中医药在新冠肺炎康复治疗应用中的思考与探索*

2020-01-13陈照龙谢晓梅

中国中医急症 2020年10期

陈勇陈照龙谢晓梅王洁罗玲任毅△

（1.贵州中医药大学，贵州贵阳 550002；2.重庆市中医院，重庆 400021）

根据2013年美国胸科学会/欧洲呼吸学会的官方声明，肺康复是一项综合性的干预措施，其基础是对患者进行全面的评估，根据患者的具体情况进行治疗，包括但不限于运动训练、教育和行为改变；旨在改善呼吸道疾病患者的身体和心理状况，并促进长期坚持有利于健康的行为［1］。康复治疗的主要内容包括运动训练、呼吸肌训练、健康教育与自我管理、营养支持、心理干预等。新冠肺炎作为一种传染性疾病，其康复治疗的方法和内容有其特殊性，中医药综合康复措施对新冠肺炎患者康复有着巨大的潜力和特殊的优势。本文就中医药在新冠肺炎患者康复治疗中的应用进行探索，供同道参考。

1 呼吸系统疾病肺康复的现状

1.1 运动训练和呼吸机训练

对于重症、危重症肺炎愈后及慢性肺疾病患者，通气限制、气体交换异常，会引起全身相对缺氧状态，最终导致运动功能下降。骨骼肌萎缩是肺部疾病患者预后不良的独立预测因素，运动功能障碍和骨骼肌功能障碍可增加住院和再入院的风险［2］，局部肌肉缺氧可能是患者肢体肌肉适应不良的原因［3］。运动训练作为肺康复的一部分，改善运动肌结构和功能是肺康复的关键目标，高强度肺康复锻炼对中、重度呼吸系统疾病患者有帮助。重度呼吸系统疾病患者如果能够忍受高强度的肺康复锻炼，可能会更有益［4］。间歇运动具有良好的耐受性，是高强度运动障碍患者的首选运动方式［5］。呼吸肌是指与呼吸运动有关的肌肉，主要包括胸、腹、背部肌肉群。对于肺康复，吸气肌锻炼尤为重要。一项随机对照试验表明，进行吸气肌训练可增加心脏自主调节、呼气、吸气和运动能力［6］，提高负重能力，并且功能性吸气肌训练方法在胸部负荷的运动中提供了更大的性能优势［7］，能够减少日常生活活动中的呼吸困难，改善晚期肺部疾病患者的吸气肌功能和生活质量。一项针对残疾游泳运动员的研究中，经过8周的训练，吸气肌锻炼组的通气参数和呼吸肌强度显著增加［8］。运动训练和呼吸肌训练对呼吸系统疾病患者康复期恢复身体机能关系重大。

1.2 营养支持和心理干预

营养支持是指在患者饮食不能获取或摄入不足的情况下，通过肠内、外途径补充或提供维持人体必需的营养素，在促进机体康复等方面起着重要作用。营养状态是肺康复患者一项重要的预后指标，肺康复过程中营养干预受到缺乏严格的循证研究支持的限制。一项研究表明，对慢性阻塞性肺疾病肌肉消瘦患者进行12个月的营养干预，并不能提升体能，但可以改善血浆中营养物质水平及总体质量、体力活动、一般健康状况［9］。患有慢性肺疾病的患者有很高的抑郁和焦虑率，导致社交孤立和医疗保健使用的增加［10］。焦虑、抑郁状态会导致运动训练、呼吸肌训练等难以实施，从而影响肺康复过程，降低患者的生活质量，影响预后。焦虑可能导致呼吸肌活动和通气功能的增强。在测量呼吸肌活动时，应更多地考虑焦虑的影响，以确保数据准确反映潜在的呼吸负荷［11］。营养、心理干预联合肺康复可降低慢性肺病患者的营养风险和急性加重的频率，缓解焦虑、抑郁状态，提高生活质量［12］。一项随机对照实验表明，认知行为干预方法以个体的认知、行为和与焦虑、抑郁相关的症状为目标，可降低慢性呼吸系统疾病患者的心理发病率，增加有效的自我管理。

1.3 健康教育与自我管理

肺康复患者对肺康复的过程和潜在益处缺乏了解，只在病情恶化时才寻求医疗救助，而实施康复治疗时影响患者依从性的因素众多，应对肺康复患者进行全面、个体的评估，进而制订教育计划。确定教育计划框架的方面应包括：患者概况、现场教育、患者与医生之间的关系、患者态度和生活方式的改变等，进一步开展以提高患者自我效能和自我管理为目标的疾病专项教育，特别是以提高患者日常活动能力为目标的疾病专项教育。自我管理是慢性病治疗中最具挑战性的领域，其能提高患者的自我效能感，降低治疗成本。处理自我管理相关领域对提高慢性阻塞性肺疾病患者的健康相关的生活质量具有重要意义［13］。

2 新冠肺炎患者肺康复的思考与探索

2.1 远程医疗

远程医疗是指通过计算机技术、遥感、遥测、遥控技术为依托，充分发挥大型医院或专科医疗中心的医疗技术和医疗设备优势，对医疗条件较差的地区进行远距离诊断、治疗和咨询，旨在提高诊断与医疗水平、降低医疗开支、满足广大人民群众保健需求的一项全新的医疗服务。新冠肺炎作为按照甲类传染病管理的乙类急性呼吸道传染性疾病，出院患者需进行至少14 d的隔离管理和健康状况监测，避免外出活动，减少与家人近距离接触。新冠肺炎患者康复期是否具有传染性目前尚不明确，因此，与其他呼吸系统疾病的肺康复尚有不同。远程医疗与新冠肺炎患者康复之间的连接将是一种可接受的、高效的管理方式。

