猝死中医临床诊疗专家共识

中华中医药学会

中医古籍称猝死为“卒死”“卒中恶死”“卒尸厥死”“卒客忤死”“五绝”“暴脱”等，相当于现代医学的心脏骤停。中医学对猝死的复苏抢救和复苏成功后的后续治疗有着悠久的历史。公元200年左右，我国外科学鼻祖华佗在医疗实践中应用了人工复苏术。《华佗神方》一书的急救奇病方中有这样一段记载“自缢急救之法，先徐徐抱解其绳，不得截断，上下安被卧之。一人以手按据胸上，数动之。一人摩持臂胫屈伸之。若己僵，但渐渐强屈之，并按其腹。如是一炊许，气从口出，呼吸眼开，而犹引按莫置，亦勿苦劳之，并稍稍予以粥汤，自能回生”，这是迄今见到的有关复苏术的最早记录。张仲景在《金匮要略》中亦有类似记载。葛洪在其《肘后救卒方》中有如下记叙“塞两鼻孔，以芦管内其口中并咽，令人嘘之。有倾，其中碧碧转，或是通气也”。这堪称是“呼吸道插管”的原始记录。

随着现代心肺复苏术（CPR）的规范化推广以及呼吸机的使用，猝死的救治水平得到了很大的提高，但仍存在不少局限和不足，尤其是复苏后的生存率极低、生存质量极差。中国古代对猝死的论述，始于春秋战国时期的《黄帝内经》，后经汉代张仲景、晋代葛洪、隋代巢元方和唐代孙思邈等先贤的不断实践和充实，再经宋元明清历代医家的总结和提高，从理论到实践，从方药到急救处理，具备了比较完整的系统性，取得了一定的成就。目前，中医对心跳呼吸停止的治疗手段主要采用辨病论治和辨证论治两种形式进行，由于猝死的紧急性、危重性的特点，临床上猝死以辨病论治为主。

本共识为国家中医药管理局立项的《2014年中医药部门公共卫生服务补助资金中医药标准制修订项目》之一，项目负责单位中华中医药学会，在中医临床指南制修订专家总指导组和中医内科专家指导组的指导、监督下实施。本共识针对猝死疾病，提供中医药的诊断和治疗建议，为中医临床提供参考，主要目的是推荐有循证医学证据的猝死中医诊断与治疗，规范中医临床诊疗过程。

1 范围

本共识规定了猝死的临床诊断、临床治疗与推荐建议及预防与调摄。本共识适用于18周岁以上由各种原因导致猝死人群的诊断和治疗。本共识适合急诊科、重症医学科及其他临床科室的临床医师使用。

2 术语和定义

下列术语和定义适用于本文件。

2.1 猝死（cardiac arrest）

卒（猝）死：指各种内外因素导致人体阴阳之气突然离决，气血不相顺接，气机不能复返，心搏近乎停止跳动或停止跳动，表现为发病疾速，忽然神志散失，人迎、寸口、阴股脉搏动消失，呼吸微弱或绝，全身青紫或苍白，四肢厥冷等一系列临床病象的危重疾病［1］。

注：本共识所述猝死相当于现代医学心跳呼吸骤停，即心脏射血功能的突然停止［2］，临床上表现为意识丧失，瞳孔散大，心音消失、脉搏不能触及，血压测不出，呼吸不连续，甚至停止。本病短时间内可致死亡，预后极差，是对生命具有极大危害的突发疾病。

3 临床诊断

3.1 中医诊断

3.1.1 病名诊断 猝死是指患者突然意识丧失，口唇青紫，甚则全身青紫，瞳仁散大，胸廓无起伏。人迎脉搏动消失。最早且最可靠的诊断在于突然的意识丧失，人迎脉搏动消失。

3.1.2 证候诊断 1）气阴两脱：昏聩不语，或神萎倦怠，面白气短，四肢厥冷，尿少，舌质深红或淡，少苔，脉虚数或微。2）元阳暴脱：昏聩不语或神志恍惚，面色苍白，四肢厥冷，舌质淡润，脉微细欲绝或伏而难寻。3）痰瘀蒙窍：昏聩不语，四肢厥冷，咯痰或痰多，舌质暗或有瘀斑，苔厚腻，脉滑或脉涩。

