往观点均从气血两燔论治，殊不知外科病症，其走黄、内陷的机理与内科杂病颇有不同。因外科病有创面伤口，故外邪易从肌表直中脏腑，使阳外越，故其热为其脏有正虚而邪实”。治疗时，除热的重点是导热回其命门，同时温脏腑而除邪气。用药多清灵，并补命门之火。

典型病例4：坏疽性脓皮病。患某，女性，27岁，因“肛门疼痛7月余，加重2 d”于2018年5月30日初诊。患者基础疾病为骨髓增生异常综合征，吉西他滨化疗后出现“肛周感染”，半年前手术后5个月方愈合。愈合后仅1个月，再次出现原部位肿痛，发热；因极度虚弱，血液科医师告知其如感冒有生命危险。专科检查见右侧臀部大面积焮红肿胀，中有溃烂，因疼痛而彻夜不眠。辅助检查血常规提示白细胞8.58×109/L，中性粒细胞比例90.1%，淋巴细胞比例6.1%，红细胞1.96×1012/L，血红蛋白70 g/L。另有低钾血症，彩超提示局部皮下低回声区，未提示脓腔。次日，患者心率123次/min、血压100/72 mmHg，出现休克；凝血功能提示血液高凝状态，病情十分危重。此后连续数日，患者红肿持续扩大，抗生素无效。会诊后，诊断为坏疽性脓皮病，不宜手术和刺激局部病变区域［15］。

按巴渝肛肠流派治疗经验，此类患者近乎“厥脱”，命门之火因毒邪格拒于外，中医辨证见舌红、斑驳苔，剥苔处如镜；脉微［16］。治疗处以托里消毒饮：炙甘草15 g，桔梗10 g，黄芪40 g，红参10 g，红景天10 g，白芷10 g，炒白术25 g，五加皮15 g，黄柏15 g，当归10 g，白芍20 g，金银花15 g，川芎15 g，菟丝子15 g，车前草8 g，续断10 g。服用3 d，无呕吐及其他不适；用药同时加用泼尼松20 mg，每日1次，至第4日病情出现缓解后改用右归饮加减至2个月后盛夏停药。因未能得到骨髓移植机会，患者于次年春去世，但臀部痈疽再未发作。

3.5 气血为根，兼祛瘀浊巴渝肛肠流派认为肛肠病属外科病，遣方用药当有外科特色。其中较为常用的治伤扶正药物包括续断、三七、黄芪、人参；除瘀浊的药包括青蒿、白芷、黄柏、川牛膝。续断、三七皆为治伤不留瘀的创科要药；而人参之气无寒热偏性，亦能与黄芪厚重之气互补，常搭配使用。另有青蒿，《唐本草》记载其“生按敷金疮，大止血，生肉，止疼痛”，《医林纂要》述“清血中湿热，治黄疸及郁火不舒之证”。白芷更被誉为“创家圣药”，首载于《神农本草经》，具有解表散寒、祛风止痛、通鼻窍、燥湿止带、消肿排脓等功效；古人早已发现白芷具有较强的止痛作用，在许多经典方剂中可以见到白芷的配伍，比如九味羌活汤、都梁丸、川芎茶调散、仙方活命饮、托里消毒散等。因此，上述药物可在徐月教授的处方中出现，很能体现流派的观点。

典型案例5：肛周化脓性汗腺炎（毛囊闭锁三联征）。患某，男性，36岁，因“反复臀部及肛旁硬结肿痛30年，加重1月”初诊。患者30年前即有右侧臀部及多处肛旁硬结肿痛，破溃溢脓后肿痛减轻，但未重视。病情反复发作、逐渐加重，诊前1月硬结体积明显增大且数目增多。晚上身体检查见患者头皮、面部、颈背部、臀部、肛周反复发作毛囊性丘疹、脓疱、脓肿。专科病变见臀部及肛周大面积色素沉着，表面皮肤有多处形状不规则皮损，皮损中央有破溃口，溃口发红，表面有淡黄色脓液溢出；两侧坐骨结节对应周围皮肤质地坚韧，并触及左侧15 cm×11 cm及右10 cm×8 cm波动感阳性包块，触痛，皮温稍高，挤压有大量淡黄色脓液溢出。随后予以入院常规辅助检查及盆腔增强MRI和结肠镜，一般辅助检查无特殊，盆腔增强MRI示双侧臀部皮下多个脓肿，有较多积液，各脓腔有交通支相连。患者诊断为毛囊闭锁三联征。肛周、臀部及全身其他部位脓肿均考虑为该病所致，手术排脓后以促愈以及辨证内治为主要方案［17］。患者舌淡有齿痕，苔腻。脉浮缓。处以香砂六君子汤加减除湿健脾，方药：木香10 g，砂仁15 g，陈皮 15 g，半夏 12 g，党参 15 g，茯苓15 g，炒白术20 g，炙甘草10 g，青蒿10 g，苍术10 g，续断10 g，白芷10 g，豆蔻10 g，姜厚朴15 g，三七粉10 g，生晒参10 g，桂枝5 g，黄芪40 g。同时，创面外用坐浴方：苦参30 g，黄柏20 g，醋乳香10 g，醋没药10 g，蒲公英30 g，五倍子20 g，芒硝30 g，白芷20 g，蛇床子30 g，大黄20 g。用药1周后，创面渐愈，改方为调益气血，方药如下：木香10 g，砂仁15 g，化橘红15 g，法半夏10 g，党参15 g，茯苓10 g，生白术15 g，炙甘草10 g，青蒿 8 g，龙眼肉10 g，续断10 g，白芷10 g，豆蔻10 g，淡豆豉10 g，姜厚朴15 g，三七粉10 g，生晒参粉10 g。再行口服1周。另以泼尼松抗炎5 d，异维A酸控制皮脂腺分泌，光动力治疗减轻皮脂腺堵塞。术后3个月创面大部分愈合，仅左侧有两个切口偶会有脓性分泌物，随访时叮嘱患者规律服用异维A酸及激素；术后285 d最后一次随访，虽原创面痕迹仍清晰可见，但伤口愈合，组织柔软、弹性可肤色逐渐接近周围正常区域皮肤，且全身其他部位未再见新发硬结、脓疱。