2.2 社区和家庭卫生保健的利用

社区卫生服务中心使新冠肺炎肺康复患者更容易获得相应的治疗。由于新冠肺炎患者的特殊性，将新冠肺炎康复治疗扩展到社区卫生服务中心，将有助于新冠肺炎患者肺康复的工作开展。促进社区卫生保健肺康复人员的培训，加强学术交流，是加强肺康复实施的良好途径。新冠肺炎患者肺康复是一项长期过程，效率、便利、经济、社会等因素在康复期间需全面考虑。由于新冠肺炎具有传染性，康复期间尚存在不确定性，以家庭为主的肺康复对于新冠肺炎患者尤为重要。一项研究显示，居家肺康复在生活质量和运动能力方面提供了与住院肺康复类似的益处［13］。以家庭为基础的肺康复在锻炼耐力、改善焦虑和提高生活质量方面提供了长期的益处。对于不能接受传统中心康复计划的肺康复患者，家庭肺康复为他们提供了一种经济有效的替代模式［14］。

2.3 新冠肺炎患者中医药康复治疗

2.3.1 中医养生学对新冠肺炎患者康复期的指导在新冠肺炎发病方面，《灵枢·百病始生篇》谓“两虚相得，乃客其形”。所谓“两虚”，一指外来的虚邪——病毒感染；一指正气虚——体质免疫力低下。只有在“两虚”相逢的情况下，邪气才能伤害人体引发疾病。而这两者中又以正气虚为发病的关键，故《素问·刺法论》谓“正气存内，邪不可干”。如正气虚弱，则邪气乘虚侵袭，正不能胜邪而发病，故《素问·评热病论》谓“邪之所凑，其气必虚”。新冠肺炎患者常在心理上有较大压力。情志因素对疾病的发展、转归、预后有着重要影响，对意识思维活动及心理状态进行自我锻炼、自我控制、自我调节对改善焦虑、抑郁有着重要意义。新型冠状病毒主要影响肺，但对全身各系统均有不同程度的损害，因此，调节全身脏腑功能对新冠肺炎患者具有重要意义。若新冠肺炎患者康复期生活起居、饮食不规律，引起抵抗力下降，很容易导致疾病的复发。《素问·上古天真论》指出“法于阴阳，和于术数，食饮有节，起居有常，不妄作劳，故能形与神俱而尽终其天年，度百岁乃去”。按照自然界规律而起居生活，合理饮食，劳逸结合对新冠肺炎患者康复具有重大意义。适当运用各种养生食疗方法，顺应天时，形神合一，保全精气，可使康复期重症新冠肺炎患者收到良效。

2.3.2 传统运动疗法对新冠肺炎患者康复期的作用传统运动作为一种功能性的整体运动，可改善新冠肺炎患者的运动功能和骨骼肌功能。通过调整呼吸、协调运动可提高新冠肺炎患者的呼吸肌功能，对新冠肺炎患者后期肺康复起着重要的作用。传统运动主要有八段锦、太极拳、易筋经、六字诀、五禽戏等。一项荟萃分析结果表明，中医传统运动对肺康复有一定作用，适用于家庭及社区开展。如八段锦基本要领为松静自然，强调精神与形体的放松，通过形体运动、呼吸调整与心理调节有机结合的锻炼，达到身体轻松舒适、呼吸柔和的静养状态。对于肺康复患者，可以缓解症状、增加运动耐力、提高生活质量［15］，还可调整人体不良情绪［16］；太极拳可以改善呼吸系统疾病患者的生存质量，减轻呼吸困难症状，提高运动耐力，还可改善抑郁状态［17］。

2.3.3 中药内服改善新冠肺炎患者肺功能和肺纤维化新冠肺炎重症患者康复期的中医诊断，根据其临床症状可归类于中医学“肺痿”“肺痹”范畴。《金匮要略》有关于肺痿的专篇论述，认为究其病因，不外于气虚、阴虚、阳虚、血瘀、痰饮等，属本虚标实之证。肺组织学检查显示新冠肺炎患者双侧弥漫性肺泡损伤伴纤维黏液性渗出，对于新冠肺炎特别是重症患者而言，引起肺损伤的机制可能是因过激的免疫反应产生的大量自由基引起。当肺脏损伤后，间质会分泌胶原蛋白进行修补，如果修补过度，就会使成纤维细胞过度增殖和细胞外基质大量聚集，从而形成肺纤维化，使患者的肺功能下降。自由基与痰瘀息息相关［18］，痰瘀作为病理产物出现与自由基的有相似之处，且都形成恶性循环，对机体造成伤害。中医学认为血滞成瘀、津凝为痰，津血同源而痰瘀亦同源，痰瘀胶结而抑耗全身。血小板中的自由基在血小板活化和聚集方面起着重要作用。当机体功能异常时，细胞释放自由基，引起一系列损害反应。患者处于“痰瘀互阻”状态时，自由基浓度升高，提示痰瘀与自由基产生有重要相关，重症新冠肺炎患者恢复期发生肺纤维化的机理亦可能如此。气虚、阴虚、阳虚、血瘀、痰饮应是重症新冠肺炎康复期患者的主要病机［19］，通过益气养阴、温补阳气、化痰活血为主的治疗方案，对改善新冠肺炎患者康复期的肺功能和肺纤维化具有重要临床意义。