3.2 西医诊断

具有下述1～2项即可做出诊断：1）突然意识丧失；2）大动脉搏动消失；3）呼吸停止；4）瞳孔散大、无对光反射；5）听不到心音；6）心电图表现为心室颤动（或扑动）、心室静止（为一直线或仅有心房波）、心肌电-机械分离（心电图虽有较宽而畸形、频率较高、较为完整的QRS波群，但不产生有效的心肌机械性收缩）。

3.3 鉴别诊断

猝死在临床上与尸厥病表现类似，应加以鉴别。两者均有突然意识丧失、四肢厥冷、全身青紫、瞳仁散大等表现，但尸厥病可触及人迎脉、阴股脉搏动，心音存在。

4 临床治疗与推荐建议

4.1 治疗原则

猝死属于至虚至实的凶险证候，故一旦病发，应就地、迅速地综合急救，旨在恢复心跳及呼吸，使阴阳相抱不离，五脏生理互用，升降复常，气化得通。

4.2 急救处理

猝死一旦发生应立即予疏通气道、人工呼吸及胸外心脏按压、常规药物治疗以及其他高级生命支持。

注：具体方法参见2015美国心脏病学会制定的《心肺复苏及心血管急救指南》［3］。

4.3 复苏阶段（基础生命支持）的中医药救治措施

本阶段旨在迅速建立有效的人工循环和呼吸，维持脑组织及其他重要器官的血液供应。措施如下：

4.3.1 参附注射液［4-11］（推荐强度：强推荐。证据级别：Ⅰa）。用法：在常规西医抢救药物首次使用后的间歇阶段，建立另一条静脉通道，立即予参附注射液静脉注射或静脉滴注；

注：研究提示，参附注射液可以提高复苏成功率以及延长生存时间，降低恶性心律失常发生率、改善心功能及神经功能。

4.3.2 生脉注射液［12-16］（推荐强度：强推荐。证据级别：Ⅰa）。用法：在常规西医抢救药物首次使用后的间歇阶段，建立另一条静脉通道后立即予生脉注射液静脉注射或静脉滴注。

注1：研究提示，生脉注射液可以提高复苏成功率，降低恶性心律失常发生率，改善心功能。

注2：目前有研究提示生脉注射液与参附注射液联用可提高心肺复苏成功率［14］，但是联合使用是否优于单用，目前仍缺乏证据。

4.4 自主循环恢复后的中医药治疗

4.4.1 概述 心跳呼吸骤停复苏成功最终能够存活出院的只有极少部分，复苏后的死亡率居高不下，这主要与复苏后全身炎症性反应、复苏后多器官功能障碍综合征（PR-MODS）以及脑复苏的成功率低有直接关系。

注：本阶段西医干预措施根据2015美国心脏病学会制定的《心肺复苏及心血管急救指南》以及其他相关指南或专家共识进行。

4.4.2 辨证论治

1）气阴两脱

病机：气阴两脱，阴阳离决。治法：益气救阴。

①施工单位需要建立科学的建筑工程管理制度，对于整个施工的过程要进行严格的管控，通过采取科学的监管措施，杜绝施工过程中问题情况的发生。②施工单位需要对施工成本问题进行合理的管控，应该始终坚持成本管理理念，在不影响建筑工程施工质量的前提下，减少整个工程投入的成本，针对各个施工环节都应该对资金的使用情况进行严格的筛查，避免出现资金滥用或者是贪污情况，从而为施工单位获取更大的经济效益，完善建筑工程管理工作。

推荐方药：生脉散（《医学启源》）（推荐强度：弱推荐。证据级别：Ⅴ）来源于专家共识推荐。常用药物：人参、麦冬、五味子。本方可加山茱萸肉、黄精以增加药力；气滞者，加枳实；瘀血者，加丹参、当归。

2）元阳暴脱

病机：阳气耗绝，真气衰微。治法：回阳固脱。

推荐方药：通脉四逆汤（《伤寒论》）（推荐强度：强推荐。证据级别：Ⅴ）来源于专家共识推荐。常用药物：附子、干姜、炙甘草。本方可加山茱萸肉滋阴敛气；若寒凝血阻，加桂枝、当归。

3）痰瘀蒙窍

病机：痰瘀互阻，蒙蔽清窍。治法：豁痰活血，开窍醒神。

推荐方药：血府逐瘀汤（《医林改错》）送服苏合香丸（《太平惠民和剂局方》）（推荐强度：弱推荐。证据级别：V；来源于专家共识推荐）。

常用药物：柴胡、当归、地黄、赤芍、红花、桃仁、枳壳、甘草、川芎、牛膝、桔梗、苏合香、安息香、冰片、水牛角、人工麝香、檀香、沉香、丁香、香附、木香、乳香、荜茇、白术、诃子肉、朱砂。来源于专家共识推荐。

