中药阻断高龄重症新型冠状病毒肺炎患者转危并治愈1例*

张 军 李汉永 罗卫东 喻 灿 刘 静 李旭成 刘清泉 张伯礼

（1.湖北省武汉市中医医院，湖北 武汉 430060；2.北京中医医院，北京 100000；3.天津中医药大学，天津 300000）

武汉市中医医院作为武汉市第3批救治新型冠状病毒肺炎定点医院，在救治新型冠状病毒肺炎工作中始终坚持中西医结合原则，中医参与率100%。特别在阻断轻症向重症转化、重症向危重症转化方面发挥了很好的作用。现将笔者科室以中药治疗1例高龄重症确诊患者，成功阻断其向危重症转化之病例报告如下。

1 诊治过程

患某，男性，94岁，汉族。因“发热伴咳嗽10 d”于2020年2月9日下午收住本院发热隔离病房。2020年1月31日无明显诱因（否认发病前半月外出活动、感受风寒、饮食不洁、情志异常等情况）出现发热，体温最高39℃，无汗，咳嗽、痰少色白，质黏难出，纳差，头晕，肢软乏力，腿脚痉挛抽搐间作，大便溏稀。舌暗红，苔黄厚腻，脉滑数。2月9日肺部CT示：双肺多发感染灶，呈磨玻璃样改变。自服“感康、阿莫西林”效果不佳，以上诸症仍较重。新型冠状病毒核酸检测：阳性。电解质：Na+119.8 mmol/L。既往有“前列腺增生”病史。否认高血压病、糖尿病、冠心病及其他慢性病史。查体：呼吸急促，呼吸频率33次/min，精神差，神志清楚，双肺呼吸音稍低，双肺可闻及散在湿性啰音，语音传导正常，无胸膜摩擦音。心律齐，心音正常，无心包摩擦音，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹柔软，无压痛，无反跳痛，肝肋下未触及，胆囊无压痛，Murphy征阴性，脾肋下未触及，肾区无叩痛，无腹部包块。生理反射存在，病理反射未引出。手指血氧饱和度99%。2020年2月10日22∶00患者突发神志淡漠，呼吸困难，咳嗽痰少，乏力，血氧饱和度80%。双肺呼吸音低，肺部湿性啰音较前变化不明显。转入重症医学科，给以经鼻高流量吸氧。

西医诊断依据：流行病史；呼吸道症状；CT示双肺多发感染灶，呈磨玻璃样改变；新型冠状病毒核酸检测呈阳性。确诊为新型冠状病毒肺炎。呼吸急促，频率大于30次/min，血氧饱和度低于93%，分型为重症。高龄老年，转化为危重症可能性极大。中医辨病：老年患者，阳气俱衰，卫外不固，感受湿邪，正气不足，邪不胜正，易于发病；主要症状为发热、咳嗽、便溏，舌苔厚腻，脉滑数，故辨病为湿温病。中医辨证：高龄老年患者，阳气虚衰，外邪侵袭，内存之正——阳气不足，上焦肺、中焦脾胃同时受累。湿热困阻，肺不化气，则气郁身热。肺气不宣，则咳嗽间作，咯痰不爽。脾运不健，气失通畅故大便溏稀。舌苔厚腻，脉滑数皆为湿热内阻之征。

国家抗击新冠病毒肺炎中医专家组刘清泉、李旭成等指出中药对于重症、危重症患者在减少肺部炎性渗出、抑制炎性因子释放、稳定血氧饱和度、减少呼吸支持力度和抗生素使用程度等方面作用肯定［3-4］。经细致观察评估，笔者选择先单纯中医治疗，加经鼻高流量吸氧。治疗以宣肺清热、和解化湿为主法。以宣清和化方为主。大青叶15 g，玄参20 g，柴胡15 g，黄芩15 g，法半夏10 g，牛蒡子10 g，连翘10 g，蒲公英20 g，绵马贯众 10 g，荆芥 10 g，甘草 10 g，白芷 12 g，茯苓15 g，苦杏仁12 g，广藿香15 g，佩兰15 g。每日1剂，口服200 mL，每日3次。给食盐胶囊口服调节低钠低氯血症。服用宣清和化方共3剂后，缠绵不愈的发热退却，后患者精神、神志明显好转，咳嗽、呼吸困难基本缓解，并且微有汗出，便溏、抽搐症状逐渐消退，继服3 d，所有症状明显控制，停用经鼻高流量吸氧，不吸氧静息状态下，血氧饱和度100%。转回隔离病房继续中医药治疗。诸症控制后复查CT肺部毛玻璃影基本吸收，血电解质恢复正常：Na+136.5mmol/L。核酸检测连续两次阴性（间隔2 d），2020年2月23日临床治愈出院。