4.4.3 中药针剂的应用

4.4.4 针刺应用（推荐强度：强推荐。证据级别：Ⅱa）

选穴：水沟、百会、内关。操作：水沟行雀啄泻法，百会行捻转补法，双侧内关穴行提插泻法。各穴位行针1 min后，留针30 min。在最初的24 h中，每6小时针刺1次。以后每12小时针刺1次［25］。

4.5 合并相应脏器功能障碍的中医治疗

4.5.1 概述 由于自主循环恢复后的缺血再灌注损伤及全身炎症性反应等重要原因，复苏后所产生的器官功能障碍有其特殊病机和临床表现，尤其是心、肺、脑等脏器。

注：本部分现代医学干预措施可根据相关西医临床诊疗指南进行。中医诊疗方面，心律失常、肾功能衰竭、胃肠功能紊乱等可参照相关中医临床诊疗指南或专家共识。

4.5.2 心功能不全

1）气虚血瘀证

病机：气虚血瘀，脉络不通。

证候：昏聩不语或神疲乏力，气短或喘息，倦怠，自汗，面色晦暗或口唇发绀，舌质紫暗（或有瘀斑、瘀点或舌下脉络迂曲青紫），舌体胖大或有齿痕，苔白，脉沉/细/涩/结/代/促。治法：益气活血。

推荐方药：保元汤加减（《博爱心鉴》）（推荐强度：弱推荐。证据级别：Ⅴ；来源于专家共识）。

常用药物：党参、黄芪、桂枝、扶芳藤、田七、泽兰。兼痰湿者辅以化痰祛湿，加陈皮、半夏等；兼痰热者辅以清热化痰，加用黄芩、竹茹等；兼水饮者辅以利水消肿，加葶苈子、泽泻等。若在气虚血瘀基础上兼有阴虚者，治以益气养阴活血，方选养心通脉Ⅱ方（党参、麦冬、五味子、黄芪、当归、川芎、白术、扶芳藤、田七、泽兰）加减。

2）阳虚血瘀证

病机：阳虚血阻，脉络不畅。

证候：昏聩不语或神疲乏力，气短/喘息，恶寒或寒战、胃脘/腹/腰/肢体冷感、冷汗、面色晦暗/口唇发绀、舌质淡/紫暗（或有瘀斑、瘀点或舌下脉络迂曲青紫），舌体正常或胖大，苔白/水滑，脉细/沉/迟/结/代/促。

治法：温阳活血。

推荐方药：四逆汤（《伤寒论》）合参附汤（《圣济总录》）（推荐强度：强推荐。证据级别：Ⅴ；来源于专家共识）。

常用药物：熟附子（先煎）、干姜、党参、扶芳藤、田七、泽兰、炙甘草。兼有痰湿、痰热、水饮者同前进行加减。

3）血瘀水阻证

病机：血瘀水停，脉络不通。

证候：心悸气短，活动后加重，下肢水肿，口唇青紫，胁下痞块，舌紫暗，苔薄腻，脉沉涩或结代。

治法：化瘀利水。

推荐方药：血府逐瘀汤（《医林改错》）合五苓散（《伤寒论》）（推荐强度：弱推荐。证据级别：Ⅴ；来源于专家共识）。

常用药物：桃仁、红花、当归、生地黄、牛膝、川芎、桔梗、赤芍、枳壳、甘草、柴胡、猪苓、泽泻、白术、茯苓、桂枝。若瘀血较重加丹参、生蒲黄、五灵脂化瘀止痛。若兼气虚，加人参、黄芪补益心气。

4）中药针剂应用

参附注射液静脉滴注（推荐强度：强推荐。证据级别：Ⅰa）。研究提示参附注射液能有效地改善急性心力衰竭及慢性心力衰竭患者的心功能情况，提高其临床综合疗效［26-28］。

5）中成药应用

芪苈强心胶囊口服或打开胶囊取药粉冲水鼻饲（推荐强度：强推荐。证据级别：Ⅳ）。芪苈强心胶囊具有益气温阳、活血通络、利水消肿之功效，适用于心功能不全阳气虚乏、络瘀水停证的治疗。

4.5.3 休克、低血压状态

1）气厥虚证

病机：脱气亡阳，真气耗散。

证候：眩晕昏仆或昏聩，面色苍白，呼吸微弱，汗出肢冷，舌淡，脉沉细微。治法：益气回阳。

推荐方药：四味回阳饮（《景岳全书》）（推荐强度：弱推荐。证据级别：Ⅳ；来源于专家共识）。

常用药物：人参、附子、炮姜、甘草。若汗出多者，加黄芪、白术、煅龙骨、煅牡蛎；若心悸不宁者，加远志、柏子仁、酸枣仁。

2）血厥虚证

病机：气随血脱，神明失养。

证候：面色苍白，口唇无华，四肢震颤，自汗肢冷，目陷口张，呼吸微弱，舌质淡，脉芤或细数无力。

治法：益气养血。

推荐方药：急用独参汤灌服，继服人参养营汤（《和剂局方》）（推荐强度：强推荐。证据级别：Ⅳ；来源于专家共识）。亦可用人参注射液、生脉注射液静脉推注或滴注。缓解后继用人参养营汤补养气血。

常用药物：人参、黄芪、当归、熟地黄、白芍、五味子、白术、茯苓、远志、甘草、肉桂、生姜、大枣、陈皮。若自汗肤冷，呼吸微弱者，加附子、干姜温阳。

3）中成药应用

a）参附注射液静脉滴注或推注（推荐强度：强推荐。证据级别：Ⅱa）。研究提示参附注射液对多种休克均有较好疗效［29-32］，其作用可能与增强心脏功能及改善微循环等有关［33］。

b）生脉注射液静脉滴注或推注（推荐强度：强推荐。证据级别：Ⅱa）。研究提示生脉注射液对心源性休克、感染性休克、中毒性休克等均有较好疗效［34-37］。

4）针刺应用（推荐强度：弱推荐。证据级别：Ⅳ）

选穴：人中、涌泉。手法强刺激［38］。

4.5.4 昏迷脑复苏

1）闭证——热闭

病机：火热之邪内闭。

证候：意识不清，口噤不开，肢体强痉或抽搐，瞳仁或缩小或不等大，面赤身热，或躁扰不宁，甚则吐衄发斑，颈项强直，苔黄腻，脉弦滑而数。

治法：辛凉开窍。

推荐方药：凉开三宝（安宫牛黄丸（《温病条辨》）、紫雪丹（《太平惠民和剂局方》）、至宝丹（《灵苑方》），（推荐强度：强推荐。证据级别：Ⅳ；来源于专家共识）。其中心包热盛，首选安宫牛黄丸；津亏热轻或兼惊厥，宜用紫雪丹；兼湿之证，宜用至宝丹，注意不可久用。