2 讨 论

本病发病特点初起恶寒，少汗或无汗，身热不扬，身重肢倦，胸闷脘痞。咳嗽少痰，质黏难出。后期出现呼吸困难。病势缠绵难愈，病程较长，久之易并发呼吸衰竭、心功能衰竭，甚至猝死［5］。本例高龄老年，以发热、咳嗽、便溏，舌苔厚腻，脉滑数主要症状，故辨病为湿温病。高龄老年，阳虚气衰，感受外邪，内存之正——阳气不足，上焦肺、中焦脾胃同时受累：湿热困阻，肺不化气，故气郁身热。肺气不宣，则咳嗽间作，咯痰不爽。脾运不健，气失通畅故大便溏稀。故为湿热困阻上中二焦之证。

湿温病名最早见于《难经》，有载其脉象特点为“阳濡而弱，阴小而急”。《脉经》言“其人常伤于湿，因而中暍，湿热相搏，发为湿温”。薛生白《温热病篇》指出湿温致病多因湿热病邪，四季皆可相染。“太阴内伤，湿饮停聚，客邪再至，内外相引，此皆先有内伤，再感客邪……或有先因于湿，再因饥劳而病者，亦属内伤夹湿，再感客邪”，可见脾胃功能状态在湿温发病中起着重要作用［6］。一旦脾胃功能失调，内湿留滞，外来之湿热病邪与脾胃内湿相夹而发为湿温。

湿温病邪多从口鼻或由肌表侵入人体。薛生白认为“湿热之邪由表伤者十之一二，由口鼻入者十之八九”。由于湿为土之气，而脏腑之中脾为湿土之脏，胃为水谷之海，同属中土，故湿热之邪侵犯人体，多阳明太阴受病，以脾胃为病变中心，且根据脾胃中阳气的盛衰强弱而转化，如薛生白所云“中气实则病在阳明，中气虚则病在太阴”。可见本例存在中气之虚。

本病临床特点，起病急骤，传变较快，发热为主症，易见险恶证候，容易伤津耗液。本例特点以“发热、咳嗽”为主症，发热不甚，绵延10余日，咳嗽不剧，痰少质黏难出，饮食无味，大便溏薄。高龄老年阴阳气血俱虚，感受非时之湿温邪气，湿郁化热，湿热并重，互结于中焦，脾胃升降失常，里热渐盛，热蒸湿动，发热汗出，湿性黏滞，汗出热不解，湿阻中焦，气机不畅浊气不降，故脘痞呕恶，脾不升清，湿浊下迫，故便溏色黄，小便黄赤［7-9］。年老阴阳气血俱虚，虽为上中二焦病，但易于入里加重。患者入院后出现神志淡漠，低氧血症，呼吸衰竭，低钠低氯血症等水/电解质紊乱表现。中医辨证为湿热困阻上中焦，有逆传入里加重，邪陷正脱之内闭外脱或气阴阳气外脱之征［10-12］。

治疗上笔者以宣清和化之法，宣肺清热，和解化湿。其中宣法——宣邪外出，连翘、大青叶疏风宣肺，清热解表，柴胡、荆芥发散表邪，和解退热，共奏驱邪外出之力。路志正老先生指出八法中并无宣法，而有汗法，“其在表者，汗而发之”，然汗法对于三焦兼表证者难以奏效，且过汗易于伤阳。《本草纲目》提出“宣可去壅”，何谓壅？《圣济经·审剂篇》中谓“郁而不散为壅”，临床多表现为痰邪、湿邪，使得气机失宣［13］。清法——以黄芩清上焦热邪，解毒清肺；贯众、蒲公英、牛蒡子清热解毒利咽，增强黄芩清热解毒之功。玄参性微寒，味甘、苦、咸，归脾、胃、肾经，功能清热凉血，滋阴降火，解毒散结，于清热解毒中又有滋阴作用［14］。和法——清热解毒，调和诸药。黄芩、杏仁、半夏配合柴胡驱逐半表半里之邪、阻止邪气入里生变。且半夏辛温，功能燥湿化痰；苦杏仁味苦，降气止咳平喘，调畅上焦，宣开肺气，气化则湿化［15-16］。以小柴胡汤立意，祛半表半里之邪、阻止邪气入里生变，在本例中意义重大。化法——化湿消肿解毒。茯苓健脾化湿，防邪内侵，可化湿邪以杜绝生痰之源，甘草性平味甘和中益气、祛痰止咳，清热解毒，调和诸药且可利咽，防止邪气入内兼以使药。藿香味辛苦气香，辛散而不强烈，微温而不燥热，辛温散寒，解表和中，芳香化湿，醒脾开胃；白芷辛温芳香，辛能解表散风，温可散寒化湿，祛湿浊而消肿毒［17-18］。

本方由宣、清、和、化诸法组成，四法之中，宣法为君，疏风清热、解表驱邪。清法为臣，和法为佐，化法为使，祛半表半里之邪，防邪气入里生变。全方共奏宣肺清热、和解化湿之功。终使毒瘀湿热得以解除，诸症消失，顽疾得痊。本例最关键在于高龄老年，已入中焦，并出现了危重端倪，早期干预，阻断其加重进程，终化险为夷，高龄老年重症痊愈出院。