2）闭证——寒闭

病机：寒湿痰浊内闭，蒙蔽清窍。

证候：意识不清，面白唇暗，静卧不烦，四肢不温，或心腹疼痛，痰涎壅盛，呼吸困难，血压下降，苔白腻，脉沉滑缓等症状。

治法：辛温开窍。

推荐方药：苏合香丸（《太平惠民和剂局方》）（推荐强度：强推荐。证据级别：Ⅳ；注意不可久用，来源于专家共识）。

3）脱证

病机：阴阳衰脱，清窍失养。

证候：意识丧失，目合口张，鼻鼾息微，手撒肢冷，汗多，肢体软瘫，或瞳仁扩大，对光反射迟钝，大小便失禁，舌萎，脉细弱或脉微欲绝。

治法：急补阴阳。

推荐方药：同时选用参附注射液和生脉注射液静脉滴注（推荐强度：强推荐。证据级别：Ⅳ；来源于专家共识）。

4）中成药应用（推荐强度：强推荐。证据级别：Ⅱa）醒脑静注射液静脉滴注。

注：研究提示，醒脑静注射液可改善格拉斯哥评分［39］，同时对心、肺、脑的功能复苏均具有一定疗效［40-45］。

5）针刺应用（推荐强度：强推荐。证据级别：Ⅴ；来源于专家共识）。

治法：醒脑开窍。

选穴：主穴取百会、水沟、涌泉、劳宫、风池。根据患者病情辨证加用配穴，气虚加关元、气海，烦躁加内关。

操作：提插捻转泻法强刺激为主，如刺百会、涌泉、劳宫行提插捻转泻法；刺水沟行雀啄泻法，不提插；刺风池行捻转补法；手法刺激后可接电针治疗仪。

4.5.5 呼吸衰竭

1）痰瘀阻肺

病机：痰瘀互结，肺失宣降。

证候：呼吸急促，喉间痰鸣，口唇青紫，胸膈塞闷，痰涎黏稠，不易咳出，面色暗黑或青紫。舌质暗，苔白腻，或舌质红，苔白或黄腻，舌体胖大，脉滑数或浮滑。

治法：豁痰化瘀。

推荐方药：菖蒲郁金汤（《温病全书》）送服七厘散（《中国药典》）（推荐强度：弱推荐。证据级别：Ⅴ；来源于专家共识）。

常用药物：鲜石菖蒲、郁金、炒山栀、连翘、金银花、石膏（先煎）、竹叶、牡丹皮、牛蒡子、竹沥。可配合瓜蒌薤白半夏汤以加强化痰散结之力；合用丹参饮以加强活血通脉之力。

2）肺气亏虚

病机：肺气虚衰，肺失充养。

证候：无自主呼吸或呼吸微弱，气不得续，或时断时续，汗出如珠，怯寒畏冷，面色苍白或紫暗。舌淡或青紫，脉浮散无力或微弱无力，甚则呼吸停止。

治法：益气养阴，回阳救逆。

推荐方药：生脉散（《医学启源》）、合参附汤（《重订严氏济生方》）（推荐强度：弱推荐。证据级别：Ⅴ；来源于专家共识）。

常用药物：红参（另炖）、麦冬、五味子、附子（先煎）。若痰涌气阻，痰稠量多，喉间痰鸣者，应及时吸痰保持气道畅通，兼以化痰；若血瘀不行，唇面青紫者，亦可化瘀，但必以益气固脱救肺气为主。

3）中成药应用（推荐强度：弱推荐。证据级别：Ⅳ；来源于专家共识）。

伴意识障碍，或烦躁不安者，选用醒脑静注射液静脉滴注；精神萎靡嗜睡，喘息汗出，咳嗽无力，舌红苔干或少，脉数重按无力，证属痰热未尽，气阴两伤，加用参麦注射液。若呼吸衰竭症见神疲乏力，面唇发绀，胸闷气喘，或胸闷胸痛，四肢水肿，舌红有紫气，脉结促或弦数乏力，证属瘀血阻络，气阴两虚，联合应用参麦注射液和丹参注射液静脉滴注。

5 预防与调摄

猝死是临床最为危急、凶险的证候，故除临床常规、基础的护理外，应十分重视以下方面：

1）保持气道通畅，保证氧气供给；血脉通畅，利于及时用药与输液；2）病情监测、密切注意体温、呼吸、脉搏、血压、神志、瞳仁、舌脉、色泽、心电监测等，以便了解病情变化，并做好相应的记录；3）已病防变，调节水津平衡，注意预防性的护理与治疗；4）加强营养支持，防寒保暖，防止外邪入侵；5）识别猝死高危人群，早期积极预防；6）应根据2015美国心脏病学会制定的《心肺复苏及心血管急救指南》进行有效的心肺复苏，防治全身炎症性反应及多器官功能障碍衰竭。

本共识按照GB/T 1.1-2009《标准化工作导则第1部分：标准的结构和编写》给出的规则起草，由中华中医药学会提出并归口。

本共识负责起草单位：广西中医药大学第一附属医院。

本共识参与起草单位：上海中医药大学龙华医院、广州中医药大学第一附属医院、中国中医科学院西苑医院、云南省中医学院附属医院、成都中医药大学第一附属医院、天津中医药大学第一附属医院、河南中医药大学第二附属医院、湖南中医药大学第一附属医院、辽宁中医药大学附属医院、福建中医药大学附属人民医院、长春中医药大学附属医院、江西中医药大学附属医院、山东中医药大学附属医院、广西中医药大学附属瑞康医院、广西壮族自治区梧州市中医院、广西壮族自治区柳州市中医院、广西壮族自治区桂林市中医院、广西壮族自治区贺州市中医院。

本共识主要起草人：卢健棋、方邦江、王政林、邓海霞、张晓云、刘南、杨志旭、叶勇、刘新桥、胡仕祥、文爱珍、陈海铭、文丹、黄涛、廖为民、孔立、欧阳国林、李雄文、王加伟、蒋文钧、邹海东、胡嗣钦、黄德庆、高玉广、唐梅